ASALPL10117
ASPEN ALEMANA PLUS 10117
Puntuación del plan 7,8
Plan no comercializable
ASALPL10117
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
ASPEN ALEMANA PLUS 10117 7807
PF117
100% 30,31 UF
Día Cama cuidados intermedios 25,94 UF
Día Cama Transitorio y Observación en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 7,28 UF
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
100%
17,6 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación
Derecho Pabellón Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 14,27 AC
Exámenes de Laboratorio
90% 4,95 ACImagenología
Kinesiología en Clínica Las Condes (1)
Medicamentos 100% 55,7 UF por Evento 111,4 UF
Materiales e Insumos Clínicos
90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)
80% en Clínica Las Condes (1)
90% 33,42 UF por Evento 66,84 UF
Procedimientos 90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
80% en Clínica Las Condes (2)
90%
4,95 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 35,6 AC
Visita por Médico Tratante 2,79 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100% 4,95 AC 51,07 UF
Traslados Médicos 4,95 AC 2,96 UF
Quimioterapia 132,14 UF por Ciclo 1321,43 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
75% en Clínica Las Condes (2)
Sin Tope
90%
2,79 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y , Sin Tope
75% en Clínica Las Condes, Sin Tope
5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3,95 AC 5 UF
Radioterapia 4,95 AC Sin Tope
Procedimientos 85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
75% en Clínica Las Condes, Sin Tope
3,95 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
3,95 AC
Prótesis y Ortesis 4,95 AC
35,6 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio
100% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
90% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 100% 8,56 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 90%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
90% 0,61 UF 3,66 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0,71 UF 10,65 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,4 UF por día 39,2 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 1,79 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 3,59 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 90% 1,1 UF 1,1 UF
Instrumental Robótico 100% 10 UF Sin Tope
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
ASPEN ALEMANA PLUS 10117 7807
PF117
100% 30,31 UF
Día Cama cuidados intermedios 25,94 UF
Día Cama Transitorio y Observación en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 7,28 UF
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
100%
17,6 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación
Derecho Pabellón Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 14,27 AC
Exámenes de Laboratorio
90% 4,95 ACImagenología
Kinesiología en Clínica Las Condes (1)
Medicamentos 100% 55,7 UF por Evento 111,4 UF
Materiales e Insumos Clínicos
90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)
80% en Clínica Las Condes (1)
90% 33,42 UF por Evento 66,84 UF
Procedimientos 90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
80% en Clínica Las Condes (2)
90%
4,95 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 35,6 AC
Visita por Médico Tratante 2,79 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100% 4,95 AC 51,07 UF
Traslados Médicos 4,95 AC 2,96 UF
Quimioterapia 132,14 UF por Ciclo 1321,43 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
75% en Clínica Las Condes (2)
Sin Tope
90%
2,79 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y , Sin Tope
75% en Clínica Las Condes, Sin Tope
5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3,95 AC 5 UF
Radioterapia 4,95 AC Sin Tope
Procedimientos 85% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
75% en Clínica Las Condes, Sin Tope
3,95 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
3,95 AC
Prótesis y Ortesis 4,95 AC
35,6 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio
100% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
90% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 100% 8,56 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 90%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
90% 0,61 UF 3,66 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0,71 UF 10,65 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,4 UF por día 39,2 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 1,79 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 3,59 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 90% 1,1 UF 1,1 UF
Instrumental Robótico 100% 10 UF Sin Tope
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
ASALPL10117
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 6000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
ASPEN ALEMANA PLUS 10117 7807
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Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 6000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
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