-g_EQLMENAE - =I''GOLDENCROSS"Contratode Salud lct08t2004 DISPOSICIONES GENERALES 1-ryn3p:,r"Jporraorra,,."0,"""i'"""e"i.".'ó,*,"".:;"?,ll;;;;;;;il';"*r;r**i,ill,1iilil[ri*ijix]l;GerenteGenéral'don carlos Tructoe'¡to, nui'Ñ'"'á-az;ñü o, "nir"no,rng"niJo-ó"o,"r""r, ambosdomiciriaao".lnuo..Apoquindo Hlillii: "ü?ü¡iif,X?or",t"o"*'ná"1,f" "0"r"ñlü"'oi*r"r,"ó,",1"i"iolni"nllo"r"in,ienreconrratodesarudquecontiene lTl:1"_"fr;; il;"'ü"iillTr:ara suotorsamientov ejercicio,¿";"'d";';;"Lor""¡u;o "n r., i"y".i¡,"1!.!.r,,n.ru,u,o"Inlegranel presentecontratod9 salyd los siguientesdoc:{l:ltosr firmadospor er cotiTante.yer representantede ra rsapre:ras3:**il::t?::*:i:lJ:liH,l1tj*fr,:""|TtrLT1,:*hX 5:?:j¿ii,ll,il"o'"",",""¡éná"d",uJvJn,"i."rco,menade ArtículoPrüneto Plan de Salud tl rlorvrouallIcnupnr_lIcLASStc29008 tGc N9FOLIOFUN o F o PRESTACIONES% D E BONtFtcAc¡ot{ SOBREELVALORREAL TOPE DE EONIFICACIONPAFADSTERiIINADAS PNESTAOOMSPOR BEl,rERctARtoat año COBERTURAS l,¡¡ rec$el aE¡colUF HOSPITALIZACIONINCLUYE: ::1:1TaDerechopabeilón u I yuutMonitoreos 3:l"ng.LaboratorioKinesiotogía l,ll1q:Tbsl"1nx,eco,rnc,nnurjMeotcamenlos,Insumos,DrogasAniineoplásicas lncubadora/Fototetaole HonorariosMédicoOuirúrgicos- l-tonorariosMédico por pro"eoirn¡"nG" .-_- itgnsultaMédicaHospitalarE-- lltt9rcgnsultaMéo¡caHosp¡iálar¡a-----'---.-----.-- Prót".i"/o'1"@ TrasladosMéd¡cos 9OIE¡IPREST^OORESOI gOXENPNESTADORES02 8Oi(ENPRESTTDONESO3 701EI{PRESTADORESG1 60I Eil PRES¡AOORESG6 6Oi¿EtI PRESIADONESG6 SIN TOPESIN IOPE - 90,1 80t 80f 802 -60r -_-. 15,00 tc t,60 Ac 0,90 uF t,20 uF ¡ , 6 0 A C8,00 uF -r,60 act , 2 0 UF Día CamaTransitorio DerechopabellónAmbulatorio Drogas AnrineoplásicasV. Endovenosa @ - 9OZENPRESTADORES6I gOXENPRESIADORES62 8OZENPRESTADORESG3 70Í E* pREsTADoiEsuiI 6of EN'RESTADoREsa¡| 60r EN'RESTADoRES* | I -sotI --...--lor------T s¡lt foPE 16,00^cI [- srr,rTopEi AMBULAToRTñ-------_ gonsuttaMédicaAmbulator¡a Fxamenesde Laboratorio -----------r--T 0,60 uF I i:w+gllsq 1(!llelelesle neutros)10tr,60 Ac 1,60 rc 0,80 uF0,80 uF r,60 ac1,00 uF __lcl.-f ru t,60 AC t¡o ]o---s;ñ--t - 80il0,60 uFI , 8 0 u F Hosp¡talizaciónesiquiátrica-0,60 uF9,00 uF 1"" i¡iiif;iüilil;tiirfr:iiiTi,,,rnrárT,,3ro,l Ii¡'lil5¡3"1[^''i':'ii:'¿3:¡i,pnmi¡iioiriivron¡zm I Nota 2: En plan Grupal, tos Honorarios Médico euirú AC: ArancelColmena. Irnlrl-rrñ-¡Ft lMA.SE._ApilcaM,Co[oMAX|IO,S0SREEr v,icr¡vA[€NTEurrt¡zro¡.culLqri¡ióiisn¡rcu IS C()RRESPONDIINIEA ESTEPI.INSEiIEXCÍ()IIAII rgrcosaumentan en 2 AC. '3&lll,?ii,ffltl$¡¡ilill t Ás cilIlcAs Y H0SPITA|-ES t
ñc)oberturadeParto(sólo aplicable a Planes Especiales de cobertura parcial de parto y neonatología) --Durante la vigencia del presente plan, la lsapre estará obligada a aceptar el cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que en la Declaración de Embarazo que deberá suscribir con este solo obieto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, ségún sea bl caso, no se encuentra embarazada. El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud: a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél qge se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto réquerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan én relación a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los aiustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. La coberlura parcial de paño se refiere a la hospitalizacióny honorariosde parto normal y cesárea. La coberturaparcial de neonatología se refiere a la hospitalizacióny honorarios a partir del nacimiento y hasta los 28 dfas de vida del recién nacido. No será apl¡cable a este plan la coberturaproporcionalaludidaen el incisosegundodel Art.33 letra f, de la Ley 18.933. HONORARTOSMEDICOQUIRURGICOS:La bonificaciónserá la correspondientea la coberturanacionalen este ¡tem. HOSpITALARIA:La hospitalizaciónse bonificarásegún la coberluranacionalcon un tope de bonificaciónequivalenteal valor conve- nldo para cada prestación a nivel lnstitucional enHosprrAL cr¡rNrco nNrvERsrDNDB cBrrJE TABLADEFACTORESRELATIVOS TRAMO EDAD TITULAR HOMBRETITULAR MUJERCONYUGE MUJERBENEFICIARIO HOMBRE BENEFICIABIO MUJER 0 0 - 0 21 . 01 . 0 1 . 01 , 00 . 60 . 5 L 6 - 2 40 . 81 . 81 . 80 , 6 2 5 - 3 02 . 00 . 9 3 6 - 4 02 . O1 . 0 4 1 - 5 01 . 41 . 4 2 . 01 . 8 3 . 02 . 2 ? 5yn á 64 . 84 . 8{ . 84 . 84 . 8 Para determinarel precio total del plan d€l cotizantey sus ben€liciarios,se debe mult¡pl¡carel pedod€lPlan -. . por el factor de cada integlanteestipuladóen la Tabtade Fa¿toresRelativosde acu€rdoa edad, sexo y tipo d€ benefic¡ar¡o cómo lo estableceel ArtículoSéDtimo,N" 1 de las DisposicionesGenerales. PLAN CLASS]C29OOBREDDE PRESTADORESL PRECIODEL PLANfr , 4 s t F1TOPEGENEHALPORBENEFICIARIO3.000uF PHECIOTOTALDEL PLAN SEGUNCOMPOSICIONNOMBREDELARANCEL: ARANCELCOLMENA(AC) UNIDADARANCEL: PESOS El precio linal del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el valor que tenga la U.F. el último dfa del mes anterior al dfa de pago. (Art. Séptimo, No3 de las Disposic¡ones Generales) GondicionesdeVigenciadelPlanGrupal se requiere de un mfnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de cntrato). RequisitosparaingresaryrnantenerseenelPlanGrupal Fíma), Código Agente de Venta ISAPBE COLMENAGOLDEN CROSS ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS Firma Cotizanle
ñq!_ C()LMENA IltGOT,DB,.N f-Rr|ssSelecciónde PrestacionesValorizadas CLASSIC29OOB PARTO NORMAL Valorizadasal 01 de Noviembrede 2003 CIFUGIA CARDIACA DE COMPLEJIOEO ¡¡IVOR EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE C¡¡CEMIICO Medicinay/o C¡rugffi ru9ArS¡N ÍOPE 90uS¡N TOPE 90IS I NT O P E cuz¡ T N ] U P E CUÍ¡ t Nt w t MEDtcAMENToSy MAT.cltNtCoS:pararo" "igui"nGJiillil*- 707.2 . 0 1 9 toz tut 2 . 3 0 1 4 . V O O ñooiltera, bota lafga ó corta de yeso o E U z u B c Preslaclonessujslas al sigulonl€lopo anual por benol¡ciario: ' cqsultapsiqliátrlE y/o ps¡coldgl€:| ' 80u'F'' E¡erd"io" ,"sphalodos, fe€ducaciónmotriz,rchablÍtacjóny/o l@oaudlologla;4 , o ou.F . El topede msd¡ementosy matodatesctfnicos.ss det€minad€ acuerdoa h stgulsn!€-modalld Reaiustabil¡dad:L6vab;"*n,"ro,uoo""n "o"*r¡lafu€ronetcutados at'.""fto¿$l"tff,$¡dtarugfd¡¡o¿bonif' de hospital¡zació¡. e¡perirenrar variacrons d€ acugrdoat hs@n*mo de reaiustabir¡dadseñaradosen su contaarode sarud. por rc qu6 podrán "r;*";i";ff;iJ3;;;teltu''ot"valorgseatabrécl'dosen€aracarrrlladlanlnut¡á¡Eitaar€nclóueerealizadaen: 9OtENPRESTADORES G2 8OtENPRESTADORESG3 ?OTENPRESTADORBS 04 6OtENPREST¡DORES 05 5OIENPRESTDORESG6 FimyR|JTdelCotizante Fecha
