Preferente
STOL600O21
ON SOLUCION TOLTEN 600 O21
Puntuación del plan 6,3
Plan no comercializable
ON SOLUCIÓN TOLTÉN 600 O21
STOL600O21 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Toltén (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Alemana de Temuco
(1.a.2)
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica
Indisa
80% Sin Tope
Clínica RedSalud Vitacura
60% Sin Tope
Clínica Santa María
Hospital Clínico UC, Clínica UC
(1.a.2)
58 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 70 UF
Media Complejidad 45 UF
Baja Complejidad 30 UF
(1.a.3)
Sin Tope
60%
12,4 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 22,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 22,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 6,2 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3,5 VA
Derecho de Pabellón 14,0 VA
Exámenes de Laboratorio 6,3 VA
Exámenes de Histopatología 6,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 6,3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,3 VA
Kinesiología y fisioterapia 5,8 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 40,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 26,7 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
9,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 8,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,8 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,0 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e)
Drogas Biológicas (2.f) 70% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 1000 UF 25,0 UF 750 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
AMBULATORIAS
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.n) 90% Sin Tope Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Santa María
Sin Tope
60%
1,5 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica
Alemana de Valdivia, Clínica Alemana de
Temuco
(1.a.1)
90% Sin Tope Integramédica,
Clínica Bupa Santiago, Clínica
Indisa, Clínica RedSalud Vitacura
60% Sin Tope Clínica Santa María,
Hospital Clínico UC, Red Centros
Médicos UC Christus
(1.a.1)
1,5 UF
Consulta oftalmológica 1,5 UF
Exámenes de Laboratorio 5,0 VA
Exámenes de Histopatología 5,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 5,0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 15,2 VA
Procedimientos (1.c) 4,6 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 12,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
4,6 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
3,3 VA
Atención integral y Consulta de nutricionista (1.m) 4,6 VA 15 UF
Kinesiología y fisioterapia 6,5 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 6,0 VA
Prótesis y órtesis 2,0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
Radioterapia 70% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 1000 UF 4,6 VA 750 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura hospitalaria 25,0 UF 750 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 60%
2,4 UF
20 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10,0 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica, Metabólica (2.e) 70% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la cobertura libre elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
60%
14,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección, afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
60% 1,5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Dávila
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
STOL600O21 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Toltén (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Alemana de Temuco
(1.a.2)
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica
Indisa
80% Sin Tope
Clínica RedSalud Vitacura
60% Sin Tope
Clínica Santa María
Hospital Clínico UC, Clínica UC
(1.a.2)
58 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 70 UF
Media Complejidad 45 UF
Baja Complejidad 30 UF
(1.a.3)
Sin Tope
60%
12,4 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 22,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 22,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 6,2 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3,5 VA
Derecho de Pabellón 14,0 VA
Exámenes de Laboratorio 6,3 VA
Exámenes de Histopatología 6,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 6,3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,3 VA
Kinesiología y fisioterapia 5,8 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 40,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 26,7 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
9,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 8,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,8 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,0 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e)
Drogas Biológicas (2.f) 70% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 1000 UF 25,0 UF 750 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
AMBULATORIAS
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.n) 90% Sin Tope Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Santa María
Sin Tope
60%
1,5 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica
Alemana de Valdivia, Clínica Alemana de
Temuco
(1.a.1)
90% Sin Tope Integramédica,
Clínica Bupa Santiago, Clínica
Indisa, Clínica RedSalud Vitacura
60% Sin Tope Clínica Santa María,
Hospital Clínico UC, Red Centros
Médicos UC Christus
(1.a.1)
1,5 UF
Consulta oftalmológica 1,5 UF
Exámenes de Laboratorio 5,0 VA
Exámenes de Histopatología 5,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 5,0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 15,2 VA
Procedimientos (1.c) 4,6 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 12,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
4,6 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
3,3 VA
Atención integral y Consulta de nutricionista (1.m) 4,6 VA 15 UF
Kinesiología y fisioterapia 6,5 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 6,0 VA
Prótesis y órtesis 2,0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
Radioterapia 70% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 1000 UF 4,6 VA 750 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura hospitalaria 25,0 UF 750 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 60%
2,4 UF
20 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10,0 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica, Metabólica (2.e) 70% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la cobertura libre elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
60%
14,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección, afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
60% 1,5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Dávila
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON SOLUCIÓN TOLTÉN 600 O21
STOL600O21
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON SOLUCIÓN TOLTÉN 600 O21
STOL600O21
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)