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2DVE660120

DAVILA ESPECIAL 6600

Puntuación del plan 3,3

Desde

$91.603/mes

FUN Nº
% Bonif.
% Bonif.
Valor Real
Valor Real
0.80
UF
3.20
VA
2.20
VA
9.00
UF
17.00
UF
3.60
UF
8.00
VA
1.00
VA
1.17
VA
0.94
VA
90.00
UF
45.00
UF 100.00 UF 100.00 UF
2.20
VA 3.30 VA 5.50 UF 3.30 VA
9.00
UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
22.50 UF
90
2.40 VA 18.00 UF
0.95
UF 38.00 UF
0.70
UF 0.17 UF Megasalud a.1
0.88
UF
Laboratorio
1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
1.17 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
3.20 VA
Box ambulatorio (i)
3.80 VA
Derecho de Pabellón (i)
2.80 VA
Procedimientos (c)
2.20 VA
0.94
VA
2.20
VA 5.50 UF
0.60
UF
0.50
UF 5.00 UF
2.50
VA 5.00 UF
2.50
VA 5.00 UF
2.20
VA 2.86 UF
Consultas Pediatría y Subespecialidades; Neonatología
70 0.18 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatólogo
0.20 UF
Atención Inmediata al recién Nacido
0.55 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
0.90 UF
Día cama Incubadora
2.25 UF
4.25
UF
2.25
UF
2.00
VA
2.00
VA 0.80 UF
3.45
VA
3.50
VA
3.83
UF 11.50 UF
70

Fono CruzBlanca 600 818 0000

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"

Sin Tope

Tope

Tope Bonificación

Sin Tope

90

2DVE660120

90

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."

18.00
UF
Año/Benef/UF

(k)

Copago fijo

Prestador
Derivado

Clínica Hospital
del Profesor

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre
los siguientes planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

DAVILA ESPECIAL 6600

GRUPAL

CODIGO DE PLAN :

LIBRE ELECCIÓN

Tope Bonificación

Clínica Dávila

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia

PRESTACIONES AMBULATORIAS

UF - Veces Arancel

Derecho de Pabellón

Medicamentos en hospitalización

Sin Tope

Día Cama Psiquiatría (d)

Día Cama Hospitalización Medica y Quirúrgica Pediátrica

Materiales Clínicos e Insumos

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)

Habitación Individual

Sin Tope

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Laboratorio

Consulta Médica (*)
Sin Tope
Kinesiterapia

Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)

Sin Tope
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto

Otras Restricciones

Atenciones de Urgencia

Sin Tope

Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de prestaciones en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuentran contenidas en las siguientes
agrupaciones. Exámenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografía específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de
oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstétricas relacionadas con
el control de embarazo y atención del parto (22).

80

Consulta Psiquiatría

Clínica Hospital
del Profesor

90

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Día Cama Clínica de Recuperación

Sin Tope

Medicamentos Ambulatorios (j)

(*) Staff Clínica Dávila

Sin Tope

Kinesiterapia

INDIVIDUAL

a) Cobertura Preferente

(*) Staff Clínica
Dávila

Clínica Dávila

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

UTI-UCI

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

70

70

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)

Día Cama Especialidades

Día Cama Otros

Clínica
Dávila

TIPO DE PLAN :

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

UF - Veces Arancel

Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)

NACIONAL

NOMBRE :

7 días

15 días

Psiquiatría Ambulatoria

UTI-UCI Pediátrica y Neonatal

Fonoaudiología

Traslados (h)

Tiempos de Espera:

OTRAS PRESTACIONES

Prótesis y Ortesis

Exámenes
30 díasIntervenciones quirúrgicas
www.cruzblanca.cl

Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo, Prestaciones pediátricas y
neonatales (a.2)

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.3)

Solo cobertura Libre Elección

Proc. diagnósticos y Terapéuticos

Óptica (g)

Consulta Médica

Habitación
Individual

(*) Staff Clínica
Hospital del
Profesor
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre
Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.)

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

Cargas
Contratante
Edad (Años)

UF 5000

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.

NOTAS EXPLICATIVAS

k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y
por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar

f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

h) Con indicación médica justificada.

i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más.”

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de
Salud Complementario.

NOMBRE :
DAVILA ESPECIAL 66002DVE660120
a.2) Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones señaladas en el anverso del Plan, y cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33
letra f) de la Ley Nº18.933.

a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Médicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.

(*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada
año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)

Nombre Arancel

Isapre Cruz Blanca -22

Unidad

UF

Tope General por
Beneficiario k)

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF