UCSC 417
UC SAN CARLOS 417
Puntuación del plan 6,9
Plan no comercializable
Plan de Salud Complementario
2773
FECHA
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE
UC SAN CARLOS 417INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETERMI-
NADAS
PRESTA-
CIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama*(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
75 % en Clínica
Santa María S.A.
65 % en Clínica Las
Condes
65 % en Clínica Las
Nieves
65 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
90% en Clínica
Universidad Católica
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Habitación
Individual
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00 AC 90% con Médicos en
Convenio de Clínica
UC San Carlos de
Apoquindo
Sin TopeHonorarios Médico por Procedimientos 90% 3.00 AC
Consulta e Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.40 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 55.00 UF
Traslados Médicos 90% 3.00 AC 1.30 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
75 % en Clínica
Santa María S.A.
65 % en Clínica Las
Condes
65 % en Clínica Las
Nieves
65 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00 AC
90% con Médicos en
Convenio de Clínica
UC San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% 1.00 UF
70% con Médicos en
Convenio de Clínica
UC San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% 1.00 UF
70% en Servicio de
Urgencia Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 3.00 AC
90% en Laboratorio
Clínico Universidad
Católica en sus
diferentes
direcciones
Sin Tope
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 3.00 AC
70% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Procedimientos 70% 3.00 AC
70% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Lentes Opticos 70% 1.30 UF 1.30 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 3.00 AC 5.50 UF
Prótesis / Ortesis 70% 3.00 AC 12.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.80 UF 2.40 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.80 UF 12.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.50 UF 45.00 UF
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor valor
del prestador.
Las prestaciones en atención de urgencia tendrán cobertura preferente en los prestadores preferentes y cobertura de libre elección en otros prestadores.
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que
sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la
cobertura determinada para esta prestación.
AC: Arancel Colmena UF: Unidad de Fomento 1
2773
FECHA
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE
UC SAN CARLOS 417INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETERMI-
NADAS
PRESTA-
CIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama*(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
75 % en Clínica
Santa María S.A.
65 % en Clínica Las
Condes
65 % en Clínica Las
Nieves
65 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
90% en Clínica
Universidad Católica
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Habitación
Individual
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00 AC 90% con Médicos en
Convenio de Clínica
UC San Carlos de
Apoquindo
Sin TopeHonorarios Médico por Procedimientos 90% 3.00 AC
Consulta e Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.40 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 55.00 UF
Traslados Médicos 90% 3.00 AC 1.30 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
75 % en Clínica
Santa María S.A.
65 % en Clínica Las
Condes
65 % en Clínica Las
Nieves
65 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00 AC
90% con Médicos en
Convenio de Clínica
UC San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% 1.00 UF
70% con Médicos en
Convenio de Clínica
UC San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% 1.00 UF
70% en Servicio de
Urgencia Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 3.00 AC
90% en Laboratorio
Clínico Universidad
Católica en sus
diferentes
direcciones
Sin Tope
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 3.00 AC
70% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Procedimientos 70% 3.00 AC
70% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo
Sin Tope
Lentes Opticos 70% 1.30 UF 1.30 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 3.00 AC 5.50 UF
Prótesis / Ortesis 70% 3.00 AC 12.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.80 UF 2.40 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.80 UF 12.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.50 UF 45.00 UF
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor valor
del prestador.
Las prestaciones en atención de urgencia tendrán cobertura preferente en los prestadores preferentes y cobertura de libre elección en otros prestadores.
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que
sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la
cobertura determinada para esta prestación.
AC: Arancel Colmena UF: Unidad de Fomento 1
Plan de Salud Complementario PLAN PREFERENTE
UC SAN CARLOS 417
Cobertura Internacional sólo para Plan de Salud Complementario
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente en la columna de libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en la columna de
libre elección con sus porcentajes y topes.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional de libre elección para cada uno de los items incluidos
en ella. Dicha cobertura se aplicará sobre el menor valor entre el precio convenido con Clínica UC San Carlos de Apoquindo y el
efectivamente cobrado por el prestador extranjero.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [20]
TRAMO
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
COTIZANTE
MUJER
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES H + CLINICA UC SAN CARLOS DE
APOQUINDO
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO / AÑO 4000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará
el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año en promedio (aritmético), entre el
50% y 200% de la variación del Indice de Precios al Consumidor (IPC) de los últimos
12 meses.
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
Los tiempos máximos de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones indicadas en el siguiente cuadro serán:
El plazo de tiempo máximo de espera se cuenta desde la última fecha de solicitud registrada en el prestador preferente.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada en el prestador preferente por insuficiencia de éste, el cotizante deberá
solicitar a la Isapre una orden de atención, para su derivación al prestador designado en el Plan, sin afectar el monto del copago pactado.
En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección.
El afiliado que ingresa con ocasión de emergencia a un prestador distinto al preferente, tiene derecho a ser trasladado a un prestador preferente, y la isapre
el derecho a trasladarlo, con la correspondiente autorización del médico tratante. Sólo si el afiliado opta por trasladarse al prestador preferente, recibirá
cobertura preferente. El traslado será bonificado conforme a lo indicado en el plan.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el
prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que
corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
En caso de término de la existencia legal del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial o total de la infraestructura, esto se
comunicará al cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la
derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del
afiliado al momento de modificarse el contrato.
Prestación Nº de Días
Consulta Médica 15
Exámenes 7
Procedimientos 15
Intervenciones Quirúrgicas 15
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
Rut Cotizante _____________________ Nombre ____________________________________________________________
2
UC SAN CARLOS 417
Cobertura Internacional sólo para Plan de Salud Complementario
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente en la columna de libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en la columna de
libre elección con sus porcentajes y topes.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional de libre elección para cada uno de los items incluidos
en ella. Dicha cobertura se aplicará sobre el menor valor entre el precio convenido con Clínica UC San Carlos de Apoquindo y el
efectivamente cobrado por el prestador extranjero.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [20]
TRAMO
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
COTIZANTE
MUJER
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES H + CLINICA UC SAN CARLOS DE
APOQUINDO
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO / AÑO 4000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará
el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año en promedio (aritmético), entre el
50% y 200% de la variación del Indice de Precios al Consumidor (IPC) de los últimos
12 meses.
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
Los tiempos máximos de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones indicadas en el siguiente cuadro serán:
El plazo de tiempo máximo de espera se cuenta desde la última fecha de solicitud registrada en el prestador preferente.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada en el prestador preferente por insuficiencia de éste, el cotizante deberá
solicitar a la Isapre una orden de atención, para su derivación al prestador designado en el Plan, sin afectar el monto del copago pactado.
En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección.
El afiliado que ingresa con ocasión de emergencia a un prestador distinto al preferente, tiene derecho a ser trasladado a un prestador preferente, y la isapre
el derecho a trasladarlo, con la correspondiente autorización del médico tratante. Sólo si el afiliado opta por trasladarse al prestador preferente, recibirá
cobertura preferente. El traslado será bonificado conforme a lo indicado en el plan.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el
prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que
corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
En caso de término de la existencia legal del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial o total de la infraestructura, esto se
comunicará al cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la
derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del
afiliado al momento de modificarse el contrato.
Prestación Nº de Días
Consulta Médica 15
Exámenes 7
Procedimientos 15
Intervenciones Quirúrgicas 15
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
Rut Cotizante _____________________ Nombre ____________________________________________________________
2