Preferente
1ISET69012
INTEGRAMEDICA TRIPLE ESP 6900
Puntuación del plan 4,2
Plan no comercializable
% Bonif. Copago Fijo % Bonif.
5.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
5.00 VA
3.20 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.43 VA 1.43 VA
1.89 VA 1.89 VA
5.18 UF 57.00 UF
(a1) $ 5000 1.00 UF
I $ 6000 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio N 1.30 VA
Exámenes de Histopatología T 1.43 VA
E 1.30 VA
G 0.80 VA
R 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1d) A 2.80 VA
M 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
E 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF
D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
Procedimientos (c) C 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) A 1.70 VA
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.43 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.30 VA
Día cama Maternidad 1.25 UF
Pabellón 0.80 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.43 VA
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
1.70 VA
2.80 VA
1.17 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.89 VA
$ 8000
$ 8000
Fono CruzBlanca 600 818 0000
(* )Staff ISA
(*) Staff CSM
(*) Staff CIND - CTAB
100%
Sólo Cobertura Libre Elección 25%
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Clínica Santa María
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g) Habitación Individual
Kinesiología y fisioterapia
90 % Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
70% Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70%
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
Sin Tope
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Visita Interconsultor (*) (1b)
Consulta Psiquiatría
Radioterapia
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (*) (1g) CSM - CIND -CTAB
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Consulta Urgencia (*) (1g) Clínica Dávila
70%%
FUN Nº
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
(* )Staff ISA
Sin Tope
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope Bonificación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE ESPECIAL 6900
Tope max.
INDIVIDUAL
Cobertura Libre ElecciónQuimioterapia (2d)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
Año/Benef/UF (2b)
LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Tope Bonificación
70%
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
80%
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
1ISET69012CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
70%
TIPO DE PLAN :
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
70%
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
80%
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
PET -CT
Cobertura Libre Elección
80%
Exs, RX,TAC,ECO
Traslados (1i)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Clínica Santa María Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
80%
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cobertura Internacional
Drogas Biológicas (2g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Óptica (1h)
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTADORES DERIVADOS
5.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
5.00 VA
3.20 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.43 VA 1.43 VA
1.89 VA 1.89 VA
5.18 UF 57.00 UF
(a1) $ 5000 1.00 UF
I $ 6000 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio N 1.30 VA
Exámenes de Histopatología T 1.43 VA
E 1.30 VA
G 0.80 VA
R 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1d) A 2.80 VA
M 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
E 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF
D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
Procedimientos (c) C 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) A 1.70 VA
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.43 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.30 VA
Día cama Maternidad 1.25 UF
Pabellón 0.80 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.43 VA
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
1.70 VA
2.80 VA
1.17 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.89 VA
$ 8000
$ 8000
Fono CruzBlanca 600 818 0000
(* )Staff ISA
(*) Staff CSM
(*) Staff CIND - CTAB
100%
Sólo Cobertura Libre Elección 25%
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Clínica Santa María
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g) Habitación Individual
Kinesiología y fisioterapia
90 % Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
70% Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70%
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
Sin Tope
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Visita Interconsultor (*) (1b)
Consulta Psiquiatría
Radioterapia
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (*) (1g) CSM - CIND -CTAB
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Consulta Urgencia (*) (1g) Clínica Dávila
70%%
FUN Nº
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
(* )Staff ISA
Sin Tope
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope Bonificación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE ESPECIAL 6900
Tope max.
INDIVIDUAL
Cobertura Libre ElecciónQuimioterapia (2d)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
Año/Benef/UF (2b)
LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Tope Bonificación
70%
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
80%
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
1ISET69012CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
70%
TIPO DE PLAN :
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
70%
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
80%
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
PET -CT
Cobertura Libre Elección
80%
Exs, RX,TAC,ECO
Traslados (1i)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Clínica Santa María Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
80%
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cobertura Internacional
Drogas Biológicas (2g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Óptica (1h)
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTADORES DERIVADOS
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
k) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
UF
60 a menos de 65
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
Sin Tope
Isapre CruzBlanca - 20
UF
0 a menos de 2
65 a menos de 70
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario
de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
2 a menos de 5
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios,
sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en Clínica Santa María, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atención de
urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
80 y más
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante Cargas
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
70 a menos de 75
75 a menos de 80
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :1ISET69012
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
(* )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
30 a menos de 35
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de
2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
CSM: Clínica Santa María
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(*) Staff CSM = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (*) Staff CIND - CTAB = Médicos Staff Clínica Indisa, Clínica Tabancura, en
convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
CSM = Clínica Santa María; CIND = Clínica Indisa, CTAB = Clínica Tabancura.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
20 a menos de 25
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
25 a menos de 30
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la
cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa
ó Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica DAVILA.
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con
profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA, Clínica Santa María, Clínica Indisa ó Clínica Tabancura suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem
honorarios será la de la Libre Elección.
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para
el Plan.
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
k) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
UF
60 a menos de 65
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
Sin Tope
Isapre CruzBlanca - 20
UF
0 a menos de 2
65 a menos de 70
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario
de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
2 a menos de 5
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios,
sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en Clínica Santa María, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atención de
urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
80 y más
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante Cargas
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
70 a menos de 75
75 a menos de 80
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :1ISET69012
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
(* )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
30 a menos de 35
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de
2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
CSM: Clínica Santa María
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(*) Staff CSM = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (*) Staff CIND - CTAB = Médicos Staff Clínica Indisa, Clínica Tabancura, en
convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
CSM = Clínica Santa María; CIND = Clínica Indisa, CTAB = Clínica Tabancura.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
20 a menos de 25
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
25 a menos de 30
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la
cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa
ó Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica DAVILA.
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con
profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA, Clínica Santa María, Clínica Indisa ó Clínica Tabancura suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem
honorarios será la de la Libre Elección.
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para
el Plan.