PRESTADOR Gl 70023860.1ASOC.NAC.DEPREV.DELACEGUERA 78107310.5CENTROMED.OFTALMOLOGICONORTE 96590490.5CENTROMEOICOOFTALMOLOGICO 82745300.5CLINICAADVENTISTALOSANGELES 96655980.2CLINICACHILLANMASVIDA 53125850.9CLINICAHOSPITALDELPROFESOR 89441300.KCLINICAISAPREBIOBLANCO 89593200-0cLlNlcAJUANPABLOll 79607900.2CLINICALASAMAPOLAS 795060I0.3CLINICALASDALIAS 96540530-5CLINICALASVI0LETAS 81633700.3CLINICAMATER.PREB.MADREE HIJO 79515110-9CLINICAMEDICACOPIAPO 96925650'9CLINICAMUTUALPLUS.NUMEDIN 96866060.8CLINICAPLUSMEDICA 78918290.6CLINICASALUDINTEGRAL 78035390-2CLINICASANANTONIO 88093300-0cllNlcA sANFRANCISCO 96613220-5CLINICASANJ0SE 89369100-6CLINICACALAMA 93128000-7CLINICASANTIAGO 79588740-7CLINICASIERRABELLA 93438000-2cLlNlcAvlcToRlARoSSEAU 7OOO7860.4CORPORACIONHOSPITALALEMAN 98852040-7DIALMEDICA 61608408.9HOSP.CALVOMACKENNAFUND.A.AFIZTIA 60910000-1HoSP.CLIN.UNIV.DECHILE(Modal.instituc¡onal) 82031800.5HOSP.PARROQUIALDESANBERNAHDO 61608502-6HosP.SoTERoDELRIO 96774580.4HOSPITALCLINICODELAFRONTERA 61608406.2HOSPITALOELSALVADOR 61102029.5HOSPITALFF.AA.CIRUJANOGUZMAN 61101086.9HOSPITALMILITARDELNORTE 61608004.0HOSPITALROBERTODELRIO 61608107.1HOSPITALSANATOBIOELPINO SANTIAGO ANTOFAGASTA SANTIAGO LOSANGELES ,CHILLAN SANTIAGO LOSANDES SANTIAGO CHILLAN FANCAGUA SANTIAGO SANTIAGO COPIAPO ARICA SANTIAGO RANCAGUA SANANTONIO SANFERNANDO ARICA CALAMA SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO VALPARAISO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO TEMUCO SANTIAGO PUNTAAFENAS ANTOFAGASTA SANTIAGO SANTIAGO HOSPITALESDELS.N.S.S,NOINCLUIDOSENOTROSGRUPOS 70285100'9MUTUALDESEGURIDADCAMARACH.C.REGIONES PRESTADORG2 61608602-2ASISTENCIAPUBLICADH.A.DELRIOSANTIAGO 78500690.9CENTROOFTAL.EDGAHDOCARHEÑOSANTIAGO 78701960.9CENTROOFTAL.MICROQ.DR.HAFAELYSANTIAGO 92755000.8CLINICACENTRALSANTIAGO 967S0040-0cLlNlcAcoLoNlALSANTIAGO 96564850.SCLINICACORDILLEFASANTIAGO 81816500.5CLINICAPROVIDENCIASANTIAGO 79579160.4CLINICASANTALUCIASANTIAGO 81698900-0HOSP.CLIN.UNIV.CATOLICA(Modal.instituc¡ona0SANTIAGO 60910000-1HOSP.CLIN.UNIV.DECHILE(Modal.pensionado)SANTIAGO 61608002.4HOSPITATSANJOSESANTIAGO 60505723.3HOSPITALDECARAB.SIMONBOLIVARSANTIAGO 70905700.6HOSPITALFUSATRANCAGUA 61958500-3HOSPITALPADREHURTADOSANTIAGO 61608203.5INST.TRAUMATOLOGICOSANTIAGO 70015s80-3INST.DESEG.DELTRABAJO0ST)srco Y FEGIONES 77270020"2INTEBSALUDSANTIAGO 70023370.7SALVECOH-SANTIAGO 70s60100-6A,goclActoÑcgtlrrun oe SEGURIDADREGIoNES gts¿stoo.sii¡.¡lc¡ ALEMANADEoSoRNooSORNo EZZO¿qOO-XCI-II'IICAALEMANAPTO.VARASPUERTOVABAS 81949300-6CTINICAALEMANADEVALDIVIAVALDIVIA 95431000-0CLINICAANTOFAGASTAANTOFAGASTA 99537800"0CLINICALAPORTADAANTOFAGASTA 80932900-3cLlN.SANAT.ALEMAN(Habit.compartida)CONCE|g]g.N sosess+o-+cl-tt'ttcR¡vRNsnLUooELatostocoNcEf9!9ll 88611600-4CLINICAFRANCESA(Habit.Compartida)CONCEPCION 95499000-4CL|NICADELMAULETALCA 96598850-5cLlNlcAIQUIOUElQulouE 96662450.7CLINICAISAMEDICA-RANCAGUA 87942100-4CLINICAtOSABETOSvlryADELMAR 96963660-3HOSP.CLIN.VlÑADELMAR(Habit.compartida)vlNADELMAR 96766640.8CLINICALOSANDESDEPTO.MONTTPUEFTOMONTT 96662020.KCLINICALOSANDESDELOSANGEIESLOSANGELES óéoi¿izo.ecl¡NrcnLos LEoNEsLAcALERA 99533790.8CLINICAELOUILASERENA 96567920.0CLINICAMAGALLANESPUNTAARENAS óéeqoolo.act-tt'llcRTARAPAoAlQUloUE oisozrsg.sHosprtALcltNtcoGMo.GFANTcoNcEPcloN áióiasoo.sHosprrAlDR.LUtsTtsNEB.SANTIAGo 6160s402.KHOSp.TORAX¡NST.NAC.ENF.RESp.SANTIAGO Gruposde Prestadores a NivelNacional PRESTADORG3 ' : 78023060-6cENTROQUIR.OFT.DECONCEPCION 96766880-KCLINICAALEMANADETEMUCO 968859s0-1cltNtcAAVANSALUooe vtÑ¡ 78040520.1CLINICAAVANSALUDPROVIDENCIA 968989804CLINICAAVANSALUDVESPUCIO 96530470-3CLINICADAVILA 88611600-4CLINICAFRANCESA(Habit.Individual) 87009100-1cllNlcA LAUTARO 96600850.4CLINICALOSCARRERA 81682100-2CLINICAMIHAFLoRES 77665620-8CLINICAOFTALMOLOGICACIROF 79576810-6cllNlcAREÑACA 80932900-3CLINICASANATORIOALEMAN(Habit.Individual) 83505400.4CLINICASARAMONCADADEABIAS 86555500-8cllNlcA vlTAcuRA 611O3OO7.KHOSP.CLIN.DELA FUERZAAEFEADECHILE 96963660-3HOSP.CLIN.VlÑADELMAR(Habit.individual) 61608102.0HOSP.DR.EXEOUIELGONZALEZCORTES 81698900-0HOSP.UNIV.CATOLICA(Hablt.compartida) 820319001HosPtrALDENlÑosY cuNAs 61513003SHOSPITALDIPRECA 61102017.1HOSPITALNAVALALMIRANTENEF 61608407-0INST.DENEUROCIRUGiAALFONSOASENJO PRESTADOR G4 CONCEPCIÓN TEMUCO vtñADELMAR SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO CONCEPCION AHICA OUILPUE VIÑADELMAB SANTIAGO VIÑADELMAR cot.¡crpctótl SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO VIÑADELMAB SANTIAGO SANIIAGO VIÑADELMAR SANTIAGO VIÑADELMAR SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO 77582700.9CENTRODECIR.OCULARMANOUEHUE S6840380-KCLINICAARAUCOSALUD 92051000-0cLlNlcAlNDlsA 96769960-8CLINICALOSDOMINICOS 96994080.9CLINICAOFTALMOLOGICANOVOVISION 70377400.8FUNDACIONARTUROLOPEZPEHEZ 81698900-0HOSP.CLIN.UNIV.CATOLICA(Hab¡t.Individual) 70360100-6HOSPITALDELTRABAJOR(ACHS) 61101030.3HOSPITALMILITAHDESANTIAGO 96627120.5HOSPITATESDELASEGURIDAD 93915000-5INST.OFT.PROF.ARENTSEN(l.O.P.A.) 96759910.7INST.OFÍALMOLOGICOPUERTADELSOL 78470080-1SOC,OFTALMOLOGICOPROF.VASQUEZ PRESTADOR G5 78730160-6CLINICAOFr.LUISPASTEUR 9O753OOO.OCLINICASANTAMABIA 78053560¡CLINICATABANCUHA 96s34960-KCLINICAUNIV.CATOLICA(TORRE) 71457900.2FUNDACIONOFT.LOSANDES PRDSTADOR G6 96770100"9CLINICAALEMANADESANTIAGO 93930000-7cLlNlcALASCONDES S6696010.8CLINICALASNIEVES TODOSLOSNOMENCIONADOS SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO REGIONES SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO STGO.Y REGIONES NOTA:El presentelistadopodrásermodificadopofla lsapre_enlosmesesdeAbrily octubrede cadaaño' LalsaDremantendráa disposiciónde losaf¡liadosunf¡.i"dáá.tu.lii"Oodelbsprestadoresensuscentrosdé atencióny enwww'colmena'cl