Preferente
CMBS250526
CAMPUS BUPA 2500 526
Puntuación del plan 5,5
Desde
$150.727/mes
Contratación telefónica
CAMPUS BUPA 2500 526
CMBS250526 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Hospital del Profesor,
Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Indisa
(Providencia y Maipú), Clínica RedSalud Vitacura,
Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad
Católica, Red Centros Médicos UC, Clínica MEDS
60% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes, Clínica UC. Sn.
Carlos, Clínica las Condes
(1.a.2)
Sin Tope
100%
4,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 5 VA
Derecho de Pabellón 3,5 VA
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 3 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 27,5 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 22,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
3 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0,95 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4,05 VA
Traslados Médicos (1.i) 4 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 45 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e): 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,95 UF
Sin TopeConsulta médica 0,95 UF
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2,5 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
2,5 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 2,5 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 2,5 VA 4 UF
Radioterapia 2,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 4,05 VA
Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e)
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n)
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección. 100% 0,95 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 60% 2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 1,5 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección. 60% 2 UF 2 UF
Traslados médicos (1.i) 4 VA Sin Tope
Prestaciones con Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) (1.o) 100% 1 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)
Clínica Bupa Santiago - Clínica Dávila (Recoleta)
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,9 UF 3,1 UF
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores
60% 0,95 UF Sin Tope
RNM - PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Parroquial San Bernardo
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Parroquial San Bernardo
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CMBS250526 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Hospital del Profesor,
Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Indisa
(Providencia y Maipú), Clínica RedSalud Vitacura,
Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad
Católica, Red Centros Médicos UC, Clínica MEDS
60% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes, Clínica UC. Sn.
Carlos, Clínica las Condes
(1.a.2)
Sin Tope
100%
4,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 5 VA
Derecho de Pabellón 3,5 VA
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 3 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 27,5 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 22,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
3 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0,95 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4,05 VA
Traslados Médicos (1.i) 4 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 45 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e): 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,95 UF
Sin TopeConsulta médica 0,95 UF
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2,5 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
2,5 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 2,5 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 2,5 VA 4 UF
Radioterapia 2,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 4,05 VA
Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e)
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n)
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección. 100% 0,95 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 60% 2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 1,5 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección. 60% 2 UF 2 UF
Traslados médicos (1.i) 4 VA Sin Tope
Prestaciones con Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) (1.o) 100% 1 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)
Clínica Bupa Santiago - Clínica Dávila (Recoleta)
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,9 UF 3,1 UF
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores
60% 0,95 UF Sin Tope
RNM - PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Parroquial San Bernardo
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Parroquial San Bernardo
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 2500 526
CMBS250526
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES ÚNICA N° 343
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 7000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 2500 526
CMBS250526
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES ÚNICA N° 343
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 7000
(2.b)
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