Libre Elección
TF60B8
TODO FAMILIA B - 6000
Puntuación del plan 9,3
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% BONIF.
VALOR REAL
(2) 100
100
100
100
(3) 90
100
100
100
100
100
100
100
100
(4) 100
(9) 100
(10) 100
100
90
85
85
85
85
(5) 90
(5) 90
90
90
90
90
(8) 100
90
Traslados (6) 90
Ambulancia Interurbana (6) 90
Cristal Óptico (7) 90
Audífono 90
(9) Incluye días cama, exámenes, pabellón, medicamentos y todo procedimiento.
(10) Incluye el equipo médico y honorarios médicos.
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 1,40 2,50 2,50
12 a 23 1,00 1,40 1,25 1,25
2 a 17 1,00 1,40 0,60 0,60
18 a 23 1,00 1,40 0,70 0,70
A 24 a 34 1,00 2,31 1,00 1,82
Ñ 35 a 44 1,20 1,89 1,40 1,40
O 45 a 47 1,50 1,89 2,00 1,40
S 48 a 55 1,70 2,70 2,20 2,20
56 a 59 3,00 3,00 2,80 2,80
60 a 69 3,50 3,50 3,00 3,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4,00 3,50 4,00 3,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4,50 4,00 4,50 4,00
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
4,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosíntesis
COBERTURA INTERNACIONAL : Se otorga según el Plan suscrito con un tope máximo de 1000 UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos planes sin tope se
bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la clínica de mayor valor en Chile.
2,80
(5) El honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario año contrato, con indicación médica justificada.
3,00
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
2,50
(2) Pieza individual, baño privado de menor valor en la Clínica respectiva, no extensivo a suite o camas de mayor privacidad..
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
CónyugeEDAD Cotizante
1,26
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
NOTAS ADICIONALES
1,80
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Mujer
1,40
Cargas
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto , se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
15,0015,00
3,00
2,50
3,00
500,0
22,0022,00
500,0
8,00
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
Consulta Medica General y Especialidades
Drogas Antineoplásicas
3,40Honorario Medico Quirúrgico
2,50
Derecho De Pabellón
3,15
Procedimientos Diagnósticos
Procedimientos Terapéuticos
4,00
3,00
3,40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
4,00
14,8
Sin Tope
2,60
2,60
Sin Tope
10,04,00
3,15
Sin Tope
10,0
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo
Sin Tope
10,0Día Cama Psiquiatría 10,00
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Día Cama Sin Tope
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CODIGO DE PLAN TF60B8 TODO FAMILIA B-6000
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
7,50
Copago $ 1500
MAX BONIF COBERTURA PREFERENTE
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
a) Hospitalización
b) Honorarios Médicos Hospitalizados
Día cama Ambulatorio
Honorario Medico Quirúrgico
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Tac - Rnm - Ecotomografia
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos
Consulta Medica en Hospitalización
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
1,40
1,40
1,19
1,82
1,40
Sin Tope
Tope General Por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante - Carga Legal - Carga Médica ISAPRE CRUZ
BLANCA - 2
100% SinTope Nivel A
95% SinTope Nivel A
Fonoaudiología
Tac-Rnm-Ecotomografia
95% SinTope Nivel A
95% SinTope Nivel A
4,45
Exámenes Radiológicos 95% SinTope Nivel A
Exámenes de Laboratorio
Consulta y Proc. Psiquiátrico y Psicológico 10,0
4,20
5,00
Unidad
U.F. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
3,15 3,00
(1) El Parto, cesárea y aborto tendrán la cobertura señalada en el Plan de Salud, e incluyen lo indicado en las notas 8 y 9 subsiguientes. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
(*)Cobertura Preferente: Copago Fijo Consulta:
7,50
NOMBRE
% BONIF.
VALOR REAL
(2) 100
100
100
100
(3) 90
100
100
100
100
100
100
100
100
(4) 100
(9) 100
(10) 100
100
90
85
85
85
85
(5) 90
(5) 90
90
90
90
90
(8) 100
90
Traslados (6) 90
Ambulancia Interurbana (6) 90
Cristal Óptico (7) 90
Audífono 90
(9) Incluye días cama, exámenes, pabellón, medicamentos y todo procedimiento.
(10) Incluye el equipo médico y honorarios médicos.
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 1,40 2,50 2,50
12 a 23 1,00 1,40 1,25 1,25
2 a 17 1,00 1,40 0,60 0,60
18 a 23 1,00 1,40 0,70 0,70
A 24 a 34 1,00 2,31 1,00 1,82
Ñ 35 a 44 1,20 1,89 1,40 1,40
O 45 a 47 1,50 1,89 2,00 1,40
S 48 a 55 1,70 2,70 2,20 2,20
56 a 59 3,00 3,00 2,80 2,80
60 a 69 3,50 3,50 3,00 3,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4,00 3,50 4,00 3,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4,50 4,00 4,50 4,00
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
4,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosíntesis
COBERTURA INTERNACIONAL : Se otorga según el Plan suscrito con un tope máximo de 1000 UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos planes sin tope se
bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la clínica de mayor valor en Chile.
2,80
(5) El honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario año contrato, con indicación médica justificada.
3,00
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
2,50
(2) Pieza individual, baño privado de menor valor en la Clínica respectiva, no extensivo a suite o camas de mayor privacidad..
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
CónyugeEDAD Cotizante
1,26
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
NOTAS ADICIONALES
1,80
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Mujer
1,40
Cargas
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto , se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
15,0015,00
3,00
2,50
3,00
500,0
22,0022,00
500,0
8,00
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
Consulta Medica General y Especialidades
Drogas Antineoplásicas
3,40Honorario Medico Quirúrgico
2,50
Derecho De Pabellón
3,15
Procedimientos Diagnósticos
Procedimientos Terapéuticos
4,00
3,00
3,40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
4,00
14,8
Sin Tope
2,60
2,60
Sin Tope
10,04,00
3,15
Sin Tope
10,0
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo
Sin Tope
10,0Día Cama Psiquiatría 10,00
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Día Cama Sin Tope
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CODIGO DE PLAN TF60B8 TODO FAMILIA B-6000
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
7,50
Copago $ 1500
MAX BONIF COBERTURA PREFERENTE
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
a) Hospitalización
b) Honorarios Médicos Hospitalizados
Día cama Ambulatorio
Honorario Medico Quirúrgico
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Tac - Rnm - Ecotomografia
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos
Consulta Medica en Hospitalización
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
1,40
1,40
1,19
1,82
1,40
Sin Tope
Tope General Por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante - Carga Legal - Carga Médica ISAPRE CRUZ
BLANCA - 2
100% SinTope Nivel A
95% SinTope Nivel A
Fonoaudiología
Tac-Rnm-Ecotomografia
95% SinTope Nivel A
95% SinTope Nivel A
4,45
Exámenes Radiológicos 95% SinTope Nivel A
Exámenes de Laboratorio
Consulta y Proc. Psiquiátrico y Psicológico 10,0
4,20
5,00
Unidad
U.F. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
3,15 3,00
(1) El Parto, cesárea y aborto tendrán la cobertura señalada en el Plan de Salud, e incluyen lo indicado en las notas 8 y 9 subsiguientes. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
(*)Cobertura Preferente: Copago Fijo Consulta:
7,50