Plan Cerrado
CBMXQ04D25
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 D25
Sin puntaje, no analizado
Desde
$95.171/mes
Contratación telefónica
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 D25
CBMXQ04D25 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES
Oferta Cerrada Regiones Oferta Cerrada Región Metropolitana
% de bonificación Tope por
Evento % de bonificación Tope por
Evento
Tope máx
año contrato
por
beneficiario
(2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
60% Sin Tope
Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica Los
Carrera, Clínica Los Leones
Habitación Individual o Doble (1.b.3)
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.b)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g) 200 UF
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante – interconsultor (1.g)
70%
0,6 UF
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.2) 1 VA Habitación Individual o Doble (1.b.3)
Procedimientos (1.g) 1 VA Staff Médicos Clínicas (1.b.2)
Drogas biológicas (2.f)(2.g) 20 UF
70%
20 UF 200 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 20 UF 20 UF 200 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 3,5 VA 3,5 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.m) 2,5 VA 2,5 VA
Injertos Hematopoyéticos 1 VA 1 VA
Tratamientos fertilización asistida PAD (1.h) 1 VA 1 VA
AMBULATORIAS (1.c)
Consulta médica especialidades
60% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
Integramédica
(1.c)
Sin tope 60% Sin Tope
Clínica Bupa
Santiago
Integramédica
(1.c)
Sin tope
7 UF
Consulta médica telemedicina especialidades (1.s)
Exámenes de laboratorio
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.n)
Procedimientos (1.f)
Pabellón ambulatorio (1.j) (2.d)
Atención integral de enfermería (1.q)
60%
1 VA
Atención integral y consulta de nutricionista (1.r) 1 VA
Kinesiología y fisioterapia 1 VA 10 UF
Radioterapia 1 VA Sin Tope
Fonoaudiología 1 VA 1 VA 4 UF
Prótesis y órtesis 3,5 VA 3,5 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
60%
1 VA
Prestaciones dentales PAD (1.i) 1 VA 1 VA 7 UF
Tratamientos fertilización asistida PAD (1.h) 1 VA 1 VA
Sin TopeClínica de la lactancia (0 y 6 meses) PAD (1.t) 1 VA 1 VA
Mal nutrición infantil (7 y 72 meses) PAD (1.u) 1 VA 1 VA
Quimioterapia (2.e)(2.g) 20 UF 20 UF 200 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT, Fotorefractiva (Lasik)
(1.p)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Clínica de Recuperación 70% 0,5 UF 70% 0,5 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica (1.p)(2.c) 60% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
60%
0,75 UF
60%
0,75 UF Sin Tope
Óptica (1.k) 0,75 UF 0,75 UF 0,75 UF
Box Ambulatorio (1.n)(2.d) 1,5 VA 1,5 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.o)
Clínica Bupa Reñaca - Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0,90 UF 3,10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
CBMXQ04D25 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES
Oferta Cerrada Regiones Oferta Cerrada Región Metropolitana
% de bonificación Tope por
Evento % de bonificación Tope por
Evento
Tope máx
año contrato
por
beneficiario
(2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
60% Sin Tope
Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica Los
Carrera, Clínica Los Leones
Habitación Individual o Doble (1.b.3)
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.b)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g) 200 UF
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante – interconsultor (1.g)
70%
0,6 UF
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.2) 1 VA Habitación Individual o Doble (1.b.3)
Procedimientos (1.g) 1 VA Staff Médicos Clínicas (1.b.2)
Drogas biológicas (2.f)(2.g) 20 UF
70%
20 UF 200 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 20 UF 20 UF 200 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 3,5 VA 3,5 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.m) 2,5 VA 2,5 VA
Injertos Hematopoyéticos 1 VA 1 VA
Tratamientos fertilización asistida PAD (1.h) 1 VA 1 VA
AMBULATORIAS (1.c)
Consulta médica especialidades
60% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
Integramédica
(1.c)
Sin tope 60% Sin Tope
Clínica Bupa
Santiago
Integramédica
(1.c)
Sin tope
7 UF
Consulta médica telemedicina especialidades (1.s)
Exámenes de laboratorio
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.n)
Procedimientos (1.f)
Pabellón ambulatorio (1.j) (2.d)
Atención integral de enfermería (1.q)
60%
1 VA
Atención integral y consulta de nutricionista (1.r) 1 VA
Kinesiología y fisioterapia 1 VA 10 UF
Radioterapia 1 VA Sin Tope
Fonoaudiología 1 VA 1 VA 4 UF
Prótesis y órtesis 3,5 VA 3,5 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
60%
1 VA
Prestaciones dentales PAD (1.i) 1 VA 1 VA 7 UF
Tratamientos fertilización asistida PAD (1.h) 1 VA 1 VA
Sin TopeClínica de la lactancia (0 y 6 meses) PAD (1.t) 1 VA 1 VA
Mal nutrición infantil (7 y 72 meses) PAD (1.u) 1 VA 1 VA
Quimioterapia (2.e)(2.g) 20 UF 20 UF 200 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT, Fotorefractiva (Lasik)
(1.p)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Clínica de Recuperación 70% 0,5 UF 70% 0,5 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica (1.p)(2.c) 60% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
60%
0,75 UF
60%
0,75 UF Sin Tope
Óptica (1.k) 0,75 UF 0,75 UF 0,75 UF
Box Ambulatorio (1.n)(2.d) 1,5 VA 1,5 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.o)
Clínica Bupa Reñaca - Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0,90 UF 3,10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 D25
CBMXQ04D25
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES ÚNICA N° 343
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1,0 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1,0
55 a menos de 65 años 2,0 1,4
65 y más años 2,4 2,2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará
desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) 1500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 D25
CBMXQ04D25
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES ÚNICA N° 343
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1,0 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1,0
55 a menos de 65 años 2,0 1,4
65 y más años 2,4 2,2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará
desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) 1500
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