2CON600619
CONCEPCION 6000 619
Puntuación del plan 3,2
Plan no comercializable
Nombre: CONCEPCION 6000 619 FUN N°:
Código: 2CON600619 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90%
Clínica Universitaria de
Concepción
Hospital Clínico del Sur
Clínica Bio Bio.
80%
Sanatorio Alemán
(1.a.2)
4.00 UF
Sin Tope
80
3.06 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 9.50 UF 7.27 UF
Día Cama Cuidados intermedios 9.50 UF 7.27 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.50 UF 1.49 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3.20 VA 1.28 VA
Derecho de Pabellón 4.54 VA 3.49 VA
Exámenes de laboratorio 1.57 VA 1.21 VA
Exámenes de Histopatología 1.37 VA 1.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.28 VA 0.99 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.50 VA 1.16 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.77 VA 2.00 UF 1.36 VA 1.81 UF
Medicamentos (2.g) 6.44 UF Sin Tope 4.95 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 9.03 UF 6.94 UF
Procedimientos (1.c)
Sólo Cobertura Libre Elección.
4.72 VA
Honorarios médicos quirúrgicos 3.11 VA
Visita por médico tratante (1.b) 0.98 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) 0.98 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70
2.09 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.62 VA
Drogas Biológicas (2.f) 2.71 UF 9.49 UF
Quimioterapia (2.d) 2.71 UF 9.49 UF
Injertos Hematopoyéticos
80
1.00 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.l)
Prestación Asistida Alta Complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
80%
Integramedica
0.80 UF
Sin Tope
70
0.60 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.82 UF 0.64 UF
Exámenes de laboratorio 1.08 VA 0.83 VA
Exámenes de histopatología 0.90 VA 0.69 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.48 VA 1.14 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.18 VA 0.91 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 3.76 VA 2.89 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 4.28 VA 3.29 VA
Procedimientos (1.c) (1.a.1) 1.16 VA 0.89 VA
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.21 VA 1.81 UF
Fonoaudiología 0.77 VA 1.81 UF
Consulta psiquiatría 0.46 UF 2.26 UF
Psiquiatría ambulatoria 0.90 VA 2.26 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.90 VA 0.90 UF
Quimioterapia (2.d) 2.71 UF 16.25 UF
Radioterapia 2.71 VA
Sin TopePrótesis y órtesis 2.09 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.91 VA
Atención integral de nutricionista 2.91 VA 2.94 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.e)
40 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Prestación Asistida Alta Complejidad 70 1.00 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
0.77 UF 10.16 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 1.24 UF 10.16 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 0.90 VA 10.16 UF
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.77 UF 2.26 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) (1.a.2.4)
25% de la cobertura general del plan.Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea,
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo)
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
70 1.36 UF 1.36 UF
Pabellón ambulatorio (2.a) (1.d) 1.81 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.j) 70 0.90 UF
Traslados médicos (1.i) 2.62 VA
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.3)
80%
Clínica Universitaria de Concepción, Hospital
Clínico del Sur, Clínica Bio Bio, Sanatorio
Alemán.
1.03 UF Sin Tope 70 0.60 UF Sin Tope
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.2)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Código: 2CON600619 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90%
Clínica Universitaria de
Concepción
Hospital Clínico del Sur
Clínica Bio Bio.
80%
Sanatorio Alemán
(1.a.2)
4.00 UF
Sin Tope
80
3.06 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 9.50 UF 7.27 UF
Día Cama Cuidados intermedios 9.50 UF 7.27 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.50 UF 1.49 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3.20 VA 1.28 VA
Derecho de Pabellón 4.54 VA 3.49 VA
Exámenes de laboratorio 1.57 VA 1.21 VA
Exámenes de Histopatología 1.37 VA 1.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.28 VA 0.99 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.50 VA 1.16 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.77 VA 2.00 UF 1.36 VA 1.81 UF
Medicamentos (2.g) 6.44 UF Sin Tope 4.95 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 9.03 UF 6.94 UF
Procedimientos (1.c)
Sólo Cobertura Libre Elección.
4.72 VA
Honorarios médicos quirúrgicos 3.11 VA
Visita por médico tratante (1.b) 0.98 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) 0.98 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70
2.09 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.62 VA
Drogas Biológicas (2.f) 2.71 UF 9.49 UF
Quimioterapia (2.d) 2.71 UF 9.49 UF
Injertos Hematopoyéticos
80
1.00 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.l)
Prestación Asistida Alta Complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
80%
Integramedica
0.80 UF
Sin Tope
70
0.60 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.82 UF 0.64 UF
Exámenes de laboratorio 1.08 VA 0.83 VA
Exámenes de histopatología 0.90 VA 0.69 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.48 VA 1.14 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.18 VA 0.91 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 3.76 VA 2.89 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 4.28 VA 3.29 VA
Procedimientos (1.c) (1.a.1) 1.16 VA 0.89 VA
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.21 VA 1.81 UF
Fonoaudiología 0.77 VA 1.81 UF
Consulta psiquiatría 0.46 UF 2.26 UF
Psiquiatría ambulatoria 0.90 VA 2.26 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.90 VA 0.90 UF
Quimioterapia (2.d) 2.71 UF 16.25 UF
Radioterapia 2.71 VA
Sin TopePrótesis y órtesis 2.09 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.91 VA
Atención integral de nutricionista 2.91 VA 2.94 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.e)
40 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Prestación Asistida Alta Complejidad 70 1.00 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
0.77 UF 10.16 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 1.24 UF 10.16 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 0.90 VA 10.16 UF
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.77 UF 2.26 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) (1.a.2.4)
25% de la cobertura general del plan.Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea,
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo)
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
70 1.36 UF 1.36 UF
Pabellón ambulatorio (2.a) (1.d) 1.81 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.j) 70 0.90 UF
Traslados médicos (1.i) 2.62 VA
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.3)
80%
Clínica Universitaria de Concepción, Hospital
Clínico del Sur, Clínica Bio Bio, Sanatorio
Alemán.
1.03 UF Sin Tope 70 0.60 UF Sin Tope
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.2)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CONCEPCION 6000 619
Código: 2CON600619
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CONCEPCION 6000 619
Código: 2CON600619
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)
Nombre: CONCEPCION 6000 619
Código: 2CON600619
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan
que contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las
prestaciones. El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de
parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto,
embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre
el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta Preferente Ambulatoria: Integramédica
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Integramédica
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará el tipo de habitación Individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad
Libre Elección.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias y ambulatorias del Plan CONCEPCION 6000 619, . En caso de
insuficiencia del prestador preferente, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste prestador.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Octava
Región. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o
cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman
parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos
bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bío Bío.
1.a.2.4) La cobertura preferente restringida de la Cirugía Bariátrica, Cirugía Metabólica - Fotorreactiva y Cirugía Lasik, corresponde
al evento hospitalario completo.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Código: 2CON600619
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan
que contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las
prestaciones. El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de
parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto,
embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre
el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta Preferente Ambulatoria: Integramédica
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Integramédica
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará el tipo de habitación Individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad
Libre Elección.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias y ambulatorias del Plan CONCEPCION 6000 619, . En caso de
insuficiencia del prestador preferente, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste prestador.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Octava
Región. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o
cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman
parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos
bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bío Bío.
1.a.2.4) La cobertura preferente restringida de la Cirugía Bariátrica, Cirugía Metabólica - Fotorreactiva y Cirugía Lasik, corresponde
al evento hospitalario completo.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos
o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección y preferentes. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro
adulto mayor (3 sesiones de 45') (solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de
45') (solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que
requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
5) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con
prestador preferente"
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos
o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección y preferentes. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro
adulto mayor (3 sesiones de 45') (solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de
45') (solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que
requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
5) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con
prestador preferente"