Preferente
SOLN107526
SOLUCION 1 700 526
Puntuación del plan 6,4
Desde
$190.986/mes
Contratación telefónica
SOLUCION 1 700 526
SOLN107526 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Indisa (Providencia y
Maipú), Clínica Santa María, Clínica San Carlos de
Apoquindo, Clínica MEDS, Hospital Clínico Universidad
Católica, Clínica RedSalud Vitacura
80% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes, Clínica Las Condes
(1.a.2)
Sin Tope
80%
6,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 14 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 7 VA
Derecho de Pabellón 5,5 VA
Exámenes de Laboratorio 4,5 VA
Exámenes de Histopatología 4,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 5 VA 40 UF
Medicamentos (1.f)(2.i) 600 UF 37,5 UF 300 UF
Materiales e insumos clínicos (1.f)(2.i) 32,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
5 VA
Sin TopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 5 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,55 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
65 UF 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 4,8 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 6 VA
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica 100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Integramédica
80% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta)
60% Sin Tope
Clínica Indisa (Providencia y Maipú), Clínica Santa Maria,
Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de
Apoquindo, Clínica MEDS, Clínica Las Condes, Hospital
Clínico Universidad Católica, Red Centros Médicos UC,
Clínica RedSalud Vitacura
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,95 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 300 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2,5 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.l) 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 2,5 VA 10 UF
Prótesis y órtesis 4,2 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 1 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 80% 1,55 UF 20 UF
Cirugía Fotorefractiva (Lasik), PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Las Condes 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60%
2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,5 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3)
1,5 UF 1,5 UF
Traslados médicos (1.i) 6 VA Sin Tope
Prestaciones con Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) (1.p) 100% 1 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Indisa (Providencia y Maipú), Clínica Santa María, Clínica Las
Condes, Hosp. Clínico U. Católica
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,9 UF 3,1 UF
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g)
Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60% 0,95 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
SOLN107526 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Indisa (Providencia y
Maipú), Clínica Santa María, Clínica San Carlos de
Apoquindo, Clínica MEDS, Hospital Clínico Universidad
Católica, Clínica RedSalud Vitacura
80% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes, Clínica Las Condes
(1.a.2)
Sin Tope
80%
6,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 14 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 7 VA
Derecho de Pabellón 5,5 VA
Exámenes de Laboratorio 4,5 VA
Exámenes de Histopatología 4,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 5 VA 40 UF
Medicamentos (1.f)(2.i) 600 UF 37,5 UF 300 UF
Materiales e insumos clínicos (1.f)(2.i) 32,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
5 VA
Sin TopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 5 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,55 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
65 UF 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 4,8 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 6 VA
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica 100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Integramédica
80% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta)
60% Sin Tope
Clínica Indisa (Providencia y Maipú), Clínica Santa Maria,
Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de
Apoquindo, Clínica MEDS, Clínica Las Condes, Hospital
Clínico Universidad Católica, Red Centros Médicos UC,
Clínica RedSalud Vitacura
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,95 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 300 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2,5 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.l) 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 2,5 VA 10 UF
Prótesis y órtesis 4,2 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 1 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 80% 1,55 UF 20 UF
Cirugía Fotorefractiva (Lasik), PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Las Condes 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60%
2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,5 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3)
1,5 UF 1,5 UF
Traslados médicos (1.i) 6 VA Sin Tope
Prestaciones con Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) (1.p) 100% 1 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Indisa (Providencia y Maipú), Clínica Santa María, Clínica Las
Condes, Hosp. Clínico U. Católica
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,9 UF 3,1 UF
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g)
Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60% 0,95 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
SOLUCION 1 700 526
SOLN107526
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
SOLUCION 1 700 526
SOLN107526
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
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