Preferente
3OP3000509
OPTIMUS PLUS 3000
Puntuación del plan 2,2
Plan no comercializable
N° FUN __________________________________________FECHA _____________________________________ LUGAR___________________________________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: _____________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
Prestaciones Hospitalarias
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
1.35 VA
1.35 VA
1.80 VA
1.62 VA
0.99 VA
1.29 VA
0.49 UF
1.17 VA
4.30 UF x Evento
1.08 UF x Evento
1.35 VA 6.75 UF
1.80 VA 6.75 UF
1.35 VA 5.06 UF
Consulta Médica 0.25 UF $ 3,000
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e) 0.32 UF $ 6,000
Psiquiatría Ambulatoria 0.28 UF 1.40 UF
Psicología Ambulatoria 0.28 UF 1.40 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 0.91 VA
Día Cama (i) 1.05 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.05 VA
Procedimientos (b ) 1.40 VA
Kinesiterapia 1.40 VA 3.50 UF
Laboratorio 1.26 VA
Rayos - TAC - ECO 0.77 VA
RNM 1.00 VA
Fonoaudiologia 1.40 VA 1.82 UF
Medicamentos Ambulatorios (f) 0.44 UF
Óptica (g) 0.70 VA 0.28 UF
Prótesis 0.70 VA
Traslados (h) 1.06 VA
9.45 UF
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Consulta Médica
Exámenes
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOTAS EXPLICATIVAS
Intervenciones quirúrgicas
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
7 días
Tiempos de Espera:
15 días
70
30 días
75% Sin Tope Prestadores Optimus C1 y C2
Prestadores
Optimus C1 y C2
75% Sin Tope Prestadores
Optimus C1 y C2 80% Sin Tope en Red
Ambulatoria
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Clínica de Recuperación
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Día cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
3OP3000509 OPTIMUS PLUS 3000
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación/Copago Fijo
RNM
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio
(Habitación Pluripersonal)
Materiales Clínicos e Insumos
100% Sin Tope con copago diario de $
15.000.- en Red Optimus C2
Día Cama 100% Sin Tope con copago máximo
de $ 40.000.- por evento en Red
Optimus C1
UF / Veces Arancel Prestadores Derivados (*)
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90
30 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Precio Total Plan de Salud Complementario
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la
señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos .
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil,
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
(j)
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Edad (Años)
Libre Elección
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
70
h) Con indicación médica justificada.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
ISAPRE CRUZ BLANCA - 20
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por Beneficiario
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
familiar
1700 UF UF
i) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o
uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será
de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
en UF según composición del grupo familiar
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por
evento o mensual en el plan de salud.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: _____________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
Prestaciones Hospitalarias
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
1.35 VA
1.35 VA
1.80 VA
1.62 VA
0.99 VA
1.29 VA
0.49 UF
1.17 VA
4.30 UF x Evento
1.08 UF x Evento
1.35 VA 6.75 UF
1.80 VA 6.75 UF
1.35 VA 5.06 UF
Consulta Médica 0.25 UF $ 3,000
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e) 0.32 UF $ 6,000
Psiquiatría Ambulatoria 0.28 UF 1.40 UF
Psicología Ambulatoria 0.28 UF 1.40 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 0.91 VA
Día Cama (i) 1.05 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.05 VA
Procedimientos (b ) 1.40 VA
Kinesiterapia 1.40 VA 3.50 UF
Laboratorio 1.26 VA
Rayos - TAC - ECO 0.77 VA
RNM 1.00 VA
Fonoaudiologia 1.40 VA 1.82 UF
Medicamentos Ambulatorios (f) 0.44 UF
Óptica (g) 0.70 VA 0.28 UF
Prótesis 0.70 VA
Traslados (h) 1.06 VA
9.45 UF
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Consulta Médica
Exámenes
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOTAS EXPLICATIVAS
Intervenciones quirúrgicas
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
7 días
Tiempos de Espera:
15 días
70
30 días
75% Sin Tope Prestadores Optimus C1 y C2
Prestadores
Optimus C1 y C2
75% Sin Tope Prestadores
Optimus C1 y C2 80% Sin Tope en Red
Ambulatoria
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Clínica de Recuperación
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Día cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
3OP3000509 OPTIMUS PLUS 3000
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación/Copago Fijo
RNM
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio
(Habitación Pluripersonal)
Materiales Clínicos e Insumos
100% Sin Tope con copago diario de $
15.000.- en Red Optimus C2
Día Cama 100% Sin Tope con copago máximo
de $ 40.000.- por evento en Red
Optimus C1
UF / Veces Arancel Prestadores Derivados (*)
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90
30 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Precio Total Plan de Salud Complementario
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la
señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos .
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil,
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
(j)
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Edad (Años)
Libre Elección
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
70
h) Con indicación médica justificada.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
ISAPRE CRUZ BLANCA - 20
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por Beneficiario
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
familiar
1700 UF UF
i) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o
uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será
de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
en UF según composición del grupo familiar
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por
evento o mensual en el plan de salud.