ON PROTECCION 2 1200 D25 ONPR212D25Fun N°Tipo de Plan:INDIVIDUAL PRESTACIONESOFERTA PREFERENTE (1.a)Tope máximo año contrato por beneficiario (2.b) LIBRE ELECCIÓNTope máximo año contrato por beneficiario (2.b)%Tope%Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2) Día Cama 100% Sin Tope Clínica Bupa Santiago Clínica Dávila (Recoleta) 90% Sin Tope Clínica Santa María, Hospital Clínico, Universidad Católica, Clínica Red Salud Vitacura, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Meds, Clínica Las Condes (1.a.2) Sin Tope 90% 4UF Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios9UF Día Cama Sala Cuna-Fototerapia2,25UF Día Cama Observación-Recuperación4,5VA Derecho de Pabellón3VA Exámenes de Laboratorio2VA Exámenes de Histopatología2VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)2VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2VA Kinesiología y fisioterapia2,5VA20UF Medicamentos (1.f)(2.i)400UF25UF200UF Materiales e insumos clínicos (1.f)(2.i)20UF Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) Sin Tope 2,5VA Sin TopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3)2,5VA Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b)Habitación Individual y Doble(1.a.2.1)Staff Médicos Clínicas(1.a.2.2) (1.a.2.3)0,8UF Drogas Biológicas (2.f)(2.i) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 40UF200UF Quimioterapia (2.d)(2.i) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis3,9VA Sin Tope Traslados Médicos (1.i)3,5VA Injertos Hematopoyéticos1VA Tratamientos Fertilización AsistidaPAD(1.e)1VA AMBULATORIAS Consulta médica90% Sin Tope Clínica Bupa Santiago Integramédica Clínica Dávila (Recoleta) 80% Sin Tope Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad Católica, Red Centros Médicos UC Christus, Clínica Red Salud Vitacura, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Meds, Clínica Las Condes (1.a.1) Sin Tope 80% 0,8UF 7UFConsulta médicade telemedicina en especialidad (1.m)0,8UF Consulta oftalmológica0,8UF Exámenes de Laboratorio2VA Sin Tope Exámenes de Histopatología2VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)2VA Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d)2VA Procedimientos (1.c)2VA Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)2VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2VA Kinesiología y fisioterapia20UF2VA10UF Radioterapia Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 2VA200UF Quimioterapia (2.d)(2.i)25UF200UF Atención integral de enfermería (2.h)2VASin Tope Atención integral y Consulta Nutricionista (1.l)2VA6UF Fonoaudiología2VA10UF Prótesis y órtesis3,9VASin Tope Injertos Hematopoyéticos1VA Prestaciones DentalesPAD(1.k)1VA7UF Tratamientos Fertilización AsistidaPAD(1.e)1VA Sin TopeClínica de Lactancia(0 y 6 meses de edad)PAD(1.n)1VA Mal Nutrición Infantil(7 y 72 meses de edad)PAD(1.o)1VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Clínica de RecuperaciónSólo Cobertura Libre Elección(1.a.3)90%0,80UF10UF CirugíaFotorefractiva(Lasik),PET-CT(2.e)25% de la Cobertura General del Plan OTRAS COBERTURAS Cirugía de Bariátrica, Metabólica(2.e)60% Sin Tope ClínicaBupa Santiago25% de la Cobertura Libre Elección Box ambulatorio (1.d)Idéntica cobertura preferente ambulatoria 80% 2VASin Tope Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)1,25UF Óptica (1.h)Sólo Cobertura Libre Elección(1.a.3)1,25UF1,25UF Traslados médicos (1.i)3VASin Tope ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g) Consulta de Urgencia (1.a.2.4)Copago Fijo Urgencia Simple:0,9UF Copago Fijo Urgencia Compleja:3,1UF Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad Católica 80%2UFSin Tope RNM–PRO–HMQ–DPAIdéntica Cobertura Libre Elección Ambulatoria EXS–RX–TAC–ECO Medicamentos ambulatorios (1.j) PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6) Prestaciones AmbulatoriasHospital Clínico Universidad de Chile Hospitalarias y Cirugía Mayor AmbulatoriaHospital Clínico Universidad de Chile VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha ON PROTECCION 2 1200 D25 ONPR212D25 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N° 343 Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF7000 (2.b)
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