Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS, FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS. PlanPREFERENTE PPLS 52 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL PLENO PLUS SUR
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama90%5,50UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios90%8,00UF Día Cama Cuidados Intermedios90%7,00UF Exámenes de Laboratorio90%1,80VA Imagenología90%1,80VA Kinesiología y Fisioterapia90%1,80VA Derecho de Pabellón90%4,20VA Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)90%85,00UF70,00UF85,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)90%55,00UF50,00UF55,00UF Procedimientos90%1,90VA Honorarios Médicos Quirúrgico90%3,60VA Visita por Médico Tratante90%0,60UF Visita por Médico Interconsultor90%0,60UF Día Cama Sala Cuna90%2,50UF Día Cama Incubadora90%2,50UF Honorarios Matrona90%1,80VA Atención Inmediata del Recién Nacido90%0,80UF Traslados Médicos90%1,30UF Tratamiento de Quimioterapia90%9,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis90%10,00UF AMBULATORIAS Consulta Médica (c)70%0,53UF Consulta Oftalmológica (c)70%0,53UF Exámenes de Laboratorio(*)70%1,50VA Imagenología (*)70%1,50VA Procedimientos70%1,50VA Kinesiología y Fisioterapia70%1,80VA2,80UF Fonoaudiología70%1,80VA2,95UF Radioterapia (Incluye Insumos)70%8,00UF Tratamiento de Quimioterapia70%8,00UF Prótesis y Ortesis70%8,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica70%0,70UF Atención Integral de Enfermería70%0,70UF2,10UF Atención Integral de Nutricionista (****)70%0,70UF2,10UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)70%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos90%5,20VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)90%1,50UF Pabellón Ambulatorio90%6,20VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría90%1,00UF16,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios90%2,60VA2,45UF Consulta Psiquiátrica70%2,67VA2,20UF Consulta Psicológica70%2,00VA1,90UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria70%1,50VA Scanner y Ecografías Ambulatorias70%1,50VA Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios70%1,80VA2,35UF Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica). Cirugías Rinoplásticas (Cualquer tácnica). 7629 SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Sin Cobertura Preferente SIN TOPE Plan con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas. 25% de la cobertura Libre Elección SIN TOPE BONIFICACIÓN SEGÚN MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN PlanPREFERENTE PPLS 52 TOPE DE BONIFICACIÓN UF o VECES ARANCEL (1) PRESTACIONESTOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE (•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION 95% SIN TOPE Clínicas Puerto Montt, Biobio, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles, Lircay de Talca; Cl. Cordillera, Vespucio y Red Salud Santiago 80% SIN TOPE Cl. Red Salud Mayor de Temuco (**) 75% SIN TOPE Cl. Puerto Montt, Biobio, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles, Regional Lircay de Talca; Cordillera, Vespucio y Red Salud Santiago 70% SIN TOPE Cl. Red Salud Mayor de Temuco ( c) Staff Médico de dichas clínicas SIN TOPE Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (d)70%0,50UF1,00UF PRESTADOR DERIVADO:CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR Copago Maximo: 25% Cl. Puerto Montt; Cl. Biobio,Cl. Los Andes de Los Angeles, Hospital Clínico del Sur y Lircay de Talca; Copago Maximo: 30% Cl. Red Salud Mayor de TemucoConsulta Institucional de Urgencia (a) Examen de Laboratorio, e imagenología (Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas).Copago Maximo: 25% Cl. Puerto Montt; Cl. Biobio,Cl. Los Andes de Los Angeles, Hospital Clínico del Sur y Lircay de Talca; Copago Maximo: 30% Cl. Red Salud Mayor de Temuco RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonificación sobre Valor real de la PrestaciónTopes de Bonificación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica70%0,58 Consulta Oftalmológica70%0,58 (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes15 días VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA SIN TOPE SIN TOPE
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar)PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO PLUS SUR NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS (*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías Ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en los Prestadores identificados en la oferta preferente para dichas prestaciones. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa. (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente los prestadores identificados en la oferta preferente y según los topes y porcentajes identificados en la columnas (1) y ( 2). La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza Individual más simple con baño privado de dichos prestadores. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. (a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en los prestadores identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. (c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en los prestadores identificados en la oferta preferente y sólo con médicos de staff de dichos establecimientos en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa. (d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de reembolso. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de cada prestador identificado en la oferta preferente. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No2UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en Plan Complementario de Salud. Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan: COBERTURA 25% De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas y cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas. Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64 TRAMOS DE EDADCOTIZANTESCARGAS 0 a menos de 20 Años0,600,60 20 a menos de 25 Años0,900,70 25 a menos de 35 Años1,000,70 35 a menos de 45 Años1,300,90 45 a menos de 55 Años1,401,00 55 a menos de 65 Años2,001,40 65 y más Años2,402,20