Libre Elección
2PD6400120
DEPORTIVO 6400
Puntuación del plan 8,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 2PD6400120 NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de
Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 18.98 UF
Medicamentos
7.80 VA
8.30 VA
1.35 UF
1.65 UF
16.40 UF 49.21 UF
6.90 VA
2.61 VA
1.20 UF
6.00 VA
6.50 VA
6.50 VA
2.08 VA 16.13 UF
2.08 VA
7.11 VA
4.38 UF
4.38 VA
2.08 VA 26.98 UF
2.08 VA
16.40 UF 49.21 UF
6.90 VA
2.08 VA
90 0.30 UF
80 1.20 UF 6.00 UF
0.34 UF
2.31 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)
54.00 UF
Sin Tope UF
3.13 VA 1.25 UF
Cobertura internacional
Optica (1h)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1c)
Exámenes de laboratorio
AMBULATORIAS
Tope
de Bonificación
Materiales e insumos clínicos
Honorarios Médicos Quirúrgicos traumatologicos (k)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1j)
Sin Tope
90
90
Otras prestaciones restringidas neonatales, pediátricas y/o de patologías asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 códigos de prestaciones que contemplan una valorización básica
en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
90
Sin Tope
PRESTACIONES
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario 2c)
90% en Red Deportivo
PDB1
70% en Red Deportivo
PDB2
Consulta médica
Kinesiología
Procedimientos
Radioterapia
Medicamentos ambulatorios (1g)
OTRAS COBERTURAS
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 100 Sin Tope
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
25
UF
Atención Inmediata Recién Nacido
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fonoaudiología
Pabellón ambulatorio (2a)
Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y
Ginecología
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Box Ambulatorio (2b)
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
16.13
Día Cama Psiquiatría (1e)
Sin Tope
Atención de parto o cesárea (7); Atención del recién nacido (10); Atención Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnóstico y trataminto de la patología
de mama (22), Estudios diagnósticos y tratamientos de patologías del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de esterilización femenina
(2).
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Procedimientos (1a)
100
Honorarios médicos quirurgicos
DEPORTIVO 6400
100
Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1b )
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan."
Sin Tope
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de
Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 18.98 UF
Medicamentos
7.80 VA
8.30 VA
1.35 UF
1.65 UF
16.40 UF 49.21 UF
6.90 VA
2.61 VA
1.20 UF
6.00 VA
6.50 VA
6.50 VA
2.08 VA 16.13 UF
2.08 VA
7.11 VA
4.38 UF
4.38 VA
2.08 VA 26.98 UF
2.08 VA
16.40 UF 49.21 UF
6.90 VA
2.08 VA
90 0.30 UF
80 1.20 UF 6.00 UF
0.34 UF
2.31 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)
54.00 UF
Sin Tope UF
3.13 VA 1.25 UF
Cobertura internacional
Optica (1h)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1c)
Exámenes de laboratorio
AMBULATORIAS
Tope
de Bonificación
Materiales e insumos clínicos
Honorarios Médicos Quirúrgicos traumatologicos (k)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1j)
Sin Tope
90
90
Otras prestaciones restringidas neonatales, pediátricas y/o de patologías asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 códigos de prestaciones que contemplan una valorización básica
en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
90
Sin Tope
PRESTACIONES
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario 2c)
90% en Red Deportivo
PDB1
70% en Red Deportivo
PDB2
Consulta médica
Kinesiología
Procedimientos
Radioterapia
Medicamentos ambulatorios (1g)
OTRAS COBERTURAS
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 100 Sin Tope
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
25
UF
Atención Inmediata Recién Nacido
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fonoaudiología
Pabellón ambulatorio (2a)
Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y
Ginecología
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Box Ambulatorio (2b)
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
16.13
Día Cama Psiquiatría (1e)
Sin Tope
Atención de parto o cesárea (7); Atención del recién nacido (10); Atención Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnóstico y trataminto de la patología
de mama (22), Estudios diagnósticos y tratamientos de patologías del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de esterilización femenina
(2).
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Procedimientos (1a)
100
Honorarios médicos quirurgicos
DEPORTIVO 6400
100
Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1b )
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan."
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
3.10
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1.1035 a menos de 40
55 a menos de 60
25 a menos de 30
1.3040 a menos de 45
20 a menos de 25
65 a menos de 70
45 a menos de 50
50 a menos de 55
1.00
0.55
0.63
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.55
10 a menos de 15
1.75
1.80
Hombre
5 a menos de 10
Edad años
0 a menos de 2
Contratante
0.68
2 a menos de 5
Cargas
70 a menos de 75
Firma del Afiliado
0.68
30 a menos de 35
4.50
2.40
4.30
1.45
60 a menos de 65
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo
33 letra f) de la Ley Nº18.933
j) Red Deportivo PDB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura;
Red Deportivo PDB2: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Modalidad
Arancel
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
5.50
5.50
k) Este plan contempla mayor cobertura para los honorarios médico quirúrgicos asociados a la especialidad de traumatología. Cualquier prestación de honorarios
médicos quirúrgicos efectuada por un traumatologo, que no corresponda a la especialidad (codigos de prestación 21), estará afecta a la cobertura de honorarios
médicos generales.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Tope General por Beneficiario en UF 2c)
Isapre CruzBlanca - 21
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
80 y más
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
_______________________________________
Identificación Única del Arancel
5000
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
75 a menos de 80
_______________________________________
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
DEPORTIVO 6400
15 a menos de 20
0.80
Firma Isapre
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
3.10
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1.1035 a menos de 40
55 a menos de 60
25 a menos de 30
1.3040 a menos de 45
20 a menos de 25
65 a menos de 70
45 a menos de 50
50 a menos de 55
1.00
0.55
0.63
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.55
10 a menos de 15
1.75
1.80
Hombre
5 a menos de 10
Edad años
0 a menos de 2
Contratante
0.68
2 a menos de 5
Cargas
70 a menos de 75
Firma del Afiliado
0.68
30 a menos de 35
4.50
2.40
4.30
1.45
60 a menos de 65
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo
33 letra f) de la Ley Nº18.933
j) Red Deportivo PDB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura;
Red Deportivo PDB2: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Modalidad
Arancel
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
5.50
5.50
k) Este plan contempla mayor cobertura para los honorarios médico quirúrgicos asociados a la especialidad de traumatología. Cualquier prestación de honorarios
médicos quirúrgicos efectuada por un traumatologo, que no corresponda a la especialidad (codigos de prestación 21), estará afecta a la cobertura de honorarios
médicos generales.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Tope General por Beneficiario en UF 2c)
Isapre CruzBlanca - 21
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
80 y más
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
_______________________________________
Identificación Única del Arancel
5000
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
75 a menos de 80
_______________________________________
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
DEPORTIVO 6400
15 a menos de 20
0.80
Firma Isapre