Preferente
2CBP400620
CAMPUS BUPA 400 620
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA 400 620
2CBP400620 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
EN CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Alta Complejidad 15 UF
Media Complejidad 10 UF
Baja Complejidad 5 UF
(1.a.3)
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica
Dávila, Hospital del Profesor
(1.a.2)
Sin Tope
80%
6.9 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 14.5 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.6 VA
Derecho de Pabellón 7.2 VA
Exámenes de Laboratorio 3.2 VA
Exámenes de Histopatología 3.5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.9 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3.1 VA
Kinesiología y fisioterapia 27 UF 4.2 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
11.3 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 13.8 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 3.7 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3.1 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.7 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
5.7 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.9 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 125 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina 100% Sin Tope Integramédica y Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
70%
0.8 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
0.8 UF
Consulta oftalmológica 0.8 UF
Exámenes de Laboratorio 1.0 VA
Exámenes de Histopatología 1.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.6 VA
Procedimientos (1.c) 1.6 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 1.7 VA 10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 20 UF 0.4 UF 10 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 20 UF 0.8 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2.4 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.6 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1.6 VA 5 UF
Radioterapia 1.6 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 125 UF
Prótesis y órtesis 5.7 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Psiquiatría (1.a.4)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80%
1.8 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.4) 2.8 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.4) 2.7 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) 1.1 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 70% 2.0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 0.8 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.9 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
2CBP400620 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
EN CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Alta Complejidad 15 UF
Media Complejidad 10 UF
Baja Complejidad 5 UF
(1.a.3)
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica
Dávila, Hospital del Profesor
(1.a.2)
Sin Tope
80%
6.9 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 14.5 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.6 VA
Derecho de Pabellón 7.2 VA
Exámenes de Laboratorio 3.2 VA
Exámenes de Histopatología 3.5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.9 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3.1 VA
Kinesiología y fisioterapia 27 UF 4.2 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
11.3 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 13.8 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 3.7 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3.1 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.7 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
5.7 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.9 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 125 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina 100% Sin Tope Integramédica y Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
70%
0.8 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
0.8 UF
Consulta oftalmológica 0.8 UF
Exámenes de Laboratorio 1.0 VA
Exámenes de Histopatología 1.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.6 VA
Procedimientos (1.c) 1.6 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 1.7 VA 10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 20 UF 0.4 UF 10 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 20 UF 0.8 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2.4 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.6 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1.6 VA 5 UF
Radioterapia 1.6 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 125 UF
Prótesis y órtesis 5.7 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Psiquiatría (1.a.4)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80%
1.8 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.4) 2.8 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.4) 2.7 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) 1.1 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 70% 2.0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 0.8 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.9 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 400 620
2CBP400620
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 400 620
2CBP400620
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)