EGEOSM3119
EGEO SM 3119
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (**)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Box Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Lentes Ópticos
Instrumental Robótico
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
PAD para fertilidad
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
100%
Sin Tope
0,8 UF
4 UF
1,6 UF
Uno Anual por Código
6 AC
1 AC
80% 1,5 UF1,5 UF
Sin Tope
10 UF
100% 1 UF
1,5 AC
1,5 AC
80% sin tope en: Medicien
70% sin tope Clínicas:RedSalud Santiago, Cordillera,
Hospital Clínico Universidad de Chile, Dávila,
RedSalud Providencia,Vespucio, Bupa Santiago,
Hospital Clínico UC e Integramédica.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
70% sin tope en: Hospital Clínico UC y Hospital Clínico
Universidad de Chile
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
300 UF
OTRAS COBERTURAS
AMBULATORIAS
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
Honorarios Médico Quirúrgicos
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
10 UF 100 UF
2 AC
12 UF
INDIVIDUAL: GRUPAL:
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
en Clínicas: RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital Clínico Universidad de Chile, RedSalud Providencia, Vespucio, Bupa
Santiago y Hospital Clínico UC, mismos porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes,
imágenes, procedemientos y pabellón.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
Clínica Dávila
Simple Compleja (***)
Adultos Pediátrica
1,1 UF 1 UF
Adultos Pediátrica
2,5 UF 1,9 UF
8081
x
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a Pabellón Ambulatorio Preferente
Ver Anexo (**)1 AC
80% Sin Tope2 AC
1,7 AC
1 AC
3 AC
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología y Fisioterapia
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Sin Tope
500 UF
5 UF
6,5 UF
5 AC
0,8 UF por día
3 AC
10 UF por Ciclo
40 UF por Evento
20 UF por Evento
3 AC
1 AC
100 UF
80 UF
40 UF
30 UF
1,5 UF
3 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
80% sin tope
en Clínicas: RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital
Clínico Universidad de Chile, Dávila, RedSalud
Providencia, Vespucio, Bupa Santiago.
70% sin tope
En Hospital Clínico UC (Marcoleta).
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
90%
Sin Tope
300 UF
3 AC
Día Cama Transitorio, Observación 5 UF
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Domiciliaria y Neonatológica
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
80% 0,65 UF
1,5 UF por Día
4 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
Sólo Cobertura Libre Elección
60% sin tope en Clínicas: RedSalud Santiago, Centro Médico San
Joaquín UC, Centro Oftalmológico Puerta del Sol e Integramédica.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Incubadora y Sala Cuna 1,15 UF Sin Tope90%
Igual a Quimioterapia Hospitalaria (*).
80%
90%
80%
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Box Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Lentes Ópticos
Instrumental Robótico
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
PAD para fertilidad
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
100%
Sin Tope
0,8 UF
4 UF
1,6 UF
Uno Anual por Código
6 AC
1 AC
80% 1,5 UF1,5 UF
Sin Tope
10 UF
100% 1 UF
1,5 AC
1,5 AC
80% sin tope en: Medicien
70% sin tope Clínicas:RedSalud Santiago, Cordillera,
Hospital Clínico Universidad de Chile, Dávila,
RedSalud Providencia,Vespucio, Bupa Santiago,
Hospital Clínico UC e Integramédica.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
70% sin tope en: Hospital Clínico UC y Hospital Clínico
Universidad de Chile
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
300 UF
OTRAS COBERTURAS
AMBULATORIAS
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
Honorarios Médico Quirúrgicos
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
10 UF 100 UF
2 AC
12 UF
INDIVIDUAL: GRUPAL:
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
en Clínicas: RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital Clínico Universidad de Chile, RedSalud Providencia, Vespucio, Bupa
Santiago y Hospital Clínico UC, mismos porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes,
imágenes, procedemientos y pabellón.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
Clínica Dávila
Simple Compleja (***)
Adultos Pediátrica
1,1 UF 1 UF
Adultos Pediátrica
2,5 UF 1,9 UF
8081
x
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a Pabellón Ambulatorio Preferente
Ver Anexo (**)1 AC
80% Sin Tope2 AC
1,7 AC
1 AC
3 AC
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología y Fisioterapia
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Sin Tope
500 UF
5 UF
6,5 UF
5 AC
0,8 UF por día
3 AC
10 UF por Ciclo
40 UF por Evento
20 UF por Evento
3 AC
1 AC
100 UF
80 UF
40 UF
30 UF
1,5 UF
3 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
80% sin tope
en Clínicas: RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital
Clínico Universidad de Chile, Dávila, RedSalud
Providencia, Vespucio, Bupa Santiago.
70% sin tope
En Hospital Clínico UC (Marcoleta).
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
90%
Sin Tope
300 UF
3 AC
Día Cama Transitorio, Observación 5 UF
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Domiciliaria y Neonatológica
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
80% 0,65 UF
1,5 UF por Día
4 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
Sólo Cobertura Libre Elección
60% sin tope en Clínicas: RedSalud Santiago, Centro Médico San
Joaquín UC, Centro Oftalmológico Puerta del Sol e Integramédica.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Incubadora y Sala Cuna 1,15 UF Sin Tope90%
Igual a Quimioterapia Hospitalaria (*).
80%
90%
80%
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081EGEOSM3119
EGEO SM 3119
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081EGEOSM3119
EGEO SM 3119
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
I. Coberturas.
1. Coberturas Hospitalarias
a) Día cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de más de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar.
b) Día cama observación: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama por un mínimo de 4 horas, sin pernoctar.
c) Kinesiología y Fisioterapia: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos
fisiatras, por indicación de un médico tratante.
d) Materiales e insumos clínicos: considera los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos dentro del precio del día cama o derecho de pabellón. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones
clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor,
etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis, estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
e) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados para el tratamiento de las patologías que determinaron la hospitalización y sus eventuales complicaciones,
administrados al paciente durante la misma y siempre que estén registrados en el Instituto de Salud Pública (ISP) con fines curativos (los medicamentos con fines de investigación y experimentación no tendrán
cobertura).
f) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de
medicina transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.
g) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta
cobertura incluye la visita pre-anestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria directamente derivada de ella, hasta por 15 días.
h) Quimioterapia hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer. Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas antineoplásicas que cuenten
con el respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Además se incluyen insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia endovenosa
(antiheméticos y corticoides). El tope anual de 500 UF en quimioterapia definido en el plan, considera la suma de las bonificaciones en quimioterapia hospitalaria y ambulatoria.
2. Coberturas Ambulatorias
a) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o pacientes post-operados.
b) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante. Las atenciones están destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modificable
con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una
evaluación al inicio, un control y una evaluación al término.
c) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los guarismos o códigos
adicionales 1 al 4.
d) Prestaciones dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho a esta
cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de acuerdo
al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en un mismo año
contrato. La Isapre podrá definir entregar esta cobertura, exclusivamente a través de una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deberá informar a los beneficiarios por
todos los medios de que disponga, tales como página web, correo electrónico y sucursales.
e) Quimioterapia ambulatoria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer. Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas antineoplásicas que cuenten
con el respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Además se incluyen insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia endovenosa
(antiheméticos y corticoides). El tope anual de 500 UF en quimioterapia definido en el plan, considera la suma de las bonificaciones en quimioterapia hospitalaria y ambulatoria.
3. Prestaciones con Cobertura Restringidas
Son aquellas prestaciones respecto de las cuales no se aplica la cobertura preferente ni la establecida para la modalidad libre elección, sino aquella expresamente indicada en el plan de salud.
a) Consulta psiquiatría: corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión de la presencia de síntomas o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.
b) Hospitalización por enfermedad psiquiátrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización
originada en un cuadro cuyo diagnóstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.
c) Hospitalización por parto o cesárea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de un parto vaginal o cesárea.
d) Hospitalización neonatológica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la hospitalización de un menor, en cualquier momento, desde su
nacimiento hasta la edad de 28 días.
e) Hospitalización domiciliaria: esta prestación será bonificada sólo cuando la atención prestada en el domicilio sea equivalente a la que el paciente recibiría en una clínica u hospital, dada la condición de salud
del mismo y, por lo tanto, esta modalidad de atención corresponda a una sustitución de una hospitalización tradicional. Para calificarla como tal, deberían considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudización de una patología crónica.
b. Existencia de una prescripción o indicación médica.
c. Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan, y
d. Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en un centro asistencial.
