PlanEMPRENDEDOR JEMH 04 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL Plan de Salud Complementario con Modalidad Libre Elección Plan con cobertura reducida En prestaciones obstétricas y de neonatología EMPRENDEDOR
COBERTURA INTERNACIONAL:BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3). OTRAS COBERTURAS CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a)Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcualpodránefectuarselosajustesquecorrespondanenrelaciónalosrestantesbeneficiosdelnuevoplan. b)Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. PRESTACIONES % Bonificación sobre Valor Real de la Prestación TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (1) TOPE MÁXIMO Año Contrato por Beneficiario en U.F. (2) AMPLIACIÓN DE COBERTURA (4) 100% SIN TOPE (En habitación Individual con Baño Privado de Menor Valor del Prestador) VAM : VECES ARANCEL MASVIDA 100% Nivel I, II y III (*) HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)).100%17,00 UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%28,00 UF Día Cama Cuidados Intermedios100%23,50 UF Día Cama Sala Cuna100%6,90 UF Día Cama Incubadora100%14,00 UF Exámenes de Laboratorio100%5,96 VAM Imagenología100%5,31 VAM Kinesiología100%6,65 VAM Derecho de Pabellón100%16,00 VAM Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%200,00 UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%100,00 UF Procedimientos100%4,90VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos100%6,30VAM Visita por Médico Tratante100%0,85UF Visita por Médico Interconsultor100%0,85UF Traslados Médicos100%2,50UF Quimioterapia100%15,30UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%11,55UF AMBULATORIAS Consulta Médica90%0,70UF Consulta Oftalmológica90%0,77UF Exámenes de Laboratorio90%2,30VAM Imagenología90%2,30VAM Procedimientos90%2,69VAM Kinesiología90%2,20VAM3,45VAM Fonoaudiología90%2,00VAM3,33VAM Radioterapia (Incluye Insumos)90%20,40UF Quimioterapia90%15,30UF Prótesis y Ortesis90%11,55UF Atención Integral de Enfermería90%0,70 UF2,10 UF Atención Integral de Nutricionista (****)90%0,70 UF2,10 UF Prestaciones Dentales (PA D) (*****)90%1,00 VAM Lentes con Fuerza Dióptrica90%0,83UF Honorarios Médicos Quirúrgicos100%6,30VAM Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%3,11UF Pabellón Ambulatorio100%9,98VAM PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría100%2,40UF36,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios100%4,90VAM4,85UF Consulta Psiquiátrica90%3,50VAM3,50UF Consulta Psicológica90%3,50VAM3,50UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios90%2,40VAM2,95UF TOPE BONIFICACION Internacional (3) PlanEMPRENDEDOR JEMH 04 5220 COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
COBERTURA 25% DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN. -Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud. -No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005. GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de2 Años5,005,005,005,00 2 a menos de5 Años5,005,005,005,00 5 a menos de 10 Años5,005,005,005,00 10 a menos de 15 Años5,005,005,005,00 15 a menos de 20 Años0,801,700,801,70 20 a menos de 25 Años0,802,300,801,80 25 a menos de 30 Años0,852,400,852,30 30 a menos de 35 Años1,002,501,002,40 35 a menos de 40 Años1,102,501,102,40 40 a menos de 45 Años1,252,601,202,40 45 a menos de 50 Años1,502,801,502,70 50 a menos de 55 Años2,003,101,903,00 55 a menos de 60 Años3,203,403,003,30 60 a menos de 65 Años4,004,004,004,00 65 a menos de 70 Años5,005,005,005,00 70 a menos de 75 Años5,005,005,005,00 75 a menos de 80 Años5,005,005,005,00 80 y más Años5,005,005,005,00 IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 34 PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVJV#4UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO5.000U.F. Año/Contrato Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha:JEMH04_P3
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCION NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: (1) COBERTURAS: -Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A.. -Cobertura Internacional:La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. -(*)Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante lamodalidad de Orden de Atención (Bono). -(**)La Cobertura Sin Tope para Día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar del establecimiento asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama utilizada(*****). -(***)Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales ClínicossedarásolamenteaaquellosadministradosdurantelaHospitalizaciónenelCentroAsistencial. -(****)Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término. -(*****)Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Masvida. -Quimioterapia:El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas. -(*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estándar está disponible en las oficinas de atención de público de la isapre. (2) DEFINICIONES: Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria:Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. Box Ambulatorio:La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. Cirugía Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. (3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR: -La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación. -La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. (4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES: -Para efecto de reajustar el Arancel de Prestaciones en pesos ($), la isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial. PlanEMPRENDEDOR JEMH 04