Catastrófico | Full
Alemana Regional Plan Base
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Póliza Particular
1
Condiciones Particulares de la Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas De Alto
Costo No Oncológico
“Seguro Alemana Regional – Plan Base”
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá
por Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que
son propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener
relación con el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos
del cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el
Contratante o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de
consanguinidad o afinidad con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un
Evento cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta
Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días.
Para estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones
Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha
ocurrido en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo
Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
Condiciones Particulares de la Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas De Alto
Costo No Oncológico
“Seguro Alemana Regional – Plan Base”
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá
por Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que
son propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener
relación con el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos
del cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el
Contratante o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de
consanguinidad o afinidad con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un
Evento cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta
Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días.
Para estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones
Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha
ocurrido en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo
Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
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b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos
y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo
Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado
Titular o de los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de las Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud
Isapre y Fonasa tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el
Asegurado, hasta los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras
especificaciones detalladas en estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones
Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la
Póliza, en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte
menor al porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del
Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y
sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo
tanto, la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta
el 70% del valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las
coberturas, montos máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza.
Consecuentemente, cuando la cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de
salud a que éste tenga derecho sean menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho
porcentaje de bonificación mínima exigida será siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos
en el numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia
anual de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de
las Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde
b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos
y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo
Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado
Titular o de los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de las Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud
Isapre y Fonasa tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el
Asegurado, hasta los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras
especificaciones detalladas en estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones
Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la
Póliza, en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte
menor al porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del
Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y
sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo
tanto, la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta
el 70% del valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las
coberturas, montos máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza.
Consecuentemente, cuando la cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de
salud a que éste tenga derecho sean menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho
porcentaje de bonificación mínima exigida será siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos
en el numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia
anual de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de
las Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde
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que el Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta Hospitalaria, concepto también
definido en el Artículo Quinto de dichas Condiciones Generales.
3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA EVENTO
HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente
incurridos hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual de la Póliza, los que se
detallan a continuación:
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado Prestadores Preferentes En Otros Prestadores
dentro de Chile
0 años - 74 años y 364 días UF 10.000 UF 5.000
75 años – 110 años y 364 días UF 3.000 UF 1.500
(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El Monto
Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado en la columna
referida a Prestadores Preferentes.
Para cada Evento Hospitalario de Alto Costo se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de
Prestadores Preferentes o de Otros Prestadores dentro de Chile, según la columna y los rangos de edad
indicados. Este monto aplica para la suma de Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológicos cubiertos
por la Póliza y por cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.1.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% 10%
que el Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta Hospitalaria, concepto también
definido en el Artículo Quinto de dichas Condiciones Generales.
3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA EVENTO
HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente
incurridos hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual de la Póliza, los que se
detallan a continuación:
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado Prestadores Preferentes En Otros Prestadores
dentro de Chile
0 años - 74 años y 364 días UF 10.000 UF 5.000
75 años – 110 años y 364 días UF 3.000 UF 1.500
(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El Monto
Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado en la columna
referida a Prestadores Preferentes.
Para cada Evento Hospitalario de Alto Costo se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de
Prestadores Preferentes o de Otros Prestadores dentro de Chile, según la columna y los rangos de edad
indicados. Este monto aplica para la suma de Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológicos cubiertos
por la Póliza y por cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.1.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% 10%
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(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
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Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato
de seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se
dará cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a
la Póliza, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas
Condiciones Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga
esta Póliza, todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a
los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La
proporción de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según
corresponda, para lo cual el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor
correspondiente a esta proporción.
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato
de seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se
dará cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a
la Póliza, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas
Condiciones Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga
esta Póliza, todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a
los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La
proporción de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según
corresponda, para lo cual el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor
correspondiente a esta proporción.
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
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a) Para sistema de salud previsional SIN limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% Sin Cobertura
b) Para sistema de salud previsional CON limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c) del cuadro anterior.
100% con tope de UF
25; no aplica deducible
(*)
Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
a) Para sistema de salud previsional SIN limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% Sin Cobertura
b) Para sistema de salud previsional CON limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c) del cuadro anterior.
100% con tope de UF
25; no aplica deducible
(*)
Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
7
3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
8
Para efectos de esta Póliza, se considerará también como Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico:
Aquellas hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que el sistema de salud
previsional haya otorgado la cobertura correspondiente a “Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones
Ambulatorias” u “Otras”.
5.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
5.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales de la
Póliza, para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía
Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del Prestador denominado “Arancel Institucional de Clínica
Alemana de Temuco”.
El Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco está compuesto por un arancel de prestaciones, un
arancel de honorarios médicos y un arancel de drogas y medicamentos.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado
para cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad
médica, según la prestación a reembolsar que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Si no fuera posible establecer similitud alguna se considerará, razonablemente, el valor más conveniente para
el Asegurado dentro de este Arancel, considerando la complejidad de la prestación médica que le fue realizada
o el tipo de Drogas o Medicamentos que se utilizó. En ninguna circunstancia se considerará un valor de
referencia que no sea de este Arancel.
5.2 Tipo de Habitación
Para efectos de los numerales 3 y 4 precedentes, este seguro cubrirá las hospitalizaciones en Habitación
Individual, de acuerdo con lo definido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales que rigen el contrato.
5.3 Prestadores Preferentes
Las partes acuerdan que la red de prestadores preferentes se encuentra publicada en la página web de la
Compañía www.alemanaseguros.cl. Asimismo las partes acuerdan que esta red de prestadores preferentes
puede sufrir modificaciones en el tiempo, lo cual será debidamente comunicado al contratante de la póliza, de
acuerdo lo establecido en las Condiciones Generales del contrato.
6.- CALCULO DE PRIMAS
6.1 Tramos de Edad y Calculo de las Primas:
La Prima para este seguro se expresa en UF (Unidad de Fomento) y será convertida a pesos para su cobro en
el equivalente a la UF vigente el primer día de cada mes de cobertura o cobro, según corresponda.
Para efectos de esta Póliza, se considerará también como Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico:
Aquellas hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que el sistema de salud
previsional haya otorgado la cobertura correspondiente a “Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones
Ambulatorias” u “Otras”.
5.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
5.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales de la
Póliza, para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía
Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del Prestador denominado “Arancel Institucional de Clínica
Alemana de Temuco”.
El Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco está compuesto por un arancel de prestaciones, un
arancel de honorarios médicos y un arancel de drogas y medicamentos.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado
para cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad
médica, según la prestación a reembolsar que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Si no fuera posible establecer similitud alguna se considerará, razonablemente, el valor más conveniente para
el Asegurado dentro de este Arancel, considerando la complejidad de la prestación médica que le fue realizada
o el tipo de Drogas o Medicamentos que se utilizó. En ninguna circunstancia se considerará un valor de
referencia que no sea de este Arancel.
5.2 Tipo de Habitación
Para efectos de los numerales 3 y 4 precedentes, este seguro cubrirá las hospitalizaciones en Habitación
Individual, de acuerdo con lo definido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales que rigen el contrato.
5.3 Prestadores Preferentes
Las partes acuerdan que la red de prestadores preferentes se encuentra publicada en la página web de la
Compañía www.alemanaseguros.cl. Asimismo las partes acuerdan que esta red de prestadores preferentes
puede sufrir modificaciones en el tiempo, lo cual será debidamente comunicado al contratante de la póliza, de
acuerdo lo establecido en las Condiciones Generales del contrato.
6.- CALCULO DE PRIMAS
6.1 Tramos de Edad y Calculo de las Primas:
La Prima para este seguro se expresa en UF (Unidad de Fomento) y será convertida a pesos para su cobro en
el equivalente a la UF vigente el primer día de cada mes de cobertura o cobro, según corresponda.
9
La Prima se determina según el rango de edad donde se encuentren el o los Asegurados de esta Póliza. Queda
convenido por las partes que el alza de Prima, que corresponda según cambio en el tramo de edad más adelante
detallado, se materializará en la fecha de renovación del presente contrato.
Tramo Edad por Asegurado Prima Mensual con IVA
0 años – 17 años y 364 días UF 0.11
18 años - 24 años y 364 días UF 0.22
25 años - 34 años y 364 días UF 0.41
35 años - 44 años y 364 días UF 0.47
45 años - 54 años y 364 días UF 0.58
55 años - 64 años y 364 días UF 0.92
65 años - 75 años y 364 días UF 1.29
76 años - 80 años y 364 días UF 2.08
81 años - 86 años y 364 días UF 2.52
87 años - 90 años y 364 días UF 4.32
91 años - 95 años y 364 días UF 4.68
96 años - 110 años y 364 días UF 4.82
Para efectos de la aplicación de los cambios de tramo de edad de los Asegurados, la Compañía no estará
obligada a enviar una comunicación dado que la aceptación de estas Condiciones Particulares importa una
aceptación expresa del cambio de Prima, que irán ocurriendo en un tiempo y plazo previamente conocidos por
el Contratante o Asegurado.
6.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT):
Conforme a los señalado en la Circular N° 1499 de la Comisión para el Mercado Financiero, se deja constancia
que el pago de la Prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (autorización de descuento en cuenta
corriente bancaria) o PAT (autorización de descuento en tarjeta de crédito), por lo que las condiciones del
mandato que autorizan estas modalidades de pago forman parte integrante de las Condiciones Particulares de
esta Póliza.
7.- DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún Evento cubierto
por esta Póliza y que son siempre de su cargo.
7.1 Deducible para los Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológico
El Deducible se aplicará por cada Asegurado, por Enfermedad y por la vigencia anual de la Póliza.
La Prima se determina según el rango de edad donde se encuentren el o los Asegurados de esta Póliza. Queda
convenido por las partes que el alza de Prima, que corresponda según cambio en el tramo de edad más adelante
detallado, se materializará en la fecha de renovación del presente contrato.
Tramo Edad por Asegurado Prima Mensual con IVA
0 años – 17 años y 364 días UF 0.11
18 años - 24 años y 364 días UF 0.22
25 años - 34 años y 364 días UF 0.41
35 años - 44 años y 364 días UF 0.47
45 años - 54 años y 364 días UF 0.58
55 años - 64 años y 364 días UF 0.92
65 años - 75 años y 364 días UF 1.29
76 años - 80 años y 364 días UF 2.08
81 años - 86 años y 364 días UF 2.52
87 años - 90 años y 364 días UF 4.32
91 años - 95 años y 364 días UF 4.68
96 años - 110 años y 364 días UF 4.82
Para efectos de la aplicación de los cambios de tramo de edad de los Asegurados, la Compañía no estará
obligada a enviar una comunicación dado que la aceptación de estas Condiciones Particulares importa una
aceptación expresa del cambio de Prima, que irán ocurriendo en un tiempo y plazo previamente conocidos por
el Contratante o Asegurado.
6.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT):
Conforme a los señalado en la Circular N° 1499 de la Comisión para el Mercado Financiero, se deja constancia
que el pago de la Prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (autorización de descuento en cuenta
corriente bancaria) o PAT (autorización de descuento en tarjeta de crédito), por lo que las condiciones del
mandato que autorizan estas modalidades de pago forman parte integrante de las Condiciones Particulares de
esta Póliza.
7.- DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún Evento cubierto
por esta Póliza y que son siempre de su cargo.
7.1 Deducible para los Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológico
El Deducible se aplicará por cada Asegurado, por Enfermedad y por la vigencia anual de la Póliza.
10
a.- Deducible según el porcentaje de Cobertura del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
En caso que las prestaciones sean otorgadas por alguno de los Prestadores Preferentes, esta Póliza podrá
tener un Deducible reducido para el Asegurado según el porcentaje de cobertura señaladas en las letras a.1 y
a.2, que representen los aportes del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas
de salud a que tenga derecho el Asegurado, acumulativamente, para este efecto denominados “APORTES”,
sobre el total resultante de la suma de tales APORTES y del monto de los Gastos Reembolsables efectivamente
incurridos. Para estos efectos, los APORTES son los referidos a las prestaciones que dieron origen a Gastos
Reembolsables.
a.1.- Deducible aplicable para Asegurados hasta de 74 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Menor o igual a 40% UF 25 UF 25
Mayor a 40% y menor o igual a 60% UF 18 UF 25
Mayor a 60% y menor o igual a 80% UF 10 UF 25
Mayor a 80% UF 0 UF 25
a.2.- Deducible aplicable para Asegurados desde los 75 años y hasta 110 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores dentro de
Chile
Menor o igual a 40% UF 50 UF 50
Mayor a 40% y menor o igual a 60% UF 35 UF 50
Mayor a 60% y menor o igual a 80% UF 20 UF 50
Mayor a 80% UF 0 UF 50
b.- Deducible para Asegurados hasta 40 años y 364 días de edad
Deducible Aplicable a 5 Enfermedades (*)
Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Hasta 40 años y 364 días UF 0 UF 50
a.- Deducible según el porcentaje de Cobertura del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
En caso que las prestaciones sean otorgadas por alguno de los Prestadores Preferentes, esta Póliza podrá
tener un Deducible reducido para el Asegurado según el porcentaje de cobertura señaladas en las letras a.1 y
a.2, que representen los aportes del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas
de salud a que tenga derecho el Asegurado, acumulativamente, para este efecto denominados “APORTES”,
sobre el total resultante de la suma de tales APORTES y del monto de los Gastos Reembolsables efectivamente
incurridos. Para estos efectos, los APORTES son los referidos a las prestaciones que dieron origen a Gastos
Reembolsables.
a.1.- Deducible aplicable para Asegurados hasta de 74 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Menor o igual a 40% UF 25 UF 25
Mayor a 40% y menor o igual a 60% UF 18 UF 25
Mayor a 60% y menor o igual a 80% UF 10 UF 25
Mayor a 80% UF 0 UF 25
a.2.- Deducible aplicable para Asegurados desde los 75 años y hasta 110 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores dentro de
Chile
Menor o igual a 40% UF 50 UF 50
Mayor a 40% y menor o igual a 60% UF 35 UF 50
Mayor a 60% y menor o igual a 80% UF 20 UF 50
Mayor a 80% UF 0 UF 50
b.- Deducible para Asegurados hasta 40 años y 364 días de edad
Deducible Aplicable a 5 Enfermedades (*)
Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Hasta 40 años y 364 días UF 0 UF 50
11
(*) Cirugía Coronaria, Infarto Agudo al Miocardio, Hemorragia Cerebral, Disrafias Espinales y
Colecistectomía preventiva de Cáncer Vesicular.
7.2 Condiciones Comunes a la Aplicación del Deducible
Cualquiera sea el Deducible aplicable a un Evento cubierto por la Póliza, las partes acuerdan que la Compañía
Aseguradora reembolsará gastos médicos al Asegurado o pagará al Prestador después de haber sido
consumido el Deducible aplicable, según corresponda.
8.- Tratamiento del Pago Asociado a Diagnóstico (PAD): En las hospitalizaciones señaladas en el cuadro
siguiente y cuya forma de pago al Prestador Preferente sea a través del denominado “Bono PAD” que entrega
Fonasa, la Compañía aplicará un deducible de UF 5. Lo anterior es sin perjuicio de la aplicación de los cuadros
de cobertura de estas Condiciones Particulares y exclusiones contempladas en las Condiciones Generales de
la póliza.
Código Fonasa Nombre Cirugía
2501009 Parto (incluye tamizaje auditivo recién nacido)
2501001 Colelitiasis (Cálculos biliares)
2501018 Criptorquidia
2501004 Hernia abdominal simple
2501047 Inestabilidad de Rodilla
2501035 Meniscectomía
2501026 Prolapso vaginal anterior y/o posterior
2501038 Ruptura Manguito Rotador
2501037 Síndrome del Túnel Carpiano
2501014 Enfermedad crónica de las amígdalas
2501015 Vegetaciones Adenoides
2501017 Fimosis
Queda expresamente establecido que este deducible de UF 5 solo aplica en las cirugías / hospitalizaciones que
encuentren cobertura en esta póliza y no será aplicable a cualquier otro Evento de Hospitalización de Alto Costo
No Oncológico, diferentes a las indicadas en el cuadro anterior.
9.- EXCLUSIONES.
Son las establecidas en las Condiciones Generales, depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero
bajo el código POL320190153, salvo que algunas de ellas sean cubiertas dada su liberación y cobertura a través
de estas Condiciones Particulares.
(*) Cirugía Coronaria, Infarto Agudo al Miocardio, Hemorragia Cerebral, Disrafias Espinales y
Colecistectomía preventiva de Cáncer Vesicular.
7.2 Condiciones Comunes a la Aplicación del Deducible
Cualquiera sea el Deducible aplicable a un Evento cubierto por la Póliza, las partes acuerdan que la Compañía
Aseguradora reembolsará gastos médicos al Asegurado o pagará al Prestador después de haber sido
consumido el Deducible aplicable, según corresponda.
8.- Tratamiento del Pago Asociado a Diagnóstico (PAD): En las hospitalizaciones señaladas en el cuadro
siguiente y cuya forma de pago al Prestador Preferente sea a través del denominado “Bono PAD” que entrega
Fonasa, la Compañía aplicará un deducible de UF 5. Lo anterior es sin perjuicio de la aplicación de los cuadros
de cobertura de estas Condiciones Particulares y exclusiones contempladas en las Condiciones Generales de
la póliza.
Código Fonasa Nombre Cirugía
2501009 Parto (incluye tamizaje auditivo recién nacido)
2501001 Colelitiasis (Cálculos biliares)
2501018 Criptorquidia
2501004 Hernia abdominal simple
2501047 Inestabilidad de Rodilla
2501035 Meniscectomía
2501026 Prolapso vaginal anterior y/o posterior
2501038 Ruptura Manguito Rotador
2501037 Síndrome del Túnel Carpiano
2501014 Enfermedad crónica de las amígdalas
2501015 Vegetaciones Adenoides
2501017 Fimosis
Queda expresamente establecido que este deducible de UF 5 solo aplica en las cirugías / hospitalizaciones que
encuentren cobertura en esta póliza y no será aplicable a cualquier otro Evento de Hospitalización de Alto Costo
No Oncológico, diferentes a las indicadas en el cuadro anterior.
9.- EXCLUSIONES.
Son las establecidas en las Condiciones Generales, depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero
bajo el código POL320190153, salvo que algunas de ellas sean cubiertas dada su liberación y cobertura a través
de estas Condiciones Particulares.
12
10.- DENUNCIA DE SINIESTROS.
El Asegurado deberá dar aviso en el plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de ocurrencia del
Evento.
Cada Gasto Reembolsable deberá ser presentado a la Compañía dentro de un plazo máximo de sesenta (60)
días corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que acredite dicho gasto.
El procedimiento de denuncia y liquidación se encuentra establecido en el Articulo Decimo Sexto de la
Condiciones Generales de la Póliza.
11.- PAGO DE PRIMA Y EFECTO DEL NO PAGO DE PRIMA.
La Prima es la retribución o precio del seguro y consiste en una cantidad de dinero.
(a) Pago de Prima:
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante o Asegurado Titular deberá pagar la Prima de acuerdo al monto,
condiciones y en la forma de pago que se detallan en estas Condiciones Particulares, todo ello, sin perjuicio de
otros mecanismos de pago o descuentos que la Compañía podrá poner a disposición del Contratante o Asegurado
Titular para facilitar el pago.
La Prima se entenderá pagada cuando haya sido efectivamente percibida por la Compañía.
La Compañía no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y que
produzcan atraso en el pago de la Prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido.
En caso de no poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado por el Asegurado, la Prima
correspondiente se considerará no pagada, generándose el efecto que se indica en el párrafo siguiente.
(b) Efecto del no pago de la Prima:
La falta de pago de la Prima por parte del Contratante o del Asegurado producirá la caducidad de este contrato
terminado el Plazo de Gracia de 30 días. Este plazo se contabiliza desde la notificación que, conforme al Artículo
Décimo Noveno de las Condiciones Generales, la Compañía dirija al Asegurado para exigir que se le pague la
Prima devengada hasta la fecha de terminación. Producida la terminación de la Póliza cesará de pleno derecho la
responsabilidad de la Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad de declaración
judicial alguna.
12.- VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO
La duración de esta Póliza será de 12 meses, contado desde la fecha de vigencia inicial. Sin embargo, si el
Contratante o Asegurado Titular no manifestare su opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por
períodos iguales y sucesivos. En cada renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones en cuanto al
valor de las Primas, previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular con una anticipación de a
lo menos treinta (30) días a la fecha de renovación.
Con todo, se establecen cuadros de modificación de Primas de acuerdo con los tramos de edad de los Asegurados
de la Póliza, en cuyo caso la Compañía no estará obligada a enviar la comunicación señalada en el párrafo anterior,
dado que la aceptación de las Condiciones Particulares importa una aceptación expresa de la modificación de
Primas, que irán ocurriendo en un período de tiempo conocido por el Asegurado.
La vigencia y duración del contrato, además, se regirán por las siguientes reglas:
10.- DENUNCIA DE SINIESTROS.
El Asegurado deberá dar aviso en el plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de ocurrencia del
Evento.
Cada Gasto Reembolsable deberá ser presentado a la Compañía dentro de un plazo máximo de sesenta (60)
días corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que acredite dicho gasto.
El procedimiento de denuncia y liquidación se encuentra establecido en el Articulo Decimo Sexto de la
Condiciones Generales de la Póliza.
11.- PAGO DE PRIMA Y EFECTO DEL NO PAGO DE PRIMA.
La Prima es la retribución o precio del seguro y consiste en una cantidad de dinero.
(a) Pago de Prima:
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante o Asegurado Titular deberá pagar la Prima de acuerdo al monto,
condiciones y en la forma de pago que se detallan en estas Condiciones Particulares, todo ello, sin perjuicio de
otros mecanismos de pago o descuentos que la Compañía podrá poner a disposición del Contratante o Asegurado
Titular para facilitar el pago.
La Prima se entenderá pagada cuando haya sido efectivamente percibida por la Compañía.
La Compañía no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y que
produzcan atraso en el pago de la Prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido.
En caso de no poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado por el Asegurado, la Prima
correspondiente se considerará no pagada, generándose el efecto que se indica en el párrafo siguiente.
(b) Efecto del no pago de la Prima:
La falta de pago de la Prima por parte del Contratante o del Asegurado producirá la caducidad de este contrato
terminado el Plazo de Gracia de 30 días. Este plazo se contabiliza desde la notificación que, conforme al Artículo
Décimo Noveno de las Condiciones Generales, la Compañía dirija al Asegurado para exigir que se le pague la
Prima devengada hasta la fecha de terminación. Producida la terminación de la Póliza cesará de pleno derecho la
responsabilidad de la Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad de declaración
judicial alguna.
12.- VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO
La duración de esta Póliza será de 12 meses, contado desde la fecha de vigencia inicial. Sin embargo, si el
Contratante o Asegurado Titular no manifestare su opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por
períodos iguales y sucesivos. En cada renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones en cuanto al
valor de las Primas, previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular con una anticipación de a
lo menos treinta (30) días a la fecha de renovación.
Con todo, se establecen cuadros de modificación de Primas de acuerdo con los tramos de edad de los Asegurados
de la Póliza, en cuyo caso la Compañía no estará obligada a enviar la comunicación señalada en el párrafo anterior,
dado que la aceptación de las Condiciones Particulares importa una aceptación expresa de la modificación de
Primas, que irán ocurriendo en un período de tiempo conocido por el Asegurado.
La vigencia y duración del contrato, además, se regirán por las siguientes reglas:
13
I) Si la Prima de renovación referida en la tabla de Primas señalada en el Numeral 6 de estas Condiciones
Particulares, no es pagada en su totalidad en la oportunidad correspondiente o dentro del Plazo de
Gracia de 30 días se entenderá no renovada la Póliza, terminando la responsabilidad de la Compañía
en la fecha de expiración de la cobertura. Producida la terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho
la responsabilidad de la Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad
de declaración judicial alguna.
II) En caso que el Contratante o Asegurado Titular manifestare a la Compañía su decisión de no renovar
o terminar anticipadamente la Póliza, la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la
vigencia. Producida la terminación efectiva de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de
la Compañía por los Gastos Reembolsables derivados de los Eventos posteriores, sin necesidad de
declaración judicial alguna.
III) Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de no
renovar esta Póliza, previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular enviada con
una anticipación de, a lo menos, treinta (30) días a la fecha de renovación.
IV) En caso de que la Póliza no sea renovada por la Compañía y a esa fecha el Asegurado mantiene un
Evento Hospitalario Alto Costo No Oncológico en curso la Compañía seguirá cubriendo este Evento en
curso y sólo aquellos gastos relacionados con éste, hasta el día del Alta Hospitalaria del Asegurado, lo
cual no podrá exceder nunca el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar de la vigencia de la Póliza
especificada en las Condiciones Particulares. Luego de ello, la responsabilidad de la Compañía cesará
de inmediato.
V) En caso de haber comunicado la Compañía un cambio en la Prima o cualquier otra modificación en las
condiciones de renovación, sólo se entenderá renovada esta Póliza por un nuevo período, si éstas son
aceptadas expresamente por el Contratante o el Asegurado Titular. En caso de no ser aceptadas
expresamente por el Contratante o Asegurado Titular, la Póliza no será renovada. Si a esa fecha el
Asegurado mantiene un Evento en curso amparado bajo la cobertura de esta Póliza, la Compañía
seguirá cubriendo dicho Evento, en los términos establecidos en el numeral IV precedente, es decir, en
las mismas condiciones que rigen para el caso en que es la Compañía quien decide no renovar la
Póliza.
13.- INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS.
La incorporación de nuevos Asegurados se realizará según el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones
Generales.
Para los efectos de incorporarse como Asegurados, los nuevos Asegurados Dependientes deberán someterse
a la evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una Declaración de Salud
y Actividades Riesgosas, documentos accesorios o complementarios, realizarse exámenes médicos, de
laboratorio y someterse a reconocimiento médico, todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de
asegurabilidad indicados en estas Condiciones Particulares y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en
cuyo caso la fecha de inicio de vigencia de las coberturas para el o los nuevos Asegurados Dependientes se
iniciará el día primero del mes siguiente o subsiguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía.
14.- ATENCION AL CLIENTE.
La oficina de atención a clientes de Alemana Seguros S.A. se encuentra ubicada en Avenida Manquehue Norte
N° 1370, comuna de Vitacura.
El horario de atención es de Lunes a Viernes de 9:00 a 17:00 horas.
I) Si la Prima de renovación referida en la tabla de Primas señalada en el Numeral 6 de estas Condiciones
Particulares, no es pagada en su totalidad en la oportunidad correspondiente o dentro del Plazo de
Gracia de 30 días se entenderá no renovada la Póliza, terminando la responsabilidad de la Compañía
en la fecha de expiración de la cobertura. Producida la terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho
la responsabilidad de la Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad
de declaración judicial alguna.
II) En caso que el Contratante o Asegurado Titular manifestare a la Compañía su decisión de no renovar
o terminar anticipadamente la Póliza, la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la
vigencia. Producida la terminación efectiva de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de
la Compañía por los Gastos Reembolsables derivados de los Eventos posteriores, sin necesidad de
declaración judicial alguna.
III) Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de no
renovar esta Póliza, previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular enviada con
una anticipación de, a lo menos, treinta (30) días a la fecha de renovación.
IV) En caso de que la Póliza no sea renovada por la Compañía y a esa fecha el Asegurado mantiene un
Evento Hospitalario Alto Costo No Oncológico en curso la Compañía seguirá cubriendo este Evento en
curso y sólo aquellos gastos relacionados con éste, hasta el día del Alta Hospitalaria del Asegurado, lo
cual no podrá exceder nunca el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar de la vigencia de la Póliza
especificada en las Condiciones Particulares. Luego de ello, la responsabilidad de la Compañía cesará
de inmediato.
V) En caso de haber comunicado la Compañía un cambio en la Prima o cualquier otra modificación en las
condiciones de renovación, sólo se entenderá renovada esta Póliza por un nuevo período, si éstas son
aceptadas expresamente por el Contratante o el Asegurado Titular. En caso de no ser aceptadas
expresamente por el Contratante o Asegurado Titular, la Póliza no será renovada. Si a esa fecha el
Asegurado mantiene un Evento en curso amparado bajo la cobertura de esta Póliza, la Compañía
seguirá cubriendo dicho Evento, en los términos establecidos en el numeral IV precedente, es decir, en
las mismas condiciones que rigen para el caso en que es la Compañía quien decide no renovar la
Póliza.
13.- INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS.
La incorporación de nuevos Asegurados se realizará según el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones
Generales.
Para los efectos de incorporarse como Asegurados, los nuevos Asegurados Dependientes deberán someterse
a la evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una Declaración de Salud
y Actividades Riesgosas, documentos accesorios o complementarios, realizarse exámenes médicos, de
laboratorio y someterse a reconocimiento médico, todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de
asegurabilidad indicados en estas Condiciones Particulares y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en
cuyo caso la fecha de inicio de vigencia de las coberturas para el o los nuevos Asegurados Dependientes se
iniciará el día primero del mes siguiente o subsiguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía.
14.- ATENCION AL CLIENTE.
La oficina de atención a clientes de Alemana Seguros S.A. se encuentra ubicada en Avenida Manquehue Norte
N° 1370, comuna de Vitacura.
El horario de atención es de Lunes a Viernes de 9:00 a 17:00 horas.
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ANEXO N°1
INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACION DE CONSULTAS Y RECLAMOS
En virtud de la Circular Nº 2131 de la Comisión para el Mercado Financiero de 28 de noviembre de 2013, las
compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder
todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante,
Asegurado, beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público
presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario
normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el
que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado en caso de disconformidad
respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Comisión
para el Mercado Financiero, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran
ubicadas en Av. Libertador Bernardo O’Higgins 1449, piso 1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl
ANEXO N°1
INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACION DE CONSULTAS Y RECLAMOS
En virtud de la Circular Nº 2131 de la Comisión para el Mercado Financiero de 28 de noviembre de 2013, las
compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder
todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante,
Asegurado, beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público
presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario
normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el
que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado en caso de disconformidad
respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Comisión
para el Mercado Financiero, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran
ubicadas en Av. Libertador Bernardo O’Higgins 1449, piso 1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl
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ANEXO N°2
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIONES DE SINIESTROS
(Circular N°2106 Comisión para el Mercado Financiero)
1) OBJETO DE LA LIQUIDACION
La Liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en
la Póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la
indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de
objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION
La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La
decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la
denuncia del siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA
En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole
por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la
notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos
días hábiles contados desde dicha oposición.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE ANTECEDENTES
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, al correo
electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia
del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las
circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del
riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un
pre-informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá
ponerse en conocimiento de los interesados. El Asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por
escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de:
a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea
superior a 100UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde la fecha
denuncio;
ANEXO N°2
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIONES DE SINIESTROS
(Circular N°2106 Comisión para el Mercado Financiero)
1) OBJETO DE LA LIQUIDACION
La Liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en
la Póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la
indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de
objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION
La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La
decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la
denuncia del siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA
En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole
por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la
notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos
días hábiles contados desde dicha oposición.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE ANTECEDENTES
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, al correo
electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia
del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las
circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del
riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un
pre-informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá
ponerse en conocimiento de los interesados. El Asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por
escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de:
a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea
superior a 100UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde la fecha
denuncio;
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7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse,
sucesivamente por iguales periodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones
concretas y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al Asegurado y a la Superintendencia,
pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informe
de Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo
preverse con anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán
prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION
El informe final de Liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando
corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 y 27 del Reglamento
de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N° 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de Diciembre
de 2012).
9) IMPUGNACION INFORME LIQUIDACION
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles
para impugnarla. En caso de Liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la
impugnación.
7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse,
sucesivamente por iguales periodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones
concretas y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al Asegurado y a la Superintendencia,
pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informe
de Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo
preverse con anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán
prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION
El informe final de Liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando
corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 y 27 del Reglamento
de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N° 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de Diciembre
de 2012).
9) IMPUGNACION INFORME LIQUIDACION
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles
para impugnarla. En caso de Liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la
impugnación.
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