Libre Elección
LAVE600
LAVERAN LAVE600
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
En ....................... de .................................de 2.........., entre la instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade isapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RUT :5.779.774-6,amboscon domicilio
en calle O'HigginsN' 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La lsapre" , por una pat1e y don
adelante"El Afiliado", por la o1ra,han acordadosuscnbirel siguientePlanComplementariode Salud:
PLANCOMPLEMENTARIODE SALUD
Lasprestaciones,los porcentajesde coberluray topesde bonificiaci6npor prestaci6n,los montosm6ximos y
topesde bonificaci6n por benefrciario,y el precio del Plan complementariose indican a continuaci6n.
LAVERA]Y600
ii;i:;,:i,':,':,:'I::::;i,l'"',"ii,ii,i,:i;::,!,:l::,u:#;:!::;:;i,,:,:;,,coDIGo: 4534
siendo destucadoademdspor sus investigucionesrealiz.adasde
Ius enfermedndes tropicules.
Plan con Cobertura Maternal
INDIVIDUAL: tr
PRESTACIONES
PRESTAC IONES HOS PTTAI'ARTAS
I)ia ('trrra ]lcdicinr,(iirugia v Nlaternidad (**)
Dil (irlrra I Tl r (-oronlria
Dfa ('anra Internredio
l)ia Canra Salu (.una
l)ia Cant:r Incubadora
llxf nrenesrle Labtiratorio
Eriunenesde lrnagenologial Radiologia
Kincsiologia,Iledicina Ffsicav Rehabilitaci6n
Derechode Pabell6n
\|edicanrcntosr' I\l:rteri:rlesClinicos (pr.rrevento)
Dia ('arna Psiquiltria
Psict-rterapiav ProcedirnientosI'siquiatricos v Psicol6gicos
L)tros Ii xiinrenes1' Procedinricntos
llad ioisotopos
Yisita l\l6dica Enl'ermo Hospitalizado
Atenci6n Inmcdiata del Rccien Nacid<t
Honorarios Quirtrgicos
PRESTAC T ONES ATIBULATORI AS
Consulta Nlfdica
C'onsultaOftalnrokigica
Visita l\l6dica
Consulta Psiquiitrica
( onsulla Psicologicl
F.rinrertcsdc | -itlror:ttorio
Firhnrcpg.st!q [[l4gcqqltrgiatRad_iqlqg!4 _ __
Otros Erirnrencsr I'roccdinrientos
Rudioisotopos
Fonoarrdir-rlogia
liinesiologia,l\lcdicina Fisica l Rehabilitaci6n
I'sicotcralliitv ProccdirnicntosPsiquiatricos 1' Psicolrigicos
CIRUGIA MENOR AT,IBUIJATORIA
Honorarios QuirIrgicos
Derechode I'abell6n C'irugin Ntenor
CIRUGIA T,TAYORATIBUIJATORIA
Dcrechodc I'abell6n
Nledicanrcntos\' l\l atcrirles Clf nicos(Por evento)
l)ia (lanra Tr:rnsitorio
ExrinrenesLaboratori<1,Inragenologil1' Radiologia
Honnrarios ()ui rirrgicos
l'rocedi nrientos
OTRAS PRESTACIONES
Truslado l,ocal en Amtrullnci:r
-l'raslirdnIntcnrrbano con indicacirinrn[dica
I'rirtesis,(irtesis l Auclilbnos
Ilarca;raso 1 \'ilvula Ntitral
Lentescon Fuerza Diriptrica
TRATAII,II ENTO S ONCOLOGI CO S
./o llonificaci6n TOPE l)E TOPE DE TOPE IIAXIIIO DE
sobre BONTFICAcToNIloNIFrcACroNBoNrFrcrAcroN ,;l,tili;i'i[.]?i,,
valor real Intcrnacional Ll.[".porbcncliciario,/airo
TOPE
(o valor lactura) (1) (2) (3)
FECHA: | /__l l
F.U.N.N":
l 6,00t IF-
4,85LrF
700,,1,
Exccpto
60,,1,
Cl. I-asClondes,
Alcmana I'
Las Nicvcs
de Santiago
I r 2.00UF
i 22.00trF
I | 9,00tJF'
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5.62 VANI
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6.65 VAN,I
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100"1, 150.00tlF
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l00,x, 4.90vAl\'I
100.k 4.90VAII
100"1, '1.90VAM
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100"1, 1.80trF
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6.00vANl
9,98VANI
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6.00vANl
4,20\IAN{
3.50t rF'
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3,33tlF
3,45UF
2,95UF
I .55t:F
2,50t l'
11,55t:F
I I,55l-rF
0,83t F
l0,70trF
4,60trF-
20,40ttF
100'7irNirel I,ll f lll(")
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80'Z'
80,x,
\lcdicamentos e Insunrosparn cl l'to dcl Clanccr(Drngls Antineoplisicas) 80t2,
Quinriotcrallia Honorrrios
Radioterapia Integral (lnclule insumos)
\',\Nl : \'1.('FS .\l{r\N( EL iVIASVIDA
( OBERTt'R.{ |}-TER\.{('l( )\.{l.
I]ONI}-ICACI9NDE ACUIRDOA LOSTOPI]SEXPRT.,SADOST.]NLASCOLUMNAS(I ) Y (.]).PARAEL CASODE PRESI'ACIONESSINTOPESE
IJONIfI' \R \ F\ It \SI A IOS'IOP|S I-XPRISADOSI N I A ('OI UM\A (2)
PRFSTACIO\f S DtN IALES srn Bonrfrcacrdnen el Plan( omplemenlcrrode Salud.I a lslprc ofreceDescuentosenlreun.l0n,I un 600o dcl Arcnccl
dcl Colc,:rodcOdontoloqosde(hil(conPreslrdoresquem.rntedqanconrenro\rgcntcconlsuprcMr;rido.EIlistrdode Prcstadorcs)cl ArJncel eslun
disponib'lcscn Iasoficin;s de Atenci6na Priblicode Ia lsapre.
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade isapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RUT :5.779.774-6,amboscon domicilio
en calle O'HigginsN' 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La lsapre" , por una pat1e y don
adelante"El Afiliado", por la o1ra,han acordadosuscnbirel siguientePlanComplementariode Salud:
PLANCOMPLEMENTARIODE SALUD
Lasprestaciones,los porcentajesde coberluray topesde bonificiaci6npor prestaci6n,los montosm6ximos y
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CIRUGIA MENOR AT,IBUIJATORIA
Honorarios QuirIrgicos
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CIRUGIA T,TAYORATIBUIJATORIA
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Truslado l,ocal en Amtrullnci:r
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