Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO1/6 Día cama (Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora, entre otras) Derecho a pabellón Consulta médica telemedicina Consulta médica Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Procedimientos ambulatorios Honorarios médicos quirúrgicos Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología Atención integral de enfermería y nutricionista Prótesis y órtesis Prestaciones dentales (PAD) Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD) Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) Quimioterapia Cirugía Bariátrica y Metabólica Cirugías Refractivas, Fotorrefractiva y/o Fototerapéuticas Cirugías Septoplastias y Rinoplastias Prestadores derivados Procedimientos Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Honorarios médicos quirúrgicos Visita médico tratante e interconsultor Kinesiología y Fisioterapia Medicamentos, materiales e insumos médicos Quimioterapia Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Traslados médicos Prestaciones Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria Ambulatorias Coberturas restringidas Derecho a pabellón Radioterapia N° FUN Tipo Plan:IndividualGrupal Oferta Preferente (*)Libre Elección (*) Bonificación Tope Tope máx. año contrato por beneficiario% Bonificación Tope% Tope máx. año contrato por beneficiario 50% Sin Tope Libre Elección 50% Libre Elección Sin TopeSin Tope Sin Tope 20 UF 15 UF 10 UF 5 UF 5 UF 5 UF 5 UF 10 UF 5 UF 0,5 UF 0,5 UF 6 UF 5 UF 5 UF 5 UF Igual a quimioterapia hospitalaria 0,5 UF 0,5 UF 5 UF 150 UF 800 UF 101 UF 1500 UF 30 UF 100 UF 1500 UF Sin Tope Sin Tope 1500 UF 50 UF 30% Sin Tope Libre Elección Clínica RedSalud Vitacura y Clínica INDISA Esencial Santa Maria 50H60A-0626 SM50600626 30 UF 10 UF 30% Sin Tope Clínica Santa María Sin Tope 10 UF 5 UF 6 UF 5 UF 5 UF 5 UF 10 UF 15 UF 5 UF Sin Tope 5 UF 5 UF 8 UF 5 UF 8 UF 60%Sin Tope Clínica RedSalud Santiago Clínica RedSalud Providencia Clínica BUPA Santiago 50%Sin Tope Clínica Santa María Clínica RedSalud Vitacura Clínica INDISA Providencia y Maipú Clínica Alemana de Temuco Clínica Alemana de Valdivia Red de prestadores en convenio definidos en anexo (I.1.IV) 70%Sin Tope Clínica Dávila Recoleta Clínica Dávila Vespucio 70%Sin Tope Clínica RedSalud Santiago Clínica RedSalud Providencia Clínica BUPA Santiago Integramédica 60%Sin Tope Clínica Santa María Clínica RedSalud Vitacura Clínica INDISA Providencia y Maipú Centros Médicos Clínica Santa María Clínica Alemana de Temuco Clínica Alemana de Valdivia Red de prestadores en convenio definidos en anexo (I.1.IV) 80%Sin Tope Clínica Dávila Recoleta Clínica Dávila Vespucio Centros Médicos Dávila Otras Prestaciones Ma Insumos y médicamentos en servicio de urgencia rcos y cristales ópticos Cobertura internacional Box ambulatorioIgual a cobertura pabellón ambulatorio Sólo Libre Elección100% 50%1000 UF1000 UF 1 UF1 UF 100%1 UFSin Tope Atención de Urgencia Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia Igual a cobertura preferente ambulatoria para prestadores nominados y los definidos en el anexo (L1) 40% Libre ElecciónSin TopeSin Tope
2/6 Tabla de Factores Isapre Esencial El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad, que se presenta a continuación: Tramo EdadCotizantesCargas Firma AfiliadoFirma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha: Nombre: RUT: Fecha: 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 35 años 35 a menos de 45 años 45 a menos de 55 años 55 a menos de 65 años 65 años y más 0,6 0,9 1 1,3 1,4 2 2,4 0,6 0,7 0,7 0,9 1 1,4 2,2 Tabla Nº1 UF % ARANCEL ESENCIAL 1 Pesos 8500 UF Precio Base Cotización legal Unidad del arancel Tope general anual por beneficiario Monto Identificación única del arancel Beneficios del Arancel Esencial 1 Nuestros Planes de Salud poseen un excelente beneficio para sus afiliados, el cual otorga la cobertura del plan de salud, para más de 500 prestaciones adicionales que no se encuentran codificadas por FONASA y que se encuentren incorporadas en nuestro ARANCEL ESENCIAL 1 (*). • Neuroradiología intervencional • Cirugía Robótica • Exámenes de Biología Molecular • Biopsias quirúrgicas no incluidas en el arancel FONASA • Recolección y Criopreservación de Células madre • Técnica avanzada de depuración sanguínea (hemofiltración y hemodiafiltración) Algunas de las prestaciones incluídas en nuestro Arancel Esencial 1 : • Instalación, mantención y retiro de ECMO • Radiocirugía Gamma Knife • Trasplantes no incluidos en el arancel FONASA • Consulta Psicopedagogo (bajo indicación médica) • Paneles Filmarray • Estudio Genético De Fibrosis Quística • Bioimpedanciometria • Y más. (*) Para más información y detalle de todas las prestaciones afectas a la extensión de cobertura Esencial, te invitamos a consultar nuestros beneficios y arancel en nuestro sitio web: www.somosesencial.cl Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Esencial Santa Maria 50H60A-0626 SM50600626
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