ALPLS 10117
ALEMANA PLUS 10117
Puntuación del plan 6,0
Plan no comercializable
ALPLS10117
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
ALEMANA PLUS 10117 7781
PF115
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
85%
14,17 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Día Cama cuidados incubadora Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 11,46 UF
Día Cama Transitorio y Observación 5,55 UF
85% 24,79 UF
Día Cama cuidados intermedios 21,14 UF
Día Cama Sala Cuna en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 5,43 UF
85% 40,92 UF por Evento 81,85 UF
Materiales e Insumos Clínicos
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)
75% en Clínica Las Condes (1)
85% 24,55 UF por Evento 49,11 UF
Derecho Pabellón
75% 12,12 AC
Exámenes de Laboratorio
3,92 ACImagenología Clínica Las Condes (1)
Kinesiología
Medicamentos
Procedimientos 85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
75% en Clínica Las Condes (2)
85%
3,92 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 25,92 AC
Visita por Médico Tratante 1,13 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85% 3,92 AC 52,31 UF
Traslados Médicos 3,92 AC 3,04 UF
Quimioterapia 25,38 UF por Ciclo 253,85 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
Sin Tope
70%
1,13 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope
5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,92 AC 5 UF
Radioterapia 3,92 AC Sin Tope
Procedimientos 70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope
2,92 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
2,92 AC
Prótesis y Ortesis 3,92 AC
25,92 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
75% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 85% 7,27 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 85%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,62 UF 3,72 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0,72 UF 10,8 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 85% 1,4 UF por día 39,2 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,1 UF 1,1 UF
Instrumental Robótico 85% 10 UF Sin Tope
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
ALEMANA PLUS 10117 7781
PF115
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
85%
14,17 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Día Cama cuidados incubadora Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 11,46 UF
Día Cama Transitorio y Observación 5,55 UF
85% 24,79 UF
Día Cama cuidados intermedios 21,14 UF
Día Cama Sala Cuna en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 5,43 UF
85% 40,92 UF por Evento 81,85 UF
Materiales e Insumos Clínicos
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)
75% en Clínica Las Condes (1)
85% 24,55 UF por Evento 49,11 UF
Derecho Pabellón
75% 12,12 AC
Exámenes de Laboratorio
3,92 ACImagenología Clínica Las Condes (1)
Kinesiología
Medicamentos
Procedimientos 85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
75% en Clínica Las Condes (2)
85%
3,92 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 25,92 AC
Visita por Médico Tratante 1,13 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85% 3,92 AC 52,31 UF
Traslados Médicos 3,92 AC 3,04 UF
Quimioterapia 25,38 UF por Ciclo 253,85 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
Sin Tope
70%
1,13 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope
5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,92 AC 5 UF
Radioterapia 3,92 AC Sin Tope
Procedimientos 70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope
2,92 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
2,92 AC
Prótesis y Ortesis 3,92 AC
25,92 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
75% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 85% 7,27 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 85%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,62 UF 3,72 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0,72 UF 10,8 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 85% 1,4 UF por día 39,2 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,1 UF 1,1 UF
Instrumental Robótico 85% 10 UF Sin Tope
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
ALPLS10117
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
ALEMANA PLUS 10117 7781
21
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
ALEMANA PLUS 10117 7781
21