Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante ISAPRE Nombre Rut Fecha VIVO + 3900 221 3V+3900221 PRECIO DEL PLAN DE SALUDCOMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 amenos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF5000