NOMBRE 1219
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,65
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,65
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,65
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,65 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,65 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,65
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,70 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 8.8) 80% 1,30 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 2,70
2.4 REHABILITACION 80% 2,60 9,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,40
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,30
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.3) 100% 5,90 207,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 2,80 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 4,20 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,30
3.5 PABELLON 100% 2,30
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 80% 23,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 26,20 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,80
4.2 MATRONA 100% 2,80
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 26,20 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 8.4) 80% 1,40 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,10 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,65 70% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,65 70% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se objeto otorguen las prestaciones
de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta Sector Central y/o
Baquedano.
8.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
8.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8.8 En la oferta preferente el ítem 2.2, sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
ADAN PLUS CODIGO
FECHA
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
ó CTO. MEDICO NORTE
HOSP. REG. ANTOFAG.
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
C. ANTOFAG., C. BAQUED.
S. ANTOFAGASTA
ó S. CENTRAL
ó S. BAQUEDANO
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.6)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.5)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,65
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,65
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,65
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,65 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,65 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,65
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,70 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 8.8) 80% 1,30 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 2,70
2.4 REHABILITACION 80% 2,60 9,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,40
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,30
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.3) 100% 5,90 207,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 2,80 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 4,20 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,30
3.5 PABELLON 100% 2,30
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 80% 23,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 26,20 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,80
4.2 MATRONA 100% 2,80
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 26,20 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 8.4) 80% 1,40 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,10 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,65 70% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,65 70% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se objeto otorguen las prestaciones
de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta Sector Central y/o
Baquedano.
8.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
8.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8.8 En la oferta preferente el ítem 2.2, sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
ADAN PLUS CODIGO
FECHA
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
ó CTO. MEDICO NORTE
HOSP. REG. ANTOFAG.
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
C. ANTOFAG., C. BAQUED.
S. ANTOFAGASTA
ó S. CENTRAL
ó S. BAQUEDANO
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.6)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.5)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________