Libre Elección
2TP6200309
TITANIUM EXTRA PLUS 6200
Puntuación del plan 8,0
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 2TP6200309 NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de
Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 18.98 UF
Medicamentos
6.00 VA
1.25 UF
1.55 UF
12.51 UF 37.53 UF
5.00 VA
1.80 VA
1.05 UF
4.80 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
5.20 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
5.20 VA
1.66 VA 16.13 UF
1.66 VA
5.33 VA
3.50 UF
3.50 VA
1.66 VA 21.58 UF
1.66 VA
12.51 UF 37.53 UF
5.00 VA
1.66 VA
90 0.30 UF
90 1.05 UF 5.25 UF
0.31 UF
1.84 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1e)
54.00 UF
Sin Tope UF
2.63 VA 1.05 UF
Cobertura internacional
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
Procedimientos (1a)
90% en RED TITANIUM
TPB1
70% en RED TITANIUM
TPB2
100
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Procedimientos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
FUN Nº:
TITANIUM EXTRA PLUS 6200
Consulta médica
Sin Tope
Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1b )
90
Traslados Médicos (1d)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1c)
90
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
OTRAS COBERTURAS
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
Atención Inmediata Recién Nacido
Medicamentos ambulatorios (1f)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Sin Tope
Visita por médico interconsultor ( 1b )
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Sin
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1J)
100
90
100
25
Tope
de
Bonificación
PRESTACIONES
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (2b)
Sin Tope
Sin Tope
Optica (1g)
Fonoaudiología
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
16.13 UF
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de
Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 18.98 UF
Medicamentos
6.00 VA
1.25 UF
1.55 UF
12.51 UF 37.53 UF
5.00 VA
1.80 VA
1.05 UF
4.80 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
5.20 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
5.20 VA
1.66 VA 16.13 UF
1.66 VA
5.33 VA
3.50 UF
3.50 VA
1.66 VA 21.58 UF
1.66 VA
12.51 UF 37.53 UF
5.00 VA
1.66 VA
90 0.30 UF
90 1.05 UF 5.25 UF
0.31 UF
1.84 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1e)
54.00 UF
Sin Tope UF
2.63 VA 1.05 UF
Cobertura internacional
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
Procedimientos (1a)
90% en RED TITANIUM
TPB1
70% en RED TITANIUM
TPB2
100
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Procedimientos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
FUN Nº:
TITANIUM EXTRA PLUS 6200
Consulta médica
Sin Tope
Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1b )
90
Traslados Médicos (1d)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1c)
90
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
OTRAS COBERTURAS
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
Atención Inmediata Recién Nacido
Medicamentos ambulatorios (1f)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Sin Tope
Visita por médico interconsultor ( 1b )
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Sin
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1J)
100
90
100
25
Tope
de
Bonificación
PRESTACIONES
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (2b)
Sin Tope
Sin Tope
Optica (1g)
Fonoaudiología
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
16.13 UF
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
5.50
5.50
Firma Isapre
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
_______________________________________
5000
75 a menos de 80
_______________________________________
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM EXTRA PLUS 6200
Firma del Afiliado
80 y más
1.30
0.635 a menos de 10
Cargas
15 a menos de 20
3.10
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
j) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura;
Red Titanium TPB2: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
4.30
4.50
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo
33 letra f) de la Ley Nº18.933
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
1.45
1.75
0.6825 a menos de 30
30 a menos de 35 1.00
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
40 a menos de 45
0.55
1.80
Hombre
1.10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
2.40
70 a menos de 75
35 a menos de 40
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
45 a menos de 50
50 a menos de 55
0.68
0.55
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Contratante
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
5.50
5.50
Firma Isapre
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
_______________________________________
5000
75 a menos de 80
_______________________________________
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM EXTRA PLUS 6200
Firma del Afiliado
80 y más
1.30
0.635 a menos de 10
Cargas
15 a menos de 20
3.10
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
j) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura;
Red Titanium TPB2: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
4.30
4.50
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo
33 letra f) de la Ley Nº18.933
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
1.45
1.75
0.6825 a menos de 30
30 a menos de 35 1.00
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
40 a menos de 45
0.55
1.80
Hombre
1.10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
2.40
70 a menos de 75
35 a menos de 40
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
45 a menos de 50
50 a menos de 55
0.68
0.55
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Contratante