FADAVM 4114
FAMILY DAVILA M 4114
Puntuación del plan 2,1
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-63 FAMILY DAVILA M 4114 5766
FADAVM 4114
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
Sin Tope
85%
4.00 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 6.40 UF
Día cama cuidados intermedios 5.60 UF
Día cama Sala Cuna 1.60 UF
Día cama Incubadora 3.40 UF
Día cama Transitorio y Observación 1.30 UF
Derecho Pabellón 5.70 AC
Exámenes de Laboratorio
2.45 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 17.00 UF
por evento 34.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
85%
9.50 UF por
evento 19.00 UF
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio Clínica Dávila,
Sin Tope
2.45 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 10.50 AC
Visita por Médico Tratante 0.45 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.45 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
2.45 AC 27.00 UF
Traslados Médicos 1.45 AC 1.80 UF
Quimioterapia 14.00 UF
por ciclo 140.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.27 UF con Médicos staff en
convenio Clínica Dávila
Sin Tope
70%
0.40 UF
Sin TopeProcedimientos 70% en Clínica Dávila, Sin Tope 1.45 AC
Imagenología 1.45 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.45 AC
Kinesiología 1.45 AC 3.50 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.45 AC 2.00 UF
Radioterapia 2.45 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2.45 AC 8.00 UF
Pabellón Ambulatorio 85% en Clínica Dávila, Sin Tope Sin Tope 85% 5.70 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 10.50 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.40 UF 2.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0.45 UF 7.20 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 85% 1.20 UF por
día 28.80 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 17.00 UF en Clínica Dávila Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.45 UF 0.45 UF
Instrumental Robótico 85% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia de Clínica Dávila, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile y Centro oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-63 FAMILY DAVILA M 4114 5766
FADAVM 4114
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
Sin Tope
85%
4.00 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 6.40 UF
Día cama cuidados intermedios 5.60 UF
Día cama Sala Cuna 1.60 UF
Día cama Incubadora 3.40 UF
Día cama Transitorio y Observación 1.30 UF
Derecho Pabellón 5.70 AC
Exámenes de Laboratorio
2.45 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 17.00 UF
por evento 34.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
85%
9.50 UF por
evento 19.00 UF
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio Clínica Dávila,
Sin Tope
2.45 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 10.50 AC
Visita por Médico Tratante 0.45 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.45 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
2.45 AC 27.00 UF
Traslados Médicos 1.45 AC 1.80 UF
Quimioterapia 14.00 UF
por ciclo 140.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.27 UF con Médicos staff en
convenio Clínica Dávila
Sin Tope
70%
0.40 UF
Sin TopeProcedimientos 70% en Clínica Dávila, Sin Tope 1.45 AC
Imagenología 1.45 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.45 AC
Kinesiología 1.45 AC 3.50 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.45 AC 2.00 UF
Radioterapia 2.45 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2.45 AC 8.00 UF
Pabellón Ambulatorio 85% en Clínica Dávila, Sin Tope Sin Tope 85% 5.70 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 10.50 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.40 UF 2.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0.45 UF 7.20 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 85% 1.20 UF por
día 28.80 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 17.00 UF en Clínica Dávila Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.45 UF 0.45 UF
Instrumental Robótico 85% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia de Clínica Dávila, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile y Centro oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY DAVILA M 4114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY DAVILA M 4114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital