Catastrófico | Full
Alemana +Salud Plan Base
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Condiciones Particulares
1
PLAN BASE
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y
PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se
entenderá por Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado,
recaerán sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con
excepción de aquellas que son propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo
Contratante de esta Póliza, deberá tener relación con el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos,
los hijos del cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra
persona que el Contratante o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan
una relación de consanguinidad o afinidad con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia
de un Evento cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es a partir de la fecha de inicio de la
vigencia de esta Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días.
Para estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones
Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados
en los números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y sólo si
el parto ha sido cubierto por esta póliza. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 12 de estas Condiciones Particulares y
el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
PLAN BASE
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y
PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se
entenderá por Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado,
recaerán sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con
excepción de aquellas que son propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo
Contratante de esta Póliza, deberá tener relación con el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos,
los hijos del cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra
persona que el Contratante o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan
una relación de consanguinidad o afinidad con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia
de un Evento cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es a partir de la fecha de inicio de la
vigencia de esta Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días.
Para estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones
Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados
en los números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y sólo si
el parto ha sido cubierto por esta póliza. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 12 de estas Condiciones Particulares y
el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
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b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 11 de estas Condiciones Particulares
y el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración
Personal de Salud y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del
Contratante o Asegurado Titular o de los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo
caso la Declaración Personal de Salud y Actividades Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante
o Asegurado Titular.
1.3 Condiciones de Asegurabilidad relativo al Sistema de Salud Previsional de los Asegurados
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza, el
Sistema de Salud Previsional que deben tener los Asegurados al momento de contratar este seguro
es ISAPRE (Institución de Salud Previsional).
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Gastos por Eventos definidos como tales en el Artículo Segundo y Quinto
de las Condiciones Generales según los Cuadros de Coberturas especificados acontinuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en
el Artículo Quinto de las Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado, hasta los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de
coberturas, topes y otras especificaciones detalladas en estas Condiciones Particulares y en el Artículo
Séptimo de las Condiciones Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigida.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra c) de las CondicionesGenerales
de la Póliza, en aquellos casos en que el valor de las prestaciones cuenten con una bonificación que
resulte menor al porcentaje de Bonificación Mínima Exigida, como cobertura del Institución Previsional
de Salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará
los gastos a ser reembolsados o pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan
el señalado porcentaje de Bonificación Mínima Exigida y sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el
porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en los Cuadros de
Coberturas señalados más adelante.
El porcentaje de Bonificación Mínima Exigida en estas Condiciones Particulares es de un 35%.
Por lo tanto, la Compañía considerará como monto reembolsable de cada evento para los efectos de
determinar la cobertura hasta un máximo del 65% del valor correspondiente a las prestaciones, monto
respecto del cual se aplicarán las coberturas, montos máximos de gastos a reembolsar, deducibles,
porcentajes y topes de la Póliza. Consecuentemente, cuando la cobertura del Institución Previsional
de Salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga
b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 11 de estas Condiciones Particulares
y el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración
Personal de Salud y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del
Contratante o Asegurado Titular o de los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo
caso la Declaración Personal de Salud y Actividades Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante
o Asegurado Titular.
1.3 Condiciones de Asegurabilidad relativo al Sistema de Salud Previsional de los Asegurados
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza, el
Sistema de Salud Previsional que deben tener los Asegurados al momento de contratar este seguro
es ISAPRE (Institución de Salud Previsional).
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Gastos por Eventos definidos como tales en el Artículo Segundo y Quinto
de las Condiciones Generales según los Cuadros de Coberturas especificados acontinuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en
el Artículo Quinto de las Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado, hasta los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de
coberturas, topes y otras especificaciones detalladas en estas Condiciones Particulares y en el Artículo
Séptimo de las Condiciones Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigida.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra c) de las CondicionesGenerales
de la Póliza, en aquellos casos en que el valor de las prestaciones cuenten con una bonificación que
resulte menor al porcentaje de Bonificación Mínima Exigida, como cobertura del Institución Previsional
de Salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará
los gastos a ser reembolsados o pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan
el señalado porcentaje de Bonificación Mínima Exigida y sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el
porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en los Cuadros de
Coberturas señalados más adelante.
El porcentaje de Bonificación Mínima Exigida en estas Condiciones Particulares es de un 35%.
Por lo tanto, la Compañía considerará como monto reembolsable de cada evento para los efectos de
determinar la cobertura hasta un máximo del 65% del valor correspondiente a las prestaciones, monto
respecto del cual se aplicarán las coberturas, montos máximos de gastos a reembolsar, deducibles,
porcentajes y topes de la Póliza. Consecuentemente, cuando la cobertura del Institución Previsional
de Salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga
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derecho sea menor al 35% señalado, la diferencia resultante para completar dicho porcentaje de
bonificación mínima exigida será siempre de cargo del asegurado.
Esta Bonificación Mínima Exigida se aplicará de manera separada a los gastos señalados en las letras
A), B) y C) del Artículo Segundo de las Condiciones Generales.
Importante: El porcentaje de Bonificación Mínima Exigida es de naturaleza distinta a los deducibles
definidos en el Numeral 6 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza
Es toda Enfermedad o Accidente que origine los gastos cubiertos por esta Póliza, detallados en el
Artículo Segundo de las Condiciones Generales:
GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS ONCOLOGICAS O NO ONCOLOGICAS:
Comprende a los gastos del Asegurado en el Hospital en calidad de paciente por una Enfermedad o
Accidente, con internación de a lo menos una noche, diagnosticada u ocurrida durante la vigencia
anual de la Póliza. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración de la Hospitalización
será desde que el Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta
Hospitalaria.
Incluye:
- Gastos por Hospitalización: habitación estándar, alimentación del Asegurado y atención general
de enfermería durante la estadía en el Hospital.
- Gastos por Servicios Hospitalarios: servicios prestados al Asegurado por el Hospital, noincluidos
en la definición anterior, tales como: atención de urgencia que tenga como consecuencia la
Hospitalización, derechos de pabellón, exámenes, materiales clínicos, procedimientos e
insumos y otros prescritos por el Médico Tratante.
- Gastos por Atención Médica: Atención de Médico Tratante, de profesionales Médicos y
Paramédicos del Hospital en el tratamiento de la Enfermedad o Accidente durante la
Hospitalización del Asegurado. En caso que el Asegurado se hospitalice en el Prestador
Preferente individualizado en las Condiciones Particulares, deberá elegir al o los Médicos
Tratantes dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente, quién será
el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento para la patología y su seguimiento.
Si fuere necesario, verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen las interconsultas que determine
el Médico Tratante y los honorarios Médicos correspondientes, siempre que tengan relación con
el Evento cubierto.
- Gastos por Servicio de Rescate Terrestre: corresponde al traslado terrestre del Asegurado hacia
el Prestador Preferente Clínica Alemana de Santiago, en una ambulancia de este Prestador
Preferente y que tenga como consecuencia una Hospitalización originada por un Accidente o
Enfermedad que requiera el traslado al Servicio de Urgencia de Clínica Alemana de Santiago.
Los porcentajes, topes y limitaciones de esta cobertura se encuentran detallados en estas
Condiciones Particulares.
derecho sea menor al 35% señalado, la diferencia resultante para completar dicho porcentaje de
bonificación mínima exigida será siempre de cargo del asegurado.
Esta Bonificación Mínima Exigida se aplicará de manera separada a los gastos señalados en las letras
A), B) y C) del Artículo Segundo de las Condiciones Generales.
Importante: El porcentaje de Bonificación Mínima Exigida es de naturaleza distinta a los deducibles
definidos en el Numeral 6 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza
Es toda Enfermedad o Accidente que origine los gastos cubiertos por esta Póliza, detallados en el
Artículo Segundo de las Condiciones Generales:
GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS ONCOLOGICAS O NO ONCOLOGICAS:
Comprende a los gastos del Asegurado en el Hospital en calidad de paciente por una Enfermedad o
Accidente, con internación de a lo menos una noche, diagnosticada u ocurrida durante la vigencia
anual de la Póliza. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración de la Hospitalización
será desde que el Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta
Hospitalaria.
Incluye:
- Gastos por Hospitalización: habitación estándar, alimentación del Asegurado y atención general
de enfermería durante la estadía en el Hospital.
- Gastos por Servicios Hospitalarios: servicios prestados al Asegurado por el Hospital, noincluidos
en la definición anterior, tales como: atención de urgencia que tenga como consecuencia la
Hospitalización, derechos de pabellón, exámenes, materiales clínicos, procedimientos e
insumos y otros prescritos por el Médico Tratante.
- Gastos por Atención Médica: Atención de Médico Tratante, de profesionales Médicos y
Paramédicos del Hospital en el tratamiento de la Enfermedad o Accidente durante la
Hospitalización del Asegurado. En caso que el Asegurado se hospitalice en el Prestador
Preferente individualizado en las Condiciones Particulares, deberá elegir al o los Médicos
Tratantes dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente, quién será
el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento para la patología y su seguimiento.
Si fuere necesario, verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen las interconsultas que determine
el Médico Tratante y los honorarios Médicos correspondientes, siempre que tengan relación con
el Evento cubierto.
- Gastos por Servicio de Rescate Terrestre: corresponde al traslado terrestre del Asegurado hacia
el Prestador Preferente Clínica Alemana de Santiago, en una ambulancia de este Prestador
Preferente y que tenga como consecuencia una Hospitalización originada por un Accidente o
Enfermedad que requiera el traslado al Servicio de Urgencia de Clínica Alemana de Santiago.
Los porcentajes, topes y limitaciones de esta cobertura se encuentran detallados en estas
Condiciones Particulares.
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GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES AMBULATORIAS ONCOLÓGICAS:
Comprende los gastos provenientes de prestaciones realizadas al Asegurado en forma ambulatoria
efectuadas o prescritas por un Médico Tratante con motivo de una Enfermedad Oncológica,
diagnosticada durante la vigencia de esta Póliza.
Incluye:
- Gastos por Atención Médica Completa para el Tratamiento Oncológico: El Asegurado elegirá
al Médico Tratante dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente
individualizado en estas Condiciones Particulares, quién será el encargado de indicar, efectuar
y controlar el tratamiento para la patología oncológica y su seguimiento. Si fuere necesario,
verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen las interconsultas que determine el Médico Tratante
y los honorarios Médicos correspondientes, siempre que tengan relación con el evento cubierto.
- Radioterapia: Comprende la radioterapia prescrita por el Médico Tratante.
- Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o Transitorias prescritas por el Médico Tratante.
- Exámenes de Diagnóstico: Comprende los exámenes de diagnóstico requeridos por el Médico
Tratante para confirmar, evaluar y controlar la Enfermedad Oncológica.
GASTOS DERIVADOS DE DROGAS Y MEDICAMENTOS:
Comprende los gastos por todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario en
el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión
o Enfermedad. En las Prestaciones Hospitalarias Oncológicas o no Oncológicas comprende las drogas
y medicamentos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente
prescritos por el Médico Tratante. En las Prestaciones Ambulatorias Oncológicas comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia, debiendo ser prescritas por el Médico Tratante y ser parte
de su protocolo de tratamiento. Los topes, alcances y coberturas de este ítem se encuentran detallados
en estas Condiciones Particulares.
3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA
EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual
de la Póliza, los que se detallan a continuación:
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros
Prestadores
dentro de Chile
En Prestadores en el
Extranjero
0 años - 74 años y 364 días UF 40.000 UF 10.000 UF 5.000
75 años - 110 años y 364 días UF 10.000 UF 2.500 UF 0
GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES AMBULATORIAS ONCOLÓGICAS:
Comprende los gastos provenientes de prestaciones realizadas al Asegurado en forma ambulatoria
efectuadas o prescritas por un Médico Tratante con motivo de una Enfermedad Oncológica,
diagnosticada durante la vigencia de esta Póliza.
Incluye:
- Gastos por Atención Médica Completa para el Tratamiento Oncológico: El Asegurado elegirá
al Médico Tratante dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente
individualizado en estas Condiciones Particulares, quién será el encargado de indicar, efectuar
y controlar el tratamiento para la patología oncológica y su seguimiento. Si fuere necesario,
verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen las interconsultas que determine el Médico Tratante
y los honorarios Médicos correspondientes, siempre que tengan relación con el evento cubierto.
- Radioterapia: Comprende la radioterapia prescrita por el Médico Tratante.
- Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o Transitorias prescritas por el Médico Tratante.
- Exámenes de Diagnóstico: Comprende los exámenes de diagnóstico requeridos por el Médico
Tratante para confirmar, evaluar y controlar la Enfermedad Oncológica.
GASTOS DERIVADOS DE DROGAS Y MEDICAMENTOS:
Comprende los gastos por todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario en
el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión
o Enfermedad. En las Prestaciones Hospitalarias Oncológicas o no Oncológicas comprende las drogas
y medicamentos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente
prescritos por el Médico Tratante. En las Prestaciones Ambulatorias Oncológicas comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia, debiendo ser prescritas por el Médico Tratante y ser parte
de su protocolo de tratamiento. Los topes, alcances y coberturas de este ítem se encuentran detallados
en estas Condiciones Particulares.
3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA
EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual
de la Póliza, los que se detallan a continuación:
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros
Prestadores
dentro de Chile
En Prestadores en el
Extranjero
0 años - 74 años y 364 días UF 40.000 UF 10.000 UF 5.000
75 años - 110 años y 364 días UF 10.000 UF 2.500 UF 0
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(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí.
El Monto Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado
en la columna referida a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia.
Para cada Evento se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de Prestadores
Preferentes, a Otros Prestadores dentro de Chile o a Prestadores en el Extranjero, según la columna
y los rangos de edad indicados. Este monto aplica para la suma de Eventos cubiertos por la Póliza en
la vigencia anual y por cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON Plan de Isapre vigente que otorga cobertura en el Prestador.
3.1.1 Cuadros de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Hospitalarias
Oncológicas o no Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias No
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 100% 80% 50%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 80% 50%
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 100% (*) 80% 50%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) y c) o
sin cobertura de su Plan de Isapre, cobertura
reducida, limitada o restringida, o con cobertura de
la prestación distinta a la establecida en el Plan de
Isapre contratado.
20% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones No
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditado por el Prestador Preferente y se aplicará el
porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí.
El Monto Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado
en la columna referida a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia.
Para cada Evento se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de Prestadores
Preferentes, a Otros Prestadores dentro de Chile o a Prestadores en el Extranjero, según la columna
y los rangos de edad indicados. Este monto aplica para la suma de Eventos cubiertos por la Póliza en
la vigencia anual y por cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON Plan de Isapre vigente que otorga cobertura en el Prestador.
3.1.1 Cuadros de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Hospitalarias
Oncológicas o no Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias No
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 100% 80% 50%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 80% 50%
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 100% (*) 80% 50%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) y c) o
sin cobertura de su Plan de Isapre, cobertura
reducida, limitada o restringida, o con cobertura de
la prestación distinta a la establecida en el Plan de
Isapre contratado.
20% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones No
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditado por el Prestador Preferente y se aplicará el
porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
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En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
20% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 100% 80% 50%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 80% 50%
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 100% (*) 80% 50%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) y c) o
sin cobertura de su Plan de Isapre, cobertura
reducida, limitada o restringida, o con cobertura de
la prestación distinta a la establecida en el Plan de
Isapre contratado.
20% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditada por el prestador preferente y se aplicará el %
correspondiente a “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
20% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 100% 80% 50%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 80% 50%
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 100% (*) 80% 50%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) y c) o
sin cobertura de su Plan de Isapre, cobertura
reducida, limitada o restringida, o con cobertura de
la prestación distinta a la establecida en el Plan de
Isapre contratado.
20% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditada por el prestador preferente y se aplicará el %
correspondiente a “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
7
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
20% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
20% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
8
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Atención médica completa para el tratamiento
Oncológico 100% (*) 80% 50%
b) Radioterapia 100% 80% 50%
c) Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o
Transitorias 100% 80% 50%
d) Exámenes de Diagnostico de confirmación,
evaluación y control Oncológico 100% 80% 50%
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b), c) y d) sin
cobertura de su Plan de Isapre o con cobertura
reducida, limitada o restringida, o con cobertura de la
prestación distinta a la establecida en el Plan de Isapre
contratado
50% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso
que otro profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica, deberá estar
debidamente acreditado por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en
“Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Atención médica completa para el tratamiento
Oncológico 100% (*) 80% 50%
b) Radioterapia 100% 80% 50%
c) Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o
Transitorias 100% 80% 50%
d) Exámenes de Diagnostico de confirmación,
evaluación y control Oncológico 100% 80% 50%
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b), c) y d) sin
cobertura de su Plan de Isapre o con cobertura
reducida, limitada o restringida, o con cobertura de la
prestación distinta a la establecida en el Plan de Isapre
contratado
50% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso
que otro profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica, deberá estar
debidamente acreditado por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en
“Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
9
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad Oncológica que origine Gastos por Prestaciones Ambulatorias detalladas en el
Artículo Segundo, letra (B) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en aquellos
casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de Santiago, la
prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura GES / CAEC
de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en Prestaciones
Ambulatorias Oncológicas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral 3.1.2 referidas a Clínica Alemana
de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma circunstancia y por cualquier causa
el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Prestaciones Ambulatorias Oncológicas en otro
Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de 20% de cobertura a los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos.
3.1.3 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Drogas y Medicamentos:
Porcentaje de Coberturas según Prestador (*)
Drogas y Medicamentos
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
Corresponde a aquellos gastos provenientes de Drogas y
Medicamentos cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente
una Lesión o Enfermedad. En las Prestaciones Hospitalarias
comprende todos las drogas y medicamentos suministrados al
Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido
debidamente prescritos por el Médico Tratante. En las
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia.
100% con tope anual de UF
3.000 80% con tope anual de
UF 3.000
50% con tope anual
de UF 3.000
(*) Los topes anuales indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El tope anual nunca será
superior al señalado en la columna referida a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y
de Valdivia.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Queda establecido que los topes antes mencionados corresponden a cada asegurado, durante la
vigencia anual de la Póliza. Además, estos topes se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad Oncológica que origine Gastos por Prestaciones Ambulatorias detalladas en el
Artículo Segundo, letra (B) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en aquellos
casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de Santiago, la
prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura GES / CAEC
de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en Prestaciones
Ambulatorias Oncológicas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral 3.1.2 referidas a Clínica Alemana
de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma circunstancia y por cualquier causa
el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Prestaciones Ambulatorias Oncológicas en otro
Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de 20% de cobertura a los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos.
3.1.3 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Drogas y Medicamentos:
Porcentaje de Coberturas según Prestador (*)
Drogas y Medicamentos
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
Corresponde a aquellos gastos provenientes de Drogas y
Medicamentos cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente
una Lesión o Enfermedad. En las Prestaciones Hospitalarias
comprende todos las drogas y medicamentos suministrados al
Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido
debidamente prescritos por el Médico Tratante. En las
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia.
100% con tope anual de UF
3.000 80% con tope anual de
UF 3.000
50% con tope anual
de UF 3.000
(*) Los topes anuales indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El tope anual nunca será
superior al señalado en la columna referida a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y
de Valdivia.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Queda establecido que los topes antes mencionados corresponden a cada asegurado, durante la
vigencia anual de la Póliza. Además, estos topes se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
10
Una vez consumido el tope anual antes señalado, cesarán los pagos o reembolsos por parte de la
Compañía, hasta que se renueve la Póliza y se reinstale los Montos Máximos a reembolsar, topes y
deducibles.
En caso que el valor de alguna droga o medicamento exceda el valor de referencia contenido en el
“Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o
pagará al Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el
reembolso del Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas
de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los topes contenidos
en los Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna droga o medicamento no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica
Alemana de Santiago”, el valor de referencia para efectos del reembolso no podrá ser superior al valor
más alto que el considerado para drogas y medicamentos requeridas para la misma enfermedad y
contenido dentro de este mismo Arancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a Drogas y Medicamentos detalladas
en el Artículo Segundo, letra (C) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en
aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Drogas y Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje
de coberturas en Drogas y Medicamentos como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1.3 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Drogas y
Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
20% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, con tope anual de UF 3.000.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un Institución
de Salud Previsional Privado y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada
por dicha institución previsional, en comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza,
ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra
índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o pagados alPrestador
aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos en el
Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.
Una vez consumido el tope anual antes señalado, cesarán los pagos o reembolsos por parte de la
Compañía, hasta que se renueve la Póliza y se reinstale los Montos Máximos a reembolsar, topes y
deducibles.
En caso que el valor de alguna droga o medicamento exceda el valor de referencia contenido en el
“Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o
pagará al Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el
reembolso del Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas
de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los topes contenidos
en los Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna droga o medicamento no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica
Alemana de Santiago”, el valor de referencia para efectos del reembolso no podrá ser superior al valor
más alto que el considerado para drogas y medicamentos requeridas para la misma enfermedad y
contenido dentro de este mismo Arancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a Drogas y Medicamentos detalladas
en el Artículo Segundo, letra (C) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en
aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Drogas y Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje
de coberturas en Drogas y Medicamentos como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1.3 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Drogas y
Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
20% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, con tope anual de UF 3.000.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un Institución
de Salud Previsional Privado y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada
por dicha institución previsional, en comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza,
ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra
índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o pagados alPrestador
aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos en el
Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.
11
3.2 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN Plan de Isapre vigente, o con Plan de Isapre SIN cobertura en el Prestador.
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Hospitalarias
Oncológicas o no Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias No
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 40% 20% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 40% 20% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 40% (*) 20% 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones No
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditado por el Prestador Preferente y se aplicará el
porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínimo Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de la Institución de Salud Previsional seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros
de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
3.2 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN Plan de Isapre vigente, o con Plan de Isapre SIN cobertura en el Prestador.
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Hospitalarias
Oncológicas o no Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias No
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 40% 20% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 40% 20% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 40% (*) 20% 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones No
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditado por el Prestador Preferente y se aplicará el
porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínimo Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de la Institución de Salud Previsional seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros
de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
12
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
10% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
3.2.2 Cuadro de coberturas para gastos derivados de Prestaciones Hospitalarias Oncológicas
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias Oncológicas Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 40% 20% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 40% 20% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 40% (*) 20% 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditado por el prestador preferente y se aplicará el
porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de la Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros
de Coberturas.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
10% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
3.2.2 Cuadro de coberturas para gastos derivados de Prestaciones Hospitalarias Oncológicas
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Hospitalarias Oncológicas Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Gastos por Hospitalización 40% 20% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 40% 20% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 40% (*) 20% 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que
un profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica en Hospitalizaciones
Oncológicas, deberá estar debidamente acreditado por el prestador preferente y se aplicará el
porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de la Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros
de Coberturas.
13
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura delos gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
10% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
3.2.3 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Atención médica completa para el tratamiento
Oncológico 40% (*) 20% 20%
b) Radioterapia 40% 20% 20%
c) Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o
Transitorias 40% 20% 20%
d) Exámenes de Diagnostico de confirmación,
evaluación y control Oncológico 40% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso
que otro profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica, deberá estar
debidamente acreditado por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en
“Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínimo Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura delos gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a las Prestaciones Hospitalarias
detalladas en el Artículo Segundo, letra (A) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece
que en aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana
de Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje de
coberturas en Prestaciones Hospitalarias como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en
Hospitalizaciones ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
10% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
3.2.3 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas:
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
a) Atención médica completa para el tratamiento
Oncológico 40% (*) 20% 20%
b) Radioterapia 40% 20% 20%
c) Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o
Transitorias 40% 20% 20%
d) Exámenes de Diagnostico de confirmación,
evaluación y control Oncológico 40% 20% 20%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante
de entre aquellos pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso
que otro profesional Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica, deberá estar
debidamente acreditado por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en
“Otros Prestadores dentro de Chile” de este cuadro
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínimo Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
14
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros
de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad Oncológica que origine Gastos Derivados por Prestaciones Ambulatorias detalladas
en el Artículo Segundo, letra (B) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en
aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará
porcentaje de coberturas como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral 3.1.2 referidas a
Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma circunstancia y
por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de 10% de
cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
3.2.4 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Drogas y Medicamentos:
Porcentaje de Coberturas según Prestador (*)
Drogas y Medicamentos Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
Corresponde a aquellos gastos provenientes de Drogas y
Medicamentos cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente
una Lesión o Enfermedad. En las Prestaciones Hospitalarias
comprende todos los medicamentos suministrados al
Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido
debidamente prescritos por el Médico Tratante. En las
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia.
40% con tope anual de UF 1.000 20% con tope
anual de UF 1.000
20% con tope anual
de UF. 1.000
(*) Los topes anuales indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El tope anual nunca será
superior al señalado en la columna referida a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y
de Valdivia.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Queda establecido que los topes antes mencionados corresponden a cada asegurado, durante la
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al
Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros
de Coberturas.
En caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana
de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y
especialidad médica, según la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismoArancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad Oncológica que origine Gastos Derivados por Prestaciones Ambulatorias detalladas
en el Artículo Segundo, letra (B) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en
aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará
porcentaje de coberturas como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral 3.1.2 referidas a
Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma circunstancia y
por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Prestaciones Ambulatorias
Oncológicas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de 10% de
cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos.
3.2.4 Cuadro de Coberturas para Gastos derivados de Drogas y Medicamentos:
Porcentaje de Coberturas según Prestador (*)
Drogas y Medicamentos Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero (**)
Corresponde a aquellos gastos provenientes de Drogas y
Medicamentos cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente
una Lesión o Enfermedad. En las Prestaciones Hospitalarias
comprende todos los medicamentos suministrados al
Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido
debidamente prescritos por el Médico Tratante. En las
Prestaciones Ambulatorias Oncológicas comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia.
40% con tope anual de UF 1.000 20% con tope
anual de UF 1.000
20% con tope anual
de UF. 1.000
(*) Los topes anuales indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El tope anual nunca será
superior al señalado en la columna referida a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y
de Valdivia.
(**) Los asegurados desde 75 años y hasta 110 años y 364 días no tienen cobertura en Prestadores
en el Extranjero.
Queda establecido que los topes antes mencionados corresponden a cada asegurado, durante la
15
vigencia anual de la Póliza. Además, estos topes se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
Una vez consumido el tope anual antes señalado, cesarán los pagos o reembolsos por parte de la
Compañía, hasta que se renueve la Póliza y se reinstale los Montos Máximos a reembolsar, topes y
deducibles.
En caso que el valor de alguna Droga o Medicamento exceda el valor de referencia contenido en el
“Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o
pagará al Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el
reembolso del Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud
a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los topes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna Droga o Medicamento no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica
Alemana de Santiago”, el valor de referencia para efectos del reembolso no podrá ser superior al valor
más alto que el considerado para drogas y medicamentos requeridas para la misma enfermedad y
contenido dentro de este mismo Arancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a Drogas y Medicamentos detalladas
en el Artículo Segundo, letra (C) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en
aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Drogas y Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje
de coberturas en Drogas y Medicamentos como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1.3 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Drogas y
Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
10% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, con tope anual de UF 1.000.
3.3 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen
el contrato de seguro, y sólo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores
Preferentes Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno o de Valdivia, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos
por el Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por
cesárea, complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en
general. Asimismo, se dará cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando
estén debidamente incorporados a la Póliza, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo
Segundo de las Condiciones Generales y en estas Condiciones Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones
vigencia anual de la Póliza. Además, estos topes se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
Una vez consumido el tope anual antes señalado, cesarán los pagos o reembolsos por parte de la
Compañía, hasta que se renueve la Póliza y se reinstale los Montos Máximos a reembolsar, topes y
deducibles.
En caso que el valor de alguna Droga o Medicamento exceda el valor de referencia contenido en el
“Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía reembolsará al Asegurado o
pagará al Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a este valor referencial el
reembolso del Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud
a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los topes contenidos en los
Cuadros de Coberturas.
En caso que alguna Droga o Medicamento no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica
Alemana de Santiago”, el valor de referencia para efectos del reembolso no podrá ser superior al valor
más alto que el considerado para drogas y medicamentos requeridas para la misma enfermedad y
contenido dentro de este mismo Arancel.
IMPORTANTE: Para efectos de la cobertura de los gastos cubiertos por esta Póliza, provenientes de
una Enfermedad o Accidente, que origine Gastos en lo referente a Drogas y Medicamentos detalladas
en el Artículo Segundo, letra (C) de las Condiciones Generales de esta Póliza, se establece que en
aquellos casos en que de acuerdo a lo certificado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago, la prestación requerida no es otorgada por éste, el Asegurado deberá activar la cobertura
GES / CAEC de la Isapre respectiva. Si bajo esta circunstancia activa la cobertura GES / CAEC en
Drogas y Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía otorgará porcentaje
de coberturas en Drogas y Medicamentos como si se tratara de prestaciones del cuadro del Numeral
3.1.3 referidas a Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno y de Valdivia. Si bajo la misma
circunstancia y por cualquier causa el Asegurado no activa la cobertura GES / CAEC en Drogas y
Medicamentos ocurridas en otro Prestador dentro de Chile, la Compañía aplicará un porcentaje de
10% de cobertura a los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, con tope anual de UF 1.000.
3.3 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen
el contrato de seguro, y sólo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores
Preferentes Clínica Alemana de Santiago, de Temuco, de Osorno o de Valdivia, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos
por el Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por
cesárea, complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en
general. Asimismo, se dará cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando
estén debidamente incorporados a la Póliza, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo
Segundo de las Condiciones Generales y en estas Condiciones Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones
16
Generales de la Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son,
embarazos y partos múltiples, y aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la gestación ha sido a consecuencia de un Tratamiento Médico, tal como
fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación ovárica con fines reproductivos, y
embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la fecha de
gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza, todas las
cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos
a los Prestadores Preferentes.
Para efectos de la Cobertura de Maternidad queda establecido que le será aplicable la Bonificación
Mínima Exigida en numeral 2.2 de estas Condiciones Particulares.
3.3.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable
a Asegurados CON Plan de Isapre vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Clínica Alemana de
Santiago, Temuco, Osorno y
Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero
a) Gastos de Hospitalización 100% 80% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 80% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 100% (*)
80% Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c)
sin cobertura de su Plan de Isapre, o con
cobertura de la prestación distinta a la
establecida en el Plan de Isapre contratado
20% 20% Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que otro profesional
Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica (letra c), deberá estar debidamente
acreditado por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros
Prestadores dentro de Chile” de este cuadro
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
3.3.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN Plan de Isapre vigente, o con Plan de Isapre SIN cobertura en el Prestador.
Generales de la Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son,
embarazos y partos múltiples, y aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la gestación ha sido a consecuencia de un Tratamiento Médico, tal como
fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación ovárica con fines reproductivos, y
embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la fecha de
gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza, todas las
cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos
a los Prestadores Preferentes.
Para efectos de la Cobertura de Maternidad queda establecido que le será aplicable la Bonificación
Mínima Exigida en numeral 2.2 de estas Condiciones Particulares.
3.3.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable
a Asegurados CON Plan de Isapre vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Clínica Alemana de
Santiago, Temuco, Osorno y
Valdivia
Otros Prestadores
dentro de Chile
Prestadores en el
Extranjero
a) Gastos de Hospitalización 100% 80% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 80% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización 100% (*)
80% Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c)
sin cobertura de su Plan de Isapre, o con
cobertura de la prestación distinta a la
establecida en el Plan de Isapre contratado
20% 20% Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que otro profesional
Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica (letra c), deberá estar debidamente
acreditado por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros
Prestadores dentro de Chile” de este cuadro
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios y otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido
en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas de Isapre, seguros complementarios, otras coberturas de
salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario para alcanzar la Bonificación Mínima
Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
3.3.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN Plan de Isapre vigente, o con Plan de Isapre SIN cobertura en el Prestador.
17
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
80% con tope de UF15;
no aplica deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que otro profesional
Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica, deberá estar debidamente acreditado
por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro
de Chile” de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
Para efectos del Numeral 3.3.1 y 3.3.2, en caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor
de referencia contenido en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a
este valor referencial el reembolso del Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y
otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los
porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un Institución
de Salud Previsional Privado y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada
por dicha institución previsional, en comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza,
ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra
índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador
aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos en el
Cuadro de Coberturas del Numeral 3.3.2
3.4 Ampliación de cobertura para Prestaciones Hospitalarias Oncológicas o No Oncológicas:
Para efectos de esta Póliza, se considerará como Gasto Derivado de Prestaciones Hospitalarias:
a) Aquellas Hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que la
Isapre haya otorgado la cobertura establecida en su plan de salud correspondiente a
“Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones Ambulatorias” u “Otras”.
b) Aquellas Hospitalizaciones derivadas de Cánceres a la piel basocelulares o espinocelulares,
siempre que no exista una enfermedad oncológica preexistente, a la fecha del inicio de vigencia
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
80% con tope de UF15;
no aplica deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la
Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos
por atención médica será el indicado sólo si el Asegurado elije a su Médico Tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente. En caso que otro profesional
Médico externo a éstos genere los gastos por atención médica, deberá estar debidamente acreditado
por el prestador preferente y se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro
de Chile” de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del
Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga
derecho el Asegurado y de la aplicación del porcentaje de Bonificación Mínima Exigida definido en el
Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del Institución de Salud Previsional, seguros
complementarios, otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y el monto necesario
para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida, no constituyen Gastos Reembolsables.
Para efectos del Numeral 3.3.1 y 3.3.2, en caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor
de referencia contenido en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el monto que resulte de deducir a
este valor referencial el reembolso del Institución de Salud Previsional, seguros complementarios y
otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se aplicarán los
porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un Institución
de Salud Previsional Privado y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada
por dicha institución previsional, en comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza,
ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra
índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador
aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos en el
Cuadro de Coberturas del Numeral 3.3.2
3.4 Ampliación de cobertura para Prestaciones Hospitalarias Oncológicas o No Oncológicas:
Para efectos de esta Póliza, se considerará como Gasto Derivado de Prestaciones Hospitalarias:
a) Aquellas Hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que la
Isapre haya otorgado la cobertura establecida en su plan de salud correspondiente a
“Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones Ambulatorias” u “Otras”.
b) Aquellas Hospitalizaciones derivadas de Cánceres a la piel basocelulares o espinocelulares,
siempre que no exista una enfermedad oncológica preexistente, a la fecha del inicio de vigencia
18
de la Póliza.
A esta ampliación de cobertura le serán aplicables todas las condiciones, restricciones, topes,
exclusiones y otros que rigen el contrato de seguros.
3.5 Servicio de Rescate Terrestre por Clínica Alemana de Santiago:
Cobertura de Servicio de Rescate a Clínica Alemana de Santiago: Las coberturas de este servicio,
descritas en el cuadro siguiente, se refieren exclusivamente a los gastos incurridos en el traslado del
paciente, efectuado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de Santiago, y siempre que el destino
de la Hospitalización sea Clínica Alemana de Santiago, de acuerdo a lo indicado en la letra (A) del
Artículo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
Porcentaje de Cobertura del Traslado del Paciente, efectuado por:
Clínica Alemana de Santiago Otros Prestadores dentro de
Chile
Prestadores en el
Extranjero
Servicio de Rescate terrestre efectuado en territorio
nacional por Clínica Alemana de Santiago en un radio
no superior a 100 kilómetros desde ésta (*)
100% con tope de UF 65 Sin Cobertura Sin Cobertura
a) Servicio sujeto a disponibilidad de traslado del Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago.
b) Los kilómetros señalados se refieren al total máximo y por tanto no se otorgará cobertura a
este servicio a cualquier ubicación que supere esa distancia.
(*) Se amplía el servicio de rescate al traslado en Helicóptero efectuado por y hacia Clínica Alemana
de Santiago en un radio no superior a 200 kilómetros desde ésta y sólo en caso de Riesgo Vital,
debidamente calificado por un Médico del Prestador Preferente, aplicándose una cobertura de 100%
con tope de UF 65.
4.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
4.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales
de la Póliza, para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados,
la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del Prestador denominado “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”.
El Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago está compuesto por un arancel de
prestaciones, un arancel de honorarios Médicos y un arancel de drogas y medicamentos.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor
más alto que el considerado para cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios
similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación a reembolsar que corresponda
y contenido dentro de este mismo Arancel.
de la Póliza.
A esta ampliación de cobertura le serán aplicables todas las condiciones, restricciones, topes,
exclusiones y otros que rigen el contrato de seguros.
3.5 Servicio de Rescate Terrestre por Clínica Alemana de Santiago:
Cobertura de Servicio de Rescate a Clínica Alemana de Santiago: Las coberturas de este servicio,
descritas en el cuadro siguiente, se refieren exclusivamente a los gastos incurridos en el traslado del
paciente, efectuado por el Prestador Preferente Clínica Alemana de Santiago, y siempre que el destino
de la Hospitalización sea Clínica Alemana de Santiago, de acuerdo a lo indicado en la letra (A) del
Artículo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
Porcentaje de Cobertura del Traslado del Paciente, efectuado por:
Clínica Alemana de Santiago Otros Prestadores dentro de
Chile
Prestadores en el
Extranjero
Servicio de Rescate terrestre efectuado en territorio
nacional por Clínica Alemana de Santiago en un radio
no superior a 100 kilómetros desde ésta (*)
100% con tope de UF 65 Sin Cobertura Sin Cobertura
a) Servicio sujeto a disponibilidad de traslado del Prestador Preferente Clínica Alemana de
Santiago.
b) Los kilómetros señalados se refieren al total máximo y por tanto no se otorgará cobertura a
este servicio a cualquier ubicación que supere esa distancia.
(*) Se amplía el servicio de rescate al traslado en Helicóptero efectuado por y hacia Clínica Alemana
de Santiago en un radio no superior a 200 kilómetros desde ésta y sólo en caso de Riesgo Vital,
debidamente calificado por un Médico del Prestador Preferente, aplicándose una cobertura de 100%
con tope de UF 65.
4.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
4.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales
de la Póliza, para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados,
la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del Prestador denominado “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”.
El Arancel Institucional de Clínica Alemana de Santiago está compuesto por un arancel de
prestaciones, un arancel de honorarios Médicos y un arancel de drogas y medicamentos.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel
Institucional de Clínica Alemana de Santiago”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor
más alto que el considerado para cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios
similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación a reembolsar que corresponda
y contenido dentro de este mismo Arancel.
19
Si no fuera posible establecer similitud alguna se considerará, razonablemente, el valor más
conveniente para el Asegurado dentro de este Arancel, considerando la complejidad de la prestación
médica que le fue realizada o el tipo de Drogas o Medicamentos que se utilizó. En ninguna
circunstancia se considerará un valor de referencia que no sea de este Arancel.
4.2 Tipo de Habitación
Para efectos del Numeral 3 precedente, este seguro cubrirá las Hospitalizaciones en Habitación
Estándar, de acuerdo con lo definido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales que rigen el
contrato.
5.- CALCULO DE PRIMAS
5.1 Tramos de Edad y Cálculo de las Primas:
La Prima para este seguro se expresa en UF (Unidad de Fomento) y será convertida a pesos para su
cobro en el equivalente a la UF vigente el primer día de cada mes de cobertura o cobro, según
corresponda.
La Prima se determina según el rango de edad donde se encuentren el o los Asegurados de esta
Póliza. Queda convenido por las partes que el alza de Prima, que corresponda según cambio en el
tramo de edad más adelante detallado, se materializará en la fecha de renovación del presente
contrato.
Tramo Edad por Asegurado Prima Mensual con IVA
0 años – 17 años y 364 días 0,14
18 años - 24 años y 364 días 0,38
25 años - 34 años y 364 días 0,47
35 años - 44 años y 364 días 0,52
45 años - 54 años y 364 días 0,98
55 años - 64 años y 364 días 2,03
65 años - 75 años y 364 días 2,46
76 años - 80 años y 364 días 4.02
81 años - 86 años y 364 días 5,03
87 años - 90 años y 364 días 5,76
91 años - 95 años y 364 días 6,24
96 años - 110 años y 364 días 6,43
Si no fuera posible establecer similitud alguna se considerará, razonablemente, el valor más
conveniente para el Asegurado dentro de este Arancel, considerando la complejidad de la prestación
médica que le fue realizada o el tipo de Drogas o Medicamentos que se utilizó. En ninguna
circunstancia se considerará un valor de referencia que no sea de este Arancel.
4.2 Tipo de Habitación
Para efectos del Numeral 3 precedente, este seguro cubrirá las Hospitalizaciones en Habitación
Estándar, de acuerdo con lo definido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales que rigen el
contrato.
5.- CALCULO DE PRIMAS
5.1 Tramos de Edad y Cálculo de las Primas:
La Prima para este seguro se expresa en UF (Unidad de Fomento) y será convertida a pesos para su
cobro en el equivalente a la UF vigente el primer día de cada mes de cobertura o cobro, según
corresponda.
La Prima se determina según el rango de edad donde se encuentren el o los Asegurados de esta
Póliza. Queda convenido por las partes que el alza de Prima, que corresponda según cambio en el
tramo de edad más adelante detallado, se materializará en la fecha de renovación del presente
contrato.
Tramo Edad por Asegurado Prima Mensual con IVA
0 años – 17 años y 364 días 0,14
18 años - 24 años y 364 días 0,38
25 años - 34 años y 364 días 0,47
35 años - 44 años y 364 días 0,52
45 años - 54 años y 364 días 0,98
55 años - 64 años y 364 días 2,03
65 años - 75 años y 364 días 2,46
76 años - 80 años y 364 días 4.02
81 años - 86 años y 364 días 5,03
87 años - 90 años y 364 días 5,76
91 años - 95 años y 364 días 6,24
96 años - 110 años y 364 días 6,43
20
Para efectos de la aplicación de los cambios de tramo de edad de los Asegurados, la Compañía no
estará obligada a enviar una comunicación dado que la aceptación de estas Condiciones Particulares
importa una aceptación expresa del cambio de Prima, que irán ocurriendo en un tiempo y plazo
previamente conocidos por el Contratante o Asegurado.
5.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT):
Conforme a los señalado en la Circular N° 1499 de la Comisión para el Mercado Financiero (CMF),
se deja constancia que el pago de la Prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (autorización
de descuento en cuenta corriente bancaria) o PAT (autorización de descuento en tarjeta de crédito),
por lo que las condiciones del mandato que autorizan estas modalidades de pago forman parte
integrante de las Condiciones Particulares de esta Póliza.
6.- DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún
Evento cubierto por esta Póliza y que son siempre de su cargo.
6.1 Deducibles Aplicables
El Deducible se aplicará por cada Asegurado, por Enfermedad y por la vigencia anual de la Póliza.
Los Deducibles expresados a continuación son aplicables a todos los gastos cubiertos por esta
Póliza.
a.- Deducible según el porcentaje de Cobertura de la Institución de Salud Previsional (Isapre),
seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
En caso que las prestaciones sean otorgadas por alguno de los Prestadores Preferentes, esta Póliza
podrá tener un Deducible reducido para el Asegurado según el porcentaje de cobertura señaladas en
las letras a.1 y a.2 siguientes. Este corresponde al porcentaje que representen los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios, otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y el monto de su cargo para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida en
el numeral 2.2 precedente, acumulativamente, para este efecto denominados “APORTES”, sobre el
total resultante de la suma de tales APORTES y del monto de los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos. Para estos efectos, los APORTES son los referidos a las prestaciones que
dieron origen a Gastos Reembolsables.
a.1.- Deducible aplicable para Asegurados hasta de 74 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero
Menor a 40% UF 65 UF 65 UF 65
Mayor o igual a 40% y menor a 60% UF 40 UF 45 UF 65
Mayor o igual a 60% y menor a 80% UF 20 UF 30 UF 65
Mayor o igual a 80% UF 0 UF 15 UF 65
Para efectos de la aplicación de los cambios de tramo de edad de los Asegurados, la Compañía no
estará obligada a enviar una comunicación dado que la aceptación de estas Condiciones Particulares
importa una aceptación expresa del cambio de Prima, que irán ocurriendo en un tiempo y plazo
previamente conocidos por el Contratante o Asegurado.
5.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT):
Conforme a los señalado en la Circular N° 1499 de la Comisión para el Mercado Financiero (CMF),
se deja constancia que el pago de la Prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (autorización
de descuento en cuenta corriente bancaria) o PAT (autorización de descuento en tarjeta de crédito),
por lo que las condiciones del mandato que autorizan estas modalidades de pago forman parte
integrante de las Condiciones Particulares de esta Póliza.
6.- DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún
Evento cubierto por esta Póliza y que son siempre de su cargo.
6.1 Deducibles Aplicables
El Deducible se aplicará por cada Asegurado, por Enfermedad y por la vigencia anual de la Póliza.
Los Deducibles expresados a continuación son aplicables a todos los gastos cubiertos por esta
Póliza.
a.- Deducible según el porcentaje de Cobertura de la Institución de Salud Previsional (Isapre),
seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
En caso que las prestaciones sean otorgadas por alguno de los Prestadores Preferentes, esta Póliza
podrá tener un Deducible reducido para el Asegurado según el porcentaje de cobertura señaladas en
las letras a.1 y a.2 siguientes. Este corresponde al porcentaje que representen los aportes de la
Institución de Salud Previsional (Isapre), seguros complementarios, otras coberturas de salud a que
tenga derecho el Asegurado y el monto de su cargo para alcanzar la Bonificación Mínima Exigida en
el numeral 2.2 precedente, acumulativamente, para este efecto denominados “APORTES”, sobre el
total resultante de la suma de tales APORTES y del monto de los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos. Para estos efectos, los APORTES son los referidos a las prestaciones que
dieron origen a Gastos Reembolsables.
a.1.- Deducible aplicable para Asegurados hasta de 74 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero
Menor a 40% UF 65 UF 65 UF 65
Mayor o igual a 40% y menor a 60% UF 40 UF 45 UF 65
Mayor o igual a 60% y menor a 80% UF 20 UF 30 UF 65
Mayor o igual a 80% UF 0 UF 15 UF 65
21
a.2.- Deducible aplicable para Asegurados desde los 75 años y hasta 110 años y 364 días de
edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero
Menor a 40% UF 150 UF 150 Sin Cobertura
Mayor o igual a 40% y menor a 60% UF 92 UF 135 Sin Cobertura
Mayor o igual a 60% y menor a 80% UF 46 UF 90 Sin Cobertura
Mayor o igual a 80% UF 0 UF 45 Sin Cobertura
b.- Deducible para Asegurados hasta 40 años y 364 días de edad
Deducible Aplicable a 5 Enfermedades (*)
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros Prestadores dentro
de Chile Prestadores en el Extranjero
Hasta 40 años y 364
días UF 0 UF 65 UF 65
(*) Cirugía Coronaria, Infarto Agudo al Miocardio, Hemorragia Cerebral, Disrafias Espinales y
Colecistectomía preventiva de Cáncer Vesicular.
6.2 Condiciones Comunes a la Aplicación del Deducible
Cualquiera sea el Deducible aplicable a un Evento cubierto por la Póliza, las partes acuerdan que la
Compañía Aseguradora reembolsará los gastos al Asegurado o pagará al Prestador después de haber
sido pagado o consumido el Deducible aplicable, según corresponda.
7.- EXCLUSIONES.
Son las establecidas en las Condiciones Generales, depositadas en la Comisión para el Mercado
Financiero (CMF) bajo el código POL320200238, salvo que algunas de ellas sean cubiertas dada su
liberación y cobertura a través de estas Condiciones Particulares.
8.- DENUNCIA DE SINIESTROS.
El Asegurado no deberá dar aviso si la Hospitalización ocurre en Clínica Alemana de Santiago. En los
demás casos, deberá efectuar tal aviso en el plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de
ocurrencia del Evento.
Cada Gasto Reembolsable deberá ser presentado a la Compañía dentro de un plazo máximo de
sesenta (60) días corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que acredite dicho
gasto.
a.2.- Deducible aplicable para Asegurados desde los 75 años y hasta 110 años y 364 días de
edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros Prestadores dentro
de Chile
Prestadores en el
Extranjero
Menor a 40% UF 150 UF 150 Sin Cobertura
Mayor o igual a 40% y menor a 60% UF 92 UF 135 Sin Cobertura
Mayor o igual a 60% y menor a 80% UF 46 UF 90 Sin Cobertura
Mayor o igual a 80% UF 0 UF 45 Sin Cobertura
b.- Deducible para Asegurados hasta 40 años y 364 días de edad
Deducible Aplicable a 5 Enfermedades (*)
Clínica Alemana de
Santiago, Temuco,
Osorno y Valdivia
En Otros Prestadores dentro
de Chile Prestadores en el Extranjero
Hasta 40 años y 364
días UF 0 UF 65 UF 65
(*) Cirugía Coronaria, Infarto Agudo al Miocardio, Hemorragia Cerebral, Disrafias Espinales y
Colecistectomía preventiva de Cáncer Vesicular.
6.2 Condiciones Comunes a la Aplicación del Deducible
Cualquiera sea el Deducible aplicable a un Evento cubierto por la Póliza, las partes acuerdan que la
Compañía Aseguradora reembolsará los gastos al Asegurado o pagará al Prestador después de haber
sido pagado o consumido el Deducible aplicable, según corresponda.
7.- EXCLUSIONES.
Son las establecidas en las Condiciones Generales, depositadas en la Comisión para el Mercado
Financiero (CMF) bajo el código POL320200238, salvo que algunas de ellas sean cubiertas dada su
liberación y cobertura a través de estas Condiciones Particulares.
8.- DENUNCIA DE SINIESTROS.
El Asegurado no deberá dar aviso si la Hospitalización ocurre en Clínica Alemana de Santiago. En los
demás casos, deberá efectuar tal aviso en el plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de
ocurrencia del Evento.
Cada Gasto Reembolsable deberá ser presentado a la Compañía dentro de un plazo máximo de
sesenta (60) días corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que acredite dicho
gasto.
22
9.- PAGO DE PRIMA Y EFECTO DEL NO PAGO DE PRIMA.
La Prima es la retribución o precio del seguro y consiste en una cantidad de dinero.
(a) Pago de Prima:
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante o Asegurado Titular deberá pagar la Prima de acuerdo
al monto, condiciones y en la forma de pago que se detallan en estas Condiciones Particulares, todo
ello, sin perjuicio de otros mecanismos de pago o descuentos que la Compañía podrá poner a
disposición del Contratante o Asegurado Titular para facilitar el pago.
La Prima se entenderá pagada cuando haya sido efectivamente percibida por la Compañía.
La Compañía no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y
que produzcan atraso en el pago de la Prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o
descuento convenido. En caso de no poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado por
el Asegurado, la Prima correspondiente se considerará no pagada, generándose el efecto que se indica
en el párrafo siguiente.
(b) Efecto del no pago de la Prima:
La falta de pago de la Prima por parte del Contratante o del Asegurado producirá la caducidad de este
contrato en el Plazo de Gracia de 30 días, contado desde la notificación que, conforme al Artículo
Décimo Noveno de las Condiciones Generales, dirija la Compañía al Asegurado y dará derecho a la
Compañía para exigir que se le pague la Prima devengada hasta la fecha de terminación y los gastos
de formalización del contrato. Producida la terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho la
responsabilidad de la Compañía por todos los Eventos y gastos, sin necesidad de declaración judicial
alguna.
10.- VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO
La duración de esta Póliza será de 12 meses, contado desde la fecha de vigencia inicial señalada en
estas Condiciones Particulares. Sin embargo, si el Contratante o Asegurado Titular no manifestare
su opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por períodos iguales y sucesivos. En
cada renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones, previa comunicación por escrito
al Contratante o Asegurado Titular con una anticipación de a lo menos treinta (30) días a la fecha de
renovación.
Con todo se establecen cuadros de modificación de Primas de acuerdo con los tramos de edad de
los Asegurados de la Póliza, en cuyo caso, la Compañía no estará obligada a enviar la comunicación
señalada en el párrafo anterior, dado que la aceptación de las Condiciones Particulares importa una
aceptación expresa de la modificación de Primas, que irán ocurriendo en un período de tiempo
conocido por el Asegurado.
Si la Prima de renovación no es pagada en su totalidad en la oportunidad correspondiente o dentro del
Plazo de Gracia se entenderá no renovada la Póliza, terminando la responsabilidad de laCompañía en
la fecha de expiración de la cobertura, debiendo restituir al Contratante o Asegurado Titular cualquier
suma recibida que no corresponda a Prima adeudada por la cobertura ya otorgada.
9.- PAGO DE PRIMA Y EFECTO DEL NO PAGO DE PRIMA.
La Prima es la retribución o precio del seguro y consiste en una cantidad de dinero.
(a) Pago de Prima:
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante o Asegurado Titular deberá pagar la Prima de acuerdo
al monto, condiciones y en la forma de pago que se detallan en estas Condiciones Particulares, todo
ello, sin perjuicio de otros mecanismos de pago o descuentos que la Compañía podrá poner a
disposición del Contratante o Asegurado Titular para facilitar el pago.
La Prima se entenderá pagada cuando haya sido efectivamente percibida por la Compañía.
La Compañía no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y
que produzcan atraso en el pago de la Prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o
descuento convenido. En caso de no poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado por
el Asegurado, la Prima correspondiente se considerará no pagada, generándose el efecto que se indica
en el párrafo siguiente.
(b) Efecto del no pago de la Prima:
La falta de pago de la Prima por parte del Contratante o del Asegurado producirá la caducidad de este
contrato en el Plazo de Gracia de 30 días, contado desde la notificación que, conforme al Artículo
Décimo Noveno de las Condiciones Generales, dirija la Compañía al Asegurado y dará derecho a la
Compañía para exigir que se le pague la Prima devengada hasta la fecha de terminación y los gastos
de formalización del contrato. Producida la terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho la
responsabilidad de la Compañía por todos los Eventos y gastos, sin necesidad de declaración judicial
alguna.
10.- VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO
La duración de esta Póliza será de 12 meses, contado desde la fecha de vigencia inicial señalada en
estas Condiciones Particulares. Sin embargo, si el Contratante o Asegurado Titular no manifestare
su opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por períodos iguales y sucesivos. En
cada renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones, previa comunicación por escrito
al Contratante o Asegurado Titular con una anticipación de a lo menos treinta (30) días a la fecha de
renovación.
Con todo se establecen cuadros de modificación de Primas de acuerdo con los tramos de edad de
los Asegurados de la Póliza, en cuyo caso, la Compañía no estará obligada a enviar la comunicación
señalada en el párrafo anterior, dado que la aceptación de las Condiciones Particulares importa una
aceptación expresa de la modificación de Primas, que irán ocurriendo en un período de tiempo
conocido por el Asegurado.
Si la Prima de renovación no es pagada en su totalidad en la oportunidad correspondiente o dentro del
Plazo de Gracia se entenderá no renovada la Póliza, terminando la responsabilidad de laCompañía en
la fecha de expiración de la cobertura, debiendo restituir al Contratante o Asegurado Titular cualquier
suma recibida que no corresponda a Prima adeudada por la cobertura ya otorgada.
23
En caso de haber comunicado un cambio en la prima, diferente a las de tramo de edad antes
mencionada, o cualquier otra modificación en las condiciones de renovación, sólo se entenderá
renovada esta Póliza por un nuevo período, si éstas son aceptadas expresamente por el Contratante
o el Asegurado Titular. En caso de no manifestar su decisión, se entenderá como no aceptada.
En cualquier momento de la vigencia de esta Póliza, el Contratante o Asegurado Titular podrá
manifestar a la Compañía su decisión de no renovar o terminar anticipadamente la Póliza, en cuyo
caso la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la vigencia. Producida laterminación
de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de la Compañía por todos los Eventos y
gastos, sin necesidad de declaración judicial alguna.
Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de
no renovar esta Póliza, previa comunicación por escrito al Asegurado, de acuerdo a lo establecido en
el Artículo Décimo Noveno de las Condiciones Generales, enviada con una anticipación de, a lo menos,
treinta (30) días a la fecha de renovación. En caso que la Póliza no sea renovada por Compañía y a
esa fecha el Asegurado mantiene un Evento en curso amparado bajo la cobertura de esta Póliza, la
Compañía seguirá cubriendo dicho Evento y solo aquellos gastos relacionados con ese diagnóstico,
hasta el día que se alcance el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar del último año de la vigencia
de la Póliza que dio cobertura al evento en curso.
11.- INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS.
La incorporación de nuevos Asegurados se realizará según el Artículo Décimo Segundo de las
Condiciones Generales.
Para los efectos de incorporarse como Asegurados, los nuevos Asegurados Dependientes deberán
someterse a la evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una
declaración de salud y actividades riesgosas, documentos accesorios o complementarios, realizarse
exámenes Médicos, de laboratorio, imágenes u otros y someterse a reconocimiento Médico, todo
cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad indicados en estas Condiciones
Particulares y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en cuyo caso la fecha de inicio de vigencia
de las coberturas para el o los nuevos Asegurados Dependientes se iniciará el día primero del mes
siguiente o subsiguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía u otra que se indique en
estas Condiciones Particulares de la Póliza.
12.- ATENCION AL CLIENTE.
La oficina de atención a clientes de Alemana Seguros S.A. se encuentra ubicada en Avenida
Manquehue Norte N° 1370, comuna de Vitacura.
El horario de atención es de Lunes a Viernes de 9:00 a 17:00 horas.
Correo electrónico de Contacto: atencionasegurados@alemanaseguros.cl
Teléfonos: + 562 29104900
En caso de haber comunicado un cambio en la prima, diferente a las de tramo de edad antes
mencionada, o cualquier otra modificación en las condiciones de renovación, sólo se entenderá
renovada esta Póliza por un nuevo período, si éstas son aceptadas expresamente por el Contratante
o el Asegurado Titular. En caso de no manifestar su decisión, se entenderá como no aceptada.
En cualquier momento de la vigencia de esta Póliza, el Contratante o Asegurado Titular podrá
manifestar a la Compañía su decisión de no renovar o terminar anticipadamente la Póliza, en cuyo
caso la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la vigencia. Producida laterminación
de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de la Compañía por todos los Eventos y
gastos, sin necesidad de declaración judicial alguna.
Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de
no renovar esta Póliza, previa comunicación por escrito al Asegurado, de acuerdo a lo establecido en
el Artículo Décimo Noveno de las Condiciones Generales, enviada con una anticipación de, a lo menos,
treinta (30) días a la fecha de renovación. En caso que la Póliza no sea renovada por Compañía y a
esa fecha el Asegurado mantiene un Evento en curso amparado bajo la cobertura de esta Póliza, la
Compañía seguirá cubriendo dicho Evento y solo aquellos gastos relacionados con ese diagnóstico,
hasta el día que se alcance el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar del último año de la vigencia
de la Póliza que dio cobertura al evento en curso.
11.- INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS.
La incorporación de nuevos Asegurados se realizará según el Artículo Décimo Segundo de las
Condiciones Generales.
Para los efectos de incorporarse como Asegurados, los nuevos Asegurados Dependientes deberán
someterse a la evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una
declaración de salud y actividades riesgosas, documentos accesorios o complementarios, realizarse
exámenes Médicos, de laboratorio, imágenes u otros y someterse a reconocimiento Médico, todo
cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad indicados en estas Condiciones
Particulares y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en cuyo caso la fecha de inicio de vigencia
de las coberturas para el o los nuevos Asegurados Dependientes se iniciará el día primero del mes
siguiente o subsiguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía u otra que se indique en
estas Condiciones Particulares de la Póliza.
12.- ATENCION AL CLIENTE.
La oficina de atención a clientes de Alemana Seguros S.A. se encuentra ubicada en Avenida
Manquehue Norte N° 1370, comuna de Vitacura.
El horario de atención es de Lunes a Viernes de 9:00 a 17:00 horas.
Correo electrónico de Contacto: atencionasegurados@alemanaseguros.cl
Teléfonos: + 562 29104900
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ANEXO N°1
INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACION DE CONSULTAS Y
RECLAMOS
En virtud de la Circular Nº 2131 de la Comisión para el Mercado Financiero de 28 de noviembre de
2013, las compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir,
registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten
directamente por el contratante, Asegurado, beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda
público presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades,
en el horario normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve
posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado en
caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la
respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el Mercado Financiero, Área de Protección al Inversionista
y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo O’Higgins 1449, piso
1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl
ANEXO N°1
INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACION DE CONSULTAS Y
RECLAMOS
En virtud de la Circular Nº 2131 de la Comisión para el Mercado Financiero de 28 de noviembre de
2013, las compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir,
registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten
directamente por el contratante, Asegurado, beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda
público presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades,
en el horario normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve
posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado en
caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la
respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el Mercado Financiero, Área de Protección al Inversionista
y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo O’Higgins 1449, piso
1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl
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ANEXO N°2
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIONES DE SINIESTROS
(Circular N°2106 Comisión para el Mercado Financiero)
1) OBJETO DE LA LIQUIDACION
La Liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está
cubierto en la Póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de
la pérdida y de la indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental,
de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION
La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de
Seguros. La decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados
desde la fecha de la denuncia del siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA
En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella,
solicitándole por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles
contados desde la notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al
Liquidador en el plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE
ANTECEDENTES
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna,
al correo electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio
señalado en la denuncia del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar,solicitando de una
sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el
siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas,
evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición
del Asegurado, emitir un pre-informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los
daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El Asegurado o la
Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles
desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a
excepción de:
a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima
anual sea superior a 100UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos
desde la fecha denuncio;
ANEXO N°2
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIONES DE SINIESTROS
(Circular N°2106 Comisión para el Mercado Financiero)
1) OBJETO DE LA LIQUIDACION
La Liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está
cubierto en la Póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de
la pérdida y de la indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental,
de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION
La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de
Seguros. La decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados
desde la fecha de la denuncia del siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA
En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella,
solicitándole por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles
contados desde la notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al
Liquidador en el plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE
ANTECEDENTES
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna,
al correo electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio
señalado en la denuncia del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar,solicitando de una
sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el
siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas,
evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición
del Asegurado, emitir un pre-informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los
daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El Asegurado o la
Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles
desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a
excepción de:
a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima
anual sea superior a 100UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos
desde la fecha denuncio;
26
7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten,
prorrogarse, sucesivamente por iguales periodos, informando los motivos que la fundamenten e
indicando las gestiones concretas y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al
Asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos
calificados, y fijar un plazo para entrega del informe de Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga
la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad, salvo que se
indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán prorrogarse los siniestros en
que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION
El informe final de Liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador,
cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 y
27 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N° 1.055, de 2012, Diario
Oficial de 29 de Diciembre de 2012).
9) IMPUGNACION INFORME LIQUIDACION
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días
hábiles para impugnarla. En caso de Liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá
el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para
responder la impugnación.
7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten,
prorrogarse, sucesivamente por iguales periodos, informando los motivos que la fundamenten e
indicando las gestiones concretas y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al
Asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos
calificados, y fijar un plazo para entrega del informe de Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga
la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad, salvo que se
indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán prorrogarse los siniestros en
que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION
El informe final de Liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador,
cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 y
27 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N° 1.055, de 2012, Diario
Oficial de 29 de Diciembre de 2012).
9) IMPUGNACION INFORME LIQUIDACION
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días
hábiles para impugnarla. En caso de Liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá
el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para
responder la impugnación.
27
SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE ALTO COSTO
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320200238
ARTICULO PRIMERO: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.
Se aplicarán a la presente Póliza o contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y
las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el o los
Asegurados de esta Póliza.
La presente Póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el
Asegurado o el Contratante a solicitud de la Compañía Aseguradora, y en base a la información que se entregue
al Asegurado respecto a las condiciones, términos y modalidades del seguro, todos los cuales forman parte
integrante de la presente Póliza.
La presente Póliza genera derechos y obligaciones para el Contratante y la Compañía. Si el Contratante del
seguro y el Asegurado Titular son personas distintas, corresponde al Contratante el cumplimiento de las
obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado.
ARTÍCULO SEGUNDO: COBERTURA.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de Salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de estas Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema deSalud
Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. Los
límites, condiciones y tipo de Sistema de Salud Previsional que debe tener el asegurado al momento de contratar
se encuentran establecidos en la presente Póliza y/o en las Condiciones Particulares.
Los gastos susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados directamente al Prestador en virtud de
esta Póliza, son los que se detