MIXDAM3113
MIX DAVILA M 3113
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-51 MIX DAVILA M 3113 5118
MIXDAM3113
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope Sin Tope
90% Prestadores G31
90% Prestadores G32
70% Prestadores G33
50% Prestadores G34
40% Prestadores G35
30% Prestadores G36
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 80% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
70.00 UF 30.00 UF 60.00 UF
Medicamentos 100.00 UF 40.00 UF 80.00 UF
Procedimientos
80% con Médicos staff en convenio Clínica Dávila,
Sin Tope Sin Tope 80%
1.35 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 10.50 AC
Visita por Médico Tratante 0.45 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.55 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
3.35 AC 25.00 UF
Traslados Médicos 1.35 AC 1.40 UF
Quimioterapia 35.00 UF 350.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.35 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Dávila
Sin Tope
65% 0.36 UF
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario
80%
10.50 AC
Pabellón Ambulatorio 85% en Clínica Dávila, Sin Tope 1.35 AC
Box Ambulatorio
Procedimientos 65% en Clínica Dávila, Sin Tope
65%
1.35 AC
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
Kinesiología 3.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.35 AC 9.00 UF
Radioterapia 2.35 AC Sin Tope
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.36 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
90%
0.41 UF 5.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.20 UF por
día 28.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica Copago Fijo 16.00 UF en Clínica Dávila
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 65% 0.45 UF 0.45 UF
Instrumental Robótico 90% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado de Prestadores CAEC Red de Atención L,
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia de Clínica Dávila, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 1.60 UF
PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Bicentenario y Centro oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-51 MIX DAVILA M 3113 5118
MIXDAM3113
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope Sin Tope
90% Prestadores G31
90% Prestadores G32
70% Prestadores G33
50% Prestadores G34
40% Prestadores G35
30% Prestadores G36
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 80% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
70.00 UF 30.00 UF 60.00 UF
Medicamentos 100.00 UF 40.00 UF 80.00 UF
Procedimientos
80% con Médicos staff en convenio Clínica Dávila,
Sin Tope Sin Tope 80%
1.35 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 10.50 AC
Visita por Médico Tratante 0.45 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.55 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
3.35 AC 25.00 UF
Traslados Médicos 1.35 AC 1.40 UF
Quimioterapia 35.00 UF 350.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.35 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Dávila
Sin Tope
65% 0.36 UF
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario
80%
10.50 AC
Pabellón Ambulatorio 85% en Clínica Dávila, Sin Tope 1.35 AC
Box Ambulatorio
Procedimientos 65% en Clínica Dávila, Sin Tope
65%
1.35 AC
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
Kinesiología 3.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.35 AC 9.00 UF
Radioterapia 2.35 AC Sin Tope
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.36 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
90%
0.41 UF 5.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.20 UF por
día 28.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica Copago Fijo 16.00 UF en Clínica Dávila
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 65% 0.45 UF 0.45 UF
Instrumental Robótico 90% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado de Prestadores CAEC Red de Atención L,
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia de Clínica Dávila, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 1.60 UF
PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Bicentenario y Centro oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes MIX DAVILA M 3113
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes MIX DAVILA M 3113
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital