Página 01 - 06 LIBRE ELECCIÓN (*)OFERTA PREFERENTE (*) PRESTACIONESBonificaciónBonificación %Tope Tope Máximo Beneficiario/Año %Tope (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) VER NOTAS EXPLICATIVAS. Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (**) Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica Procedimientos Imagenología Exámenes de Laboratorio Pabellón Ambulatorio Radioterapia Quimioterapia Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional Fonoaudiología Atención Integral de Enfermería Consulta y Atención Integral de Nutricionista Prótesis y Órtesis Prestaciones Dentales (PAD) Honorarios Médico Quirúrgicos Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) Sin Tope Sin Tope Hospitalización Domiciliaria Cirugía Bariátrica Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica 25% de la Cobertura General PRESTACIONES RESTRINGIDAS 70% 70% 100% 0,73 UF 4,4 UF 4,4 UF Ver Anexo (*) 11 AC 1 AC 2,3 AC 2,95 AC 2,45 AC 1,59 AC 2,45 AC 4,1 AC AMBULATORIAS 10 UF 60% 70% PAD para fertilidad Instrumental Robótico Box Ambulatorio Lentes Ópticos Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas 1 UF Ver Anexo (*) 1 UF 10 UF 1 UF 100% En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L Prestadores derivadosCualquiera de las Clínicas no usadas OTRAS COBERTURAS Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor Igual a la cobertura nacional 1 AC Igual a la cobertura nacional Libre Elección con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las mismas en Clínica Dávila Recoleta 70% sin tope en: Centros Médicos RedSalud e Integramédica (Solo con Médicos Staff en convenio) Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Igual a Pabellón Ambulatorio Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Cobertura Preferente Hospitalaria 100% Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope Sólo Cobertura Libre Elección TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección MXS9224 COLMENA MAX SUR 9224 INDIVIDUAL:GRUPAL: 10769 x Día Cama Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios Día Cama Transitorio y Observación Derecho Pabellón Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional Sin Tope Sin Tope 2 AC Visita por Médico Tratante Visita por Médico Interconsultor Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis Traslados Médicos 5 AC Día Cama Sala Cuna Día Cama Cuidados Incubadora HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Materiales e Insumos Clínicos Medicamentos Quimioterapia60 UF por Ciclo600 UF 500 UF Procedimientos Honorarios Médico Quirúrgicos Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope 90% sin tope en Clínicas: Dávila Recoleta, Dávila Vespucio, RedSalud Providencia y RedSalud Santiago. 70% sin tope en:Clínica BUPA Santiago. 60% sin tope en:Clínica Indisa (Providencia y Maipú). (Habitación Individual Estándar) (Solo con Médicos Staff en convenio) 90% Prestadores GS1 70% Prestadores GS2 60% Prestadores GS3 40% Prestadores GS4 47 UF 0,88 UF 2,7 UF 11 AC 2,7 AC 70%
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL IDENTIFICACIÓN ÚNICA DEL ARANCELARANCEL COLMENA TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MODALIDAD DEL ARANCELPESOS MONTOUF Precio BaseUFCotización Legal%Tabla Nº23 TABLA DE FACTORES TRAMO DE EDADCOTIZANTESCARGAS 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 65 años y más 55 a menos de 65 años 45 a menos de 55 años 35 a menos de 45 años 25 a menos de 35 años 0,6 0,9 2,4 2,0 1,4 1,3 1,0 0,6 0,7 2,2 1,4 1,0 0,9 0,7 7000 Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los 2 años de edad. Huella Digital Nombre: Rut: Código: Fecha: Firma Agente de Ventas ISAPRE COLMENA Nombre: Rut: Fecha: Firma Cotizante Página 02 - 06 TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección MXS9224 COLMENA MAX SUR 9224 INDIVIDUAL:GRUPAL: 10769 x
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