Libre Elección
3V+3700E17
VIVO + 3700
Puntuación del plan 5,3
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3V+3700E17 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 6.50 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 9.10 UF
Día cama cuidados intermedios 7.80 UF
Derecho de Pabellón 5.50 VA
Exámenes de laboratorio 2.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.37 VA
Kinesiología y Fisioterapia 3.60 VA 30.00 UF
2.88 VA
Medicamentos (1.k) 56.00 UF
60.00 UF
3.12 VA
0.83 UF
0.83 UF
35.00 UF
35.00 UF
23.23 VA
3.60 VA
3.56 VA
2.40 VA 8.64 UF
Consulta médica 0.83 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.83 UF
Exámenes de laboratorio 1.75 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.75 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.14 VA
Kinesiología y Fisioterapia 3.00 VA 21.60 UF
Procedimientos (1.c) 2.40 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 2.50 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.50 VA
Fonoaudiología 2.40 VA 8.64 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.15 VA 20.00 UF
Consulta Psiquiatría - Psiquiatría Ambulatoria 4.15 VA 20.00 UF
Radioterapia 2.40 VA
Quimioterapia (1.e) 35.00 UF 105.00 UF
Prótesis y Órtesis 3.89 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.e) 2.40 VA 7.92 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 4.15 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.g) 14.00 UF
Día Cama Psiquiatría 1.63 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.63 UF 10.00 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.f)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.f)
PET-CT
Óptica (1.i) 0.75 UF 0.75 UF
3.56 VA
0.50 UF
6.50 UF
90
OTRAS COBERTURAS
25% de la Cobertura General del Plan
Sin Tope
Sin Tope
90
40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
1.00 VA
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Visita por médico interconsultor (1.d)
Radioterapia
Traslados Médicos (1.f)
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
90
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
VIVO + 3700
Medicamentos ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario
(2.b)
Tope
de Bonificación
FUN Nº :INDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Sin Tope
Cobertura internacional (1.j) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un tope anual
por beneficiario de 1000 UF.
Traslados Médicos (1.f)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura General del Plan
90
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Quimioterapia (1.e)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Procedimientos (1.c)
www.cruzblanca.cl
Fonoaudiología
AMBULATORIAS
100
105.00 UF
20.00 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) Sin Tope
Sin Tope
Visita por médico tratante
Honorarios médicos quirúrgicos
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 6.50 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 9.10 UF
Día cama cuidados intermedios 7.80 UF
Derecho de Pabellón 5.50 VA
Exámenes de laboratorio 2.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.37 VA
Kinesiología y Fisioterapia 3.60 VA 30.00 UF
2.88 VA
Medicamentos (1.k) 56.00 UF
60.00 UF
3.12 VA
0.83 UF
0.83 UF
35.00 UF
35.00 UF
23.23 VA
3.60 VA
3.56 VA
2.40 VA 8.64 UF
Consulta médica 0.83 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.83 UF
Exámenes de laboratorio 1.75 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.75 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.14 VA
Kinesiología y Fisioterapia 3.00 VA 21.60 UF
Procedimientos (1.c) 2.40 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 2.50 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.50 VA
Fonoaudiología 2.40 VA 8.64 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.15 VA 20.00 UF
Consulta Psiquiatría - Psiquiatría Ambulatoria 4.15 VA 20.00 UF
Radioterapia 2.40 VA
Quimioterapia (1.e) 35.00 UF 105.00 UF
Prótesis y Órtesis 3.89 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 2.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.e) 2.40 VA 7.92 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 4.15 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.g) 14.00 UF
Día Cama Psiquiatría 1.63 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.63 UF 10.00 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.f)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.f)
PET-CT
Óptica (1.i) 0.75 UF 0.75 UF
3.56 VA
0.50 UF
6.50 UF
90
OTRAS COBERTURAS
25% de la Cobertura General del Plan
Sin Tope
Sin Tope
90
40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
1.00 VA
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Visita por médico interconsultor (1.d)
Radioterapia
Traslados Médicos (1.f)
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
90
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
VIVO + 3700
Medicamentos ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario
(2.b)
Tope
de Bonificación
FUN Nº :INDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Sin Tope
Cobertura internacional (1.j) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un tope anual
por beneficiario de 1000 UF.
Traslados Médicos (1.f)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura General del Plan
90
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Quimioterapia (1.e)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Procedimientos (1.c)
www.cruzblanca.cl
Fonoaudiología
AMBULATORIAS
100
105.00 UF
20.00 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) Sin Tope
Sin Tope
Visita por médico tratante
Honorarios médicos quirúrgicos
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad Arancel
1.- Coberturas
Isapre CruzBlanca - 31
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas.
5000
1.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3V+3700E17
Notas Explicativas
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.l) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes
de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.j) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
TABLA DE FACTORES Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
Edad años Contratante
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad Arancel
1.- Coberturas
Isapre CruzBlanca - 31
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas.
5000
1.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3V+3700E17
Notas Explicativas
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.l) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes
de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.j) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
TABLA DE FACTORES Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
Edad años Contratante