ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL Plan de Salud Complementario con Modalidad Libre Elección Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas Plan PLENO PLEN 258 PLENOPlan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Rinoplásticas
SIN TOPE SIN COBERTURA SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPESIN COBERTURA SIN TOPE Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica).25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica). Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b)80%0,50UF1,00UF HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%8,50UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%10,50UF Día Cama Cuidados Intermedios100%9,50UF Día Cama Sala Cuna100%2,80UF Día Cama Incubadora100%2,80UF Exámenes de Laboratorio100%3,00VA Imagenología100%3,00VA Kinesiología100%3,00VA Derecho de Pabellón100%5,80VA Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%48,00UF60,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%40,00UF155,00UF Procedimientos100%3,20VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%5,40VA Honorarios Matrona100%1,70VA Visita por Médico Tratante100%0,85UF Visita por Médico Interconsultor100%0,85UF Atención Inmediata Recién Nacido100%0,70UF Traslados Médicos100%1,00UF Tratamiento de Quimioterapia100%205,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%10,00UF AMBULATORIAS Consulta Médica80%1,23UF Consulta Psicológica80%1,23UF Consulta Oftalmológica80%1,35UF Exámenes de Laboratorio80%1,70VA Imagenología80%1,70VA Procedimientos80%1,70VA Kinesiología80%1,50VA3,00UF Fonoaudiología80%1,50VA2,90UF Radioterapia (Incluye Insumos)80%20,00UF Tratamiento de Quimioterapia80%275,00UF Prótesis y Ortesis80%9,00UF Tratamientos Fertilización Asistida (PAD) (******)80%1,00VA9,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica80%0,55UF Atención Integral de Enfermería80%0,57UF1,71UF Atención Integral de Nutricionista (****)80%0,57UF1,71UF Prestaciones Dentales (PA D) (*****)80%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%4,80VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%1,45UF Pabellón Ambulatorio100%5,80VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA PRESTACIONES % Bonicación sobre Valor Real de la Prestación TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (1) TOPE MÁXIMO Año Contrato por Beneciario en U.F. (2) AMPLIACIÓN DE COBERTURA (3) OTRAS COBERTURAS COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). 8555 COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las ocinas de atención de público de la Isapre. Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Rinoplásticas SIN TOPE Plan PLENO PLEN 258 SIN TOPE
COBERTURA Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan. -Para aquellos planes en que el cálculo de la bonicación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud. 25% De la Cobertura del Plan Complementario de Salud. Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos PRESTACIONES RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N” 188 del DFL N” 1 de 2005, modicado por la ley N” 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes benecios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonicación regirá siempre y cuando el aliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonicación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonicación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica80%1,41 Consulta Oftalmológica80%1,56
Plan PLENO PLEN258 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCION NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: (1)COBERTURAS: -Es de exclusiva responsabilidad del beneciario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre Nueva Masvida. (b) La cobertura por este concepto corresponde solo en Atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de Reembolso. -Cobertura Internacional: La bonicación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. -(***) Para la Bonicación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial. -(****) Estas atenciones están destinadas a pacientes con riesgo cardiovascular modicable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término. -(*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Nueva Masvida. (******) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 25 a 37 años, para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja, considera las prestaciones para el tratamiento de fertilización asistida que esten incorporadas en el Arancel de Prestaciones, excluyen el tratamiento de inseminación articial con espermios de donantes. Las prestaciones PAD no cubre complicaciones que se puedan presentar en la ejecución de este tratamiento, la frecuencia máxima para el tratamiento de baja complejidad, en el año calendario, es de 3 prestaciones para hombre y 3 prestaciones para mujer. -Tratamiento de Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria: La cobertura incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además el valor de los esquemas de riesgo alto e intermedio el valor de los fármacos para la prolaxis primaria y fármacos antieméticos. Sólo se dará cobertura a medicamentos aprobados por el ISP de acuerdo a la autorización sanitaria de dicho organismo. La isapre otorgara la cobertura nanciera que se je como mínimo a cada una de las prestaciones que conforman los tratamientos de Quimioterapia, a partir de la vigencia de las respectivas instrucciones y valores otorgados en el Arancel Fonasa en su Modalidad Libre Elección. El valor de los esquemas corresponde a un ciclo (Período de administración del tratamiento y el de descanso, hasta la siguiente administración) y la cantidad de ciclos necesarios para el tratamiento lo determinará el médico especialista Oncólogo u Hemato – Oncólogo tratante. Solo en caso de tratamiento con inhibidores de Tirosin kinasa el valor es trimestral. (2)DEFINICIONES: Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonicar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con nes de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. (3)VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR: -La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonicación. -La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. (4)REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES: -El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste será el 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (IPC), entre enero y diciembre de cada año calendario y será aplicable durante el mes de febrero siguiente al año calendario considerado
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA NO2UNIDAD: PESOS PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO5.500U.F. Año/Contrato PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64 TRAMOS DE EDADCOTIZANTESCARGAS 0 a menos de 20 Años0,600,60 20 a menos de 25 Años0,900,70 25 a menos de 35 Años1,000,70 35 a menos de 45 Años1,300,90 45 a menos de 55 Años1,401,00 55 a menos de 65 Años2,001,40 65 y más Años2,402,20
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