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Preferente

3PPAE14815

PAMPA PLUS ESP. 1400 (80/80) CASJ

Puntuación del plan 2,6

Desde

$77.789/mes

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TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
2.45 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
2.19 VA 2.19 VA
2.20 VA 2.20 VA
0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.745 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.19 VA 2.19 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF 0.85 UF
0.66 VA 0.66 VA
3.15 UF 2.21 UF
1.46 UF 1.46 UF
0.56 VA 0.45 VA
2.22 VA 1.78 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (1.c)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado
para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Clínica Antofagasta y Clínica San José
de Arica
80
80 70
Día Cama Clínica de Recuperación
Exámenes de Laboratorio
80
Quimioterapia (2.d)
Quimioterapia (2.d)
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Interconsultor (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin TopeSin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
1.00
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
90
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1.e)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.k)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Año/Benef/UF
Derecho de Pabellón
www.cruzblanca.cl
70
Medicamentos en hospitalización (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Tope max.
(2.b)
80
Día cama Cuidados Intermedios
Año/Benef/UF
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
PRESTACIONES
Día Cama otros
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Especialidades
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400 (80/80) CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2.b)
Año/Benef/UF
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)
(1.b)
FUN Nº
Tope max.
(2.b)
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cogía. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1.n)
Consulta Oftalmológica Sólo Cobertura Libre Elección
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
80
70
80
Óptica (1.i)
Visita Médico Tratante
Traslados médicos (1.n)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g)
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
Consulta Psiquiatría
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
40VA
Medicamentos hospitalarios
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Médica
1.00 VA
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de
Arica
Habitación Doble
Consulta Urgencia (1.h)
Radioterapia
Día cama Maternidad
Pabellón
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
80
80 Sin TopeSin Tope
40
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000
25 25
Sin Tope
80
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Sin Tope Sin Tope
Cobertura Internacional (1.m)
INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del
nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3PPAE14815
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3500 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3PPAE14815 NOMBRE : PAMPA PLUS ESPECIAL 1400 (80/80) CASJ
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPAE14815
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en
suite o departamento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cargas
Contratante
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
$
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Modalidad del Arancel
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Huella Dactilar
Contratante