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
I. Coberturas.
1. Coberturas Hospitalarias
a) Día cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de más de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar.
b) Día cama observación: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama por un mínimo de 4 horas, sin pernoctar.
c) Kinesiología y Fisioterapia: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos
fisiatras, por indicación de un médico tratante.
d) Materiales e insumos clínicos: considera los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos dentro del precio del día cama o derecho de pabellón. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones
clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor,
etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis, estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
e) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados para el tratamiento de las patologías que determinaron la hospitalización y sus eventuales complicaciones,
administrados al paciente durante la misma y siempre que estén registrados en el Instituto de Salud Pública (ISP) con fines curativos (los medicamentos con fines de investigación y experimentación no tendrán
cobertura).
f) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de
medicina transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.
g) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta
cobertura incluye la visita pre-anestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria directamente derivada de ella, hasta por 15 días.
h) Quimioterapia hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer. Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas antineoplásicas que cuenten
con el respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Además se incluyen insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia endovenosa
(antiheméticos y corticoides). El tope anual de 500 UF en quimioterapia definido en el plan, considera la suma de las bonificaciones en quimioterapia hospitalaria y ambulatoria.
2. Coberturas Ambulatorias
a) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o pacientes post-operados.
b) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante. Las atenciones están destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modificable
con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una
evaluación al inicio, un control y una evaluación al término.
c) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los guarismos o códigos
adicionales 1 al 4.
d) Prestaciones dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho a esta
cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de acuerdo
al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en un mismo año
contrato. La Isapre podrá definir entregar esta cobertura, exclusivamente a través de una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deberá informar a los beneficiarios por
todos los medios de que disponga, tales como página web, correo electrónico y sucursales.
e) Quimioterapia ambulatoria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer. Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas antineoplásicas que cuenten
con el respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Además se incluyen insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia endovenosa
(antiheméticos y corticoides). El tope anual de 500 UF en quimioterapia definido en el plan, considera la suma de las bonificaciones en quimioterapia hospitalaria y ambulatoria.
3. Prestaciones con Cobertura Restringidas
Son aquellas prestaciones respecto de las cuales no se aplica la cobertura preferente ni la establecida para la modalidad libre elección, sino aquella expresamente indicada en el plan de salud.
a) Consulta psiquiatría: corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión de la presencia de síntomas o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.
b) Hospitalización por enfermedad psiquiátrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización
originada en un cuadro cuyo diagnóstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.
c) Hospitalización por parto o cesárea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de un parto vaginal o cesárea.
d) Hospitalización neonatológica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la hospitalización de un menor, en cualquier momento, desde su
nacimiento hasta la edad de 28 días.
e) Hospitalización domiciliaria: esta prestación será bonificada sólo cuando la atención prestada en el domicilio sea equivalente a la que el paciente recibiría en una clínica u hospital, dada la condición de salud
del mismo y, por lo tanto, esta modalidad de atención corresponda a una sustitución de una hospitalización tradicional. Para calificarla como tal, deberían considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudización de una patología crónica.
b. Existencia de una prescripción o indicación médica.
c. Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan, y
d. Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en un centro asistencial.
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
No constituye Hospitalización Domiciliaria la atención particular de enfermería recibida por un enfermo en el domicilio.
d) Cirugía bariátrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de una cirugía bariátrica, vale decir una cirugía para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patología asociada.
e) Cirugía fotorrefractiva o fototerapéutica: esta cobertura aplica a honorarios médico quirúrgicos, derecho de pabellón, medicamentos, insumos y materiales clínicos necesarios para la corrección de vicios de
refracción, por cualquier técnica.
h) Movilidad de los cotizantes adscritos a planes con cobertura reducida de parto
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a. Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida.
b. Un plan que mantenga los beneficios del plan que sustituye y aumente la cobertura del parto.
En este caso, la cobertura para las prestaciones originadas en la atención del parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan, la proporción resultante entre el número
de meses transcurridos desde su suscripción hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, más la proporción restante, correspondiente al
plan que estaba vigente a la fecha de modificación.
4. Otras Coberturas
a) Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica recetados por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica.
b) Instrumental Robótico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identificados como tales por el prestador, utilizados con ocasión de la cirugía robótica en aquellos centros clínicos que
cuentan con dicho equipo médico.
c) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos clínicos y medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de
pabellón 1 a 4.
d) La cobertura internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile, previa presentación de la documentación que acredite su pago y la correspondiente autorización de la
Contraloría Médica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompañados del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe médico con diagnóstico y tratamiento efectuado,
ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en español o inglés. La bonificación se otorgará en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al último día del mes anterior
a la fecha de bonificación.
e) Una vez alcanzado el tope de bonificación anual, señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación. En ninguna
circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
f) PAD para fertilidad: corresponde a un conjunto de prestaciones agrupadas y estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena, del cual tendrán derecho a cobertura aquellos beneficiarios que cumplan con los
criterios establecidos en las normas técnico administrativas para el tratamiento de fertilidad de baja y alta complejidad dictadas por el MINSAL:
1. Fertilización asistida de baja complejidad (códigos 2502009 y 2502010).
La cobertura financiera mediante estos PAD, incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial. Las prestaciones que están individualmente
aranceladas se cursarán bajo su código respectivo, el resto de prestaciones cobradas, que no se encuentren en el arancel, se liquidarán bajo el código correspondiente a cada PAD.
La frecuencia máxima para el tratamiento de baja complejidad, en el año calendario, es de 3 prestaciones para hombre (2502009) y 3 prestaciones para mujer (2502010).
2. Fertilización Asistida de Alta Complejidad (FAAC) (códigos 2502011 a 2502018).
La cobertura financiera mediante estos 8 PAD, incluye la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con Fertilización In Vitro (FIV) o Inyección Intracitoplasmática de Espermios
(ICSI). Cada uno de estos PAD conforma una prestación en sí misma.
Se aplicará la cobertura con él o los códigos que correspondan, de acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el médico tratante. Además, las prestaciones que
están individualmente aranceladas se cursarán bajo su código respectivo, el resto de prestaciones cobradas, que no se encuentren en el arancel, se liquidarán bajo el código correspondiente a cada PAD.
Para acceder a la cobertura financiera de estos PAD, la pareja o la beneficiaria deberán presentar los gastos efectuados, acompañados de una Solicitud de Tratamiento (ST), emitida por el médico tratante, que
cuente con diagnóstico previo de infertilidad y que además cumpla con las indicaciones de procedimientos de fertilización asistida definidas en la “Guía para el Estudio de Tratamiento de la Infertilidad” del MINSAL
y, como máximo, tendrán cobertura 2 intentos completos.
II. Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho arancel para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.
III. Condiciones y Características de la Oferta Preferente del Plan
a) La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones que formen parte de la capacidad técnica del prestador preferente elegido y no se extenderá a aquellas que por la falta de tal
capacidad, sean otorgadas por prestadores distintos a los de la oferta preferente o prestadores derivados.
b) Los prestadores preferentes hospitalarios del plan serán exclusivamente Clínica RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Dávila, RedSalud Providencia, Vespucio, Bupa Santiago
y Hospital Clínico UC (Marcoleta), en Habitación Individual. La bonificación preferente al día cama tendrá como tope máximo la que corresponda al día cama individual estándar, es decir, a la habitación individual
con baño privado de menor precio del prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo del beneficiario.
Las prestaciones ambulatorias además tendrán cobertura preferente en el Centro Médico Integral Medicien, Red de Centros Medicos UC Christus y en Integramédica.
La Radioterapia tendrá cobertura preferente cuando sea realizada en el Hospital Clínico UC (Marcoleta) y el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
c) Los honorarios médico quirúrgicos, las prestaciones ambulatorias y hospitalarias tendrán cobertura preferente cuando sean efectuadas en los centros de atención ambulatoria y hospitalaria de Clínica RedSalud
Santiago, Cordillera, Hospital Clínico Universidad de Chile, Dávila, RedSalud Providencia, Vespucio, Bupa Santiago y Hospital Clínico UC (Marcoleta), por los médicos en convenio de atención preferente suscrito
entre la Isapre y dichas instituciones. El listado actualizado de médicos y especialidades se encontrará a disposición de los beneficiarios tanto en los centros de atención como en la página web de la Isapre.
d) Se excluyen de la cobertura preferente todas las prestaciones en que se señala explícitamente dicha exclusión en la carátula del plan de salud. Para estas prestaciones aplica la cobertura en modalidad libre
elección.
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
No constituye Hospitalización Domiciliaria la atención particular de enfermería recibida por un enfermo en el domicilio.
d) Cirugía bariátrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de una cirugía bariátrica, vale decir una cirugía para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patología asociada.
e) Cirugía fotorrefractiva o fototerapéutica: esta cobertura aplica a honorarios médico quirúrgicos, derecho de pabellón, medicamentos, insumos y materiales clínicos necesarios para la corrección de vicios de
refracción, por cualquier técnica.
h) Movilidad de los cotizantes adscritos a planes con cobertura reducida de parto
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a. Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida.
b. Un plan que mantenga los beneficios del plan que sustituye y aumente la cobertura del parto.
En este caso, la cobertura para las prestaciones originadas en la atención del parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan, la proporción resultante entre el número
de meses transcurridos desde su suscripción hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, más la proporción restante, correspondiente al
plan que estaba vigente a la fecha de modificación.
4. Otras Coberturas
a) Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica recetados por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica.
b) Instrumental Robótico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identificados como tales por el prestador, utilizados con ocasión de la cirugía robótica en aquellos centros clínicos que
cuentan con dicho equipo médico.
c) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos clínicos y medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de
pabellón 1 a 4.
d) La cobertura internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile, previa presentación de la documentación que acredite su pago y la correspondiente autorización de la
Contraloría Médica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompañados del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe médico con diagnóstico y tratamiento efectuado,
ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en español o inglés. La bonificación se otorgará en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al último día del mes anterior
a la fecha de bonificación.
e) Una vez alcanzado el tope de bonificación anual, señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación. En ninguna
circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
f) PAD para fertilidad: corresponde a un conjunto de prestaciones agrupadas y estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena, del cual tendrán derecho a cobertura aquellos beneficiarios que cumplan con los
criterios establecidos en las normas técnico administrativas para el tratamiento de fertilidad de baja y alta complejidad dictadas por el MINSAL:
1. Fertilización asistida de baja complejidad (códigos 2502009 y 2502010).
La cobertura financiera mediante estos PAD, incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial. Las prestaciones que están individualmente
aranceladas se cursarán bajo su código respectivo, el resto de prestaciones cobradas, que no se encuentren en el arancel, se liquidarán bajo el código correspondiente a cada PAD.
La frecuencia máxima para el tratamiento de baja complejidad, en el año calendario, es de 3 prestaciones para hombre (2502009) y 3 prestaciones para mujer (2502010).
2. Fertilización Asistida de Alta Complejidad (FAAC) (códigos 2502011 a 2502018).
La cobertura financiera mediante estos 8 PAD, incluye la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con Fertilización In Vitro (FIV) o Inyección Intracitoplasmática de Espermios
(ICSI). Cada uno de estos PAD conforma una prestación en sí misma.
Se aplicará la cobertura con él o los códigos que correspondan, de acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el médico tratante. Además, las prestaciones que
están individualmente aranceladas se cursarán bajo su código respectivo, el resto de prestaciones cobradas, que no se encuentren en el arancel, se liquidarán bajo el código correspondiente a cada PAD.
Para acceder a la cobertura financiera de estos PAD, la pareja o la beneficiaria deberán presentar los gastos efectuados, acompañados de una Solicitud de Tratamiento (ST), emitida por el médico tratante, que
cuente con diagnóstico previo de infertilidad y que además cumpla con las indicaciones de procedimientos de fertilización asistida definidas en la “Guía para el Estudio de Tratamiento de la Infertilidad” del MINSAL
y, como máximo, tendrán cobertura 2 intentos completos.
II. Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho arancel para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.
III. Condiciones y Características de la Oferta Preferente del Plan
a) La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones que formen parte de la capacidad técnica del prestador preferente elegido y no se extenderá a aquellas que por la falta de tal
capacidad, sean otorgadas por prestadores distintos a los de la oferta preferente o prestadores derivados.
b) Los prestadores preferentes hospitalarios del plan serán exclusivamente Clínica RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Dávila, RedSalud Providencia, Vespucio, Bupa Santiago
y Hospital Clínico UC (Marcoleta), en Habitación Individual. La bonificación preferente al día cama tendrá como tope máximo la que corresponda al día cama individual estándar, es decir, a la habitación individual
con baño privado de menor precio del prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo del beneficiario.
Las prestaciones ambulatorias además tendrán cobertura preferente en el Centro Médico Integral Medicien, Red de Centros Medicos UC Christus y en Integramédica.
La Radioterapia tendrá cobertura preferente cuando sea realizada en el Hospital Clínico UC (Marcoleta) y el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
c) Los honorarios médico quirúrgicos, las prestaciones ambulatorias y hospitalarias tendrán cobertura preferente cuando sean efectuadas en los centros de atención ambulatoria y hospitalaria de Clínica RedSalud
Santiago, Cordillera, Hospital Clínico Universidad de Chile, Dávila, RedSalud Providencia, Vespucio, Bupa Santiago y Hospital Clínico UC (Marcoleta), por los médicos en convenio de atención preferente suscrito
entre la Isapre y dichas instituciones. El listado actualizado de médicos y especialidades se encontrará a disposición de los beneficiarios tanto en los centros de atención como en la página web de la Isapre.
d) Se excluyen de la cobertura preferente todas las prestaciones en que se señala explícitamente dicha exclusión en la carátula del plan de salud. Para estas prestaciones aplica la cobertura en modalidad libre
elección.
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
e) La cirugía para la corrección de vicios de refracción por técnicas fotorrefractivas o fototerapeúticas, o cualquier otra técnica, tendrá cobertura preferente sólo cuando sea efectuada por los médicos oftalmólo-
gos adscritos al convenio de atención preferente suscrito entre la Isapre y Clínica RedSalud Santiago, Centro Médico San Joaquín UC, Centro Oftalmológico Puerta del Sol e Integramédica, en las dependencias
de los Centros Oftalmológicos de dichos prestadores.
f) La cobertura preferente definida en este plan operará sólo bajo la modalidad de pago con Orden de Atención o Bono, ya sea emitido en una sucursal de la Isapre o en el prestador a través de I-med.
g) Para acceder a las prestaciones en el prestador preferente se han definido los siguientes Tiempos de Espera Máximos:
Los tiempos de espera máximos definidos en el recuadro se contabilizan a partir del día en que el afilado informa a la Isapre de que, habiendo solicitado la prestación específica en el prestador, no obtuvo una cita
para recibir la prestación dentro del periodo máximo especificado. La Isapre podrá gestionar y concretar, efectivamente, una hora de atención para el afiliado, con el mismo prestador, en cuyo caso no se configurará
una insuficiencia.
h) Se configura una insuficiencia del prestador preferente cuando éste se encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente dentro de los
tiempos de espera máximos definidos, en cuyo caso le asiste al cotizante el derecho de solicitar a la Isapre su derivación al prestador derivado, manteniendo el monto que le habría correspondido copagar de haberse
atendido en el prestador que dio origen a dicha derivación. Dicha solicitud, el beneficiario o un representante del mismo, pueden efectuarla directamente en alguna sucursal de la Isapre, a través de la página web
de la misma o llamando al Golden Phone (600 959 4040).
i) Atenciones de Urgencia. Sin perjuicio del derecho del afiliado a optar por cualquier prestador a través de la cobertura de libre elección contemplada en el plan, la Isapre otorgará cobertura preferente a las
prestaciones de urgencia cuando la atención sea otorgada en los Servicios de Urgencia de Clínica RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Dávila, RedSalud Providencia, Vespucio,
Bupa Santiago y Hospital Clínico UC (Marcoleta).
j) Atención de Urgencia Integral. Cuando la atención de urgencia sea otorgada en el Servicio de Urgencia de Clínica Dávila, el beneficiario pagará un precio único (copago fijo) por todas las prestaciones entregadas
en dicho servicio durante el tiempo de permanencia en el mismo, hasta la derivación, ya sea a su domicilio o a un sector de hospitalización.
Se considera Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realizan exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía), 0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y
cuando el paciente ingresa en riesgo vital. La calificación de Urgencia Simple o Compleja la realizará el prestador de acuerdo a esta definición.
Se considera Urgencia Pediátrica cuando las prestaciones de urgencia son realizadas a un menor de 15 años.
Si el afiliado, producto de la Atención Integral de Urgencia en Clínica Dávila, debiese quedar hospitalizado, deberá cancelar el copago fijo que corresponda según el tipo de atención señalado en el cuadro "ATENCIÓN
DE URGENCIA INTEGRAL", más el copago correspondiente a la hospitalización respectiva.
k) Derecho a Traslado. Al afiliado que, con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto al de la oferta preferente, le asiste el derecho a ser trasladado al prestador preferente y, a la Isapre le
asiste el derecho a trasladar al paciente a dicho prestador. En ambos casos es condición esencial para el ejercicio del derecho a traslado, la autorización expresa del médico tratante. Obtenida esta autorización, la
otra parte deberá acceder al traslado solicitado, ello sin perjuicio del derecho del afiliado a permanecer en el prestador en el que se encuentre, en cuyo caso continuará obteniendo la cobertura definida en el plan,
para la modalidad de libre elección. Los gastos ocasionados por las atenciones de emergencia desde el ingreso del paciente hasta el traslado al prestador preferente serán cubiertos por la Isapre de acuerdo a la
modalidad de libre elección definida en el plan para ese prestador específico. De igual modo, los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de
salud. Para solicitar el traslado, el afiliado debe comunicarse, en horario hábil con el Golden Phone (2 2959 4040) y, en horario inhábil, con el servicio de orientación médica telefónica Colmena Doctor (800 633
444).
l) Segunda opinión médica: le asiste al beneficiario el derecho a solicitar una segunda opinión médica respecto de las decisiones que emanen del médico tratante. En caso que la segunda opinión médica sea
obtenida en un prestador diferente al individualizado en el plan la Isapre garantizará que esta sea debidamente considerada por el prestador preferente. Si como consecuencia del ejercicio de este derecho se
produce una divergencia de opiniones médicas, le asiste al beneficiario el derecho a requerir del Director Médico o del Jefe de Servicio, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito, donde consten
los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
m) El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que estos le introduzcan no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, les corresponde copagar
a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda.
Al cumplimiento de la anualidad, la Isapre podrá adecuar el contrato, caso en el cual deberá informar al cotizante, en la carta respectiva, la circunstancia de haberle puesto término o modificado el respectivo
convenio y poner en su conocimiento tanto las adecuaciones propuestas para el plan vigente como los planes de salud alternativos a éste.
n) Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L. N° 1, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera de las siguientes
situaciones:
1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en
el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
2) Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
i) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador
derivado.
ii) En general, la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan, sin perjuicio de la obligación
de la Isapre prevista en el artículo 189 letra C.- número 2.- del D.F.L. N° 1.
La oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el
contrato.
ñ) Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno de los prestadores preferentes, o éstos experimentaren una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura, o una paralización
permanente de sus actividades o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
Tipo de Prestación Tiempo de Espera MáximoConsulta médica15 días15 días7 días15 díasIntervenciones Q uirúrgicasProcedimientosExámenes
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
e) La cirugía para la corrección de vicios de refracción por técnicas fotorrefractivas o fototerapeúticas, o cualquier otra técnica, tendrá cobertura preferente sólo cuando sea efectuada por los médicos oftalmólo-
gos adscritos al convenio de atención preferente suscrito entre la Isapre y Clínica RedSalud Santiago, Centro Médico San Joaquín UC, Centro Oftalmológico Puerta del Sol e Integramédica, en las dependencias
de los Centros Oftalmológicos de dichos prestadores.
f) La cobertura preferente definida en este plan operará sólo bajo la modalidad de pago con Orden de Atención o Bono, ya sea emitido en una sucursal de la Isapre o en el prestador a través de I-med.
g) Para acceder a las prestaciones en el prestador preferente se han definido los siguientes Tiempos de Espera Máximos:
Los tiempos de espera máximos definidos en el recuadro se contabilizan a partir del día en que el afilado informa a la Isapre de que, habiendo solicitado la prestación específica en el prestador, no obtuvo una cita
para recibir la prestación dentro del periodo máximo especificado. La Isapre podrá gestionar y concretar, efectivamente, una hora de atención para el afiliado, con el mismo prestador, en cuyo caso no se configurará
una insuficiencia.
h) Se configura una insuficiencia del prestador preferente cuando éste se encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente dentro de los
tiempos de espera máximos definidos, en cuyo caso le asiste al cotizante el derecho de solicitar a la Isapre su derivación al prestador derivado, manteniendo el monto que le habría correspondido copagar de haberse
atendido en el prestador que dio origen a dicha derivación. Dicha solicitud, el beneficiario o un representante del mismo, pueden efectuarla directamente en alguna sucursal de la Isapre, a través de la página web
de la misma o llamando al Golden Phone (600 959 4040).
i) Atenciones de Urgencia. Sin perjuicio del derecho del afiliado a optar por cualquier prestador a través de la cobertura de libre elección contemplada en el plan, la Isapre otorgará cobertura preferente a las
prestaciones de urgencia cuando la atención sea otorgada en los Servicios de Urgencia de Clínica RedSalud Santiago, Cordillera, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Dávila, RedSalud Providencia, Vespucio,
Bupa Santiago y Hospital Clínico UC (Marcoleta).
j) Atención de Urgencia Integral. Cuando la atención de urgencia sea otorgada en el Servicio de Urgencia de Clínica Dávila, el beneficiario pagará un precio único (copago fijo) por todas las prestaciones entregadas
en dicho servicio durante el tiempo de permanencia en el mismo, hasta la derivación, ya sea a su domicilio o a un sector de hospitalización.
Se considera Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realizan exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía), 0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y
cuando el paciente ingresa en riesgo vital. La calificación de Urgencia Simple o Compleja la realizará el prestador de acuerdo a esta definición.
Se considera Urgencia Pediátrica cuando las prestaciones de urgencia son realizadas a un menor de 15 años.
Si el afiliado, producto de la Atención Integral de Urgencia en Clínica Dávila, debiese quedar hospitalizado, deberá cancelar el copago fijo que corresponda según el tipo de atención señalado en el cuadro "ATENCIÓN
DE URGENCIA INTEGRAL", más el copago correspondiente a la hospitalización respectiva.
k) Derecho a Traslado. Al afiliado que, con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto al de la oferta preferente, le asiste el derecho a ser trasladado al prestador preferente y, a la Isapre le
asiste el derecho a trasladar al paciente a dicho prestador. En ambos casos es condición esencial para el ejercicio del derecho a traslado, la autorización expresa del médico tratante. Obtenida esta autorización, la
otra parte deberá acceder al traslado solicitado, ello sin perjuicio del derecho del afiliado a permanecer en el prestador en el que se encuentre, en cuyo caso continuará obteniendo la cobertura definida en el plan,
para la modalidad de libre elección. Los gastos ocasionados por las atenciones de emergencia desde el ingreso del paciente hasta el traslado al prestador preferente serán cubiertos por la Isapre de acuerdo a la
modalidad de libre elección definida en el plan para ese prestador específico. De igual modo, los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de
salud. Para solicitar el traslado, el afiliado debe comunicarse, en horario hábil con el Golden Phone (2 2959 4040) y, en horario inhábil, con el servicio de orientación médica telefónica Colmena Doctor (800 633
444).
l) Segunda opinión médica: le asiste al beneficiario el derecho a solicitar una segunda opinión médica respecto de las decisiones que emanen del médico tratante. En caso que la segunda opinión médica sea
obtenida en un prestador diferente al individualizado en el plan la Isapre garantizará que esta sea debidamente considerada por el prestador preferente. Si como consecuencia del ejercicio de este derecho se
produce una divergencia de opiniones médicas, le asiste al beneficiario el derecho a requerir del Director Médico o del Jefe de Servicio, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito, donde consten
los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
m) El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que estos le introduzcan no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, les corresponde copagar
a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda.
Al cumplimiento de la anualidad, la Isapre podrá adecuar el contrato, caso en el cual deberá informar al cotizante, en la carta respectiva, la circunstancia de haberle puesto término o modificado el respectivo
convenio y poner en su conocimiento tanto las adecuaciones propuestas para el plan vigente como los planes de salud alternativos a éste.
n) Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L. N° 1, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera de las siguientes
situaciones:
1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en
el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
2) Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
i) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador
derivado.
ii) En general, la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan, sin perjuicio de la obligación
de la Isapre prevista en el artículo 189 letra C.- número 2.- del D.F.L. N° 1.
La oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el
contrato.
ñ) Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno de los prestadores preferentes, o éstos experimentaren una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura, o una paralización
permanente de sus actividades o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
Tipo de Prestación Tiempo de Espera MáximoConsulta médica15 días15 días7 días15 díasIntervenciones Q uirúrgicasProcedimientosExámenes
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
IV. Valor de Conversion de la Unidad de Fomento a Utilizar
a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento, así como de los copagos fijos, si correspondiese, se utilizará el valor que la Unidad de Fomento tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.
V. Reajuste del Arancel de Prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en el arancel Colmena será reajustado el 1 de marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes enero y diciembre del año inmediatamente anterior, ambos inclusive.
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
8081
IV. Valor de Conversion de la Unidad de Fomento a Utilizar
a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento, así como de los copagos fijos, si correspondiese, se utilizará el valor que la Unidad de Fomento tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.
V. Reajuste del Arancel de Prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en el arancel Colmena será reajustado el 1 de marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes enero y diciembre del año inmediatamente anterior, ambos inclusive.
Individual
EGEOSM3119
EGEO SM 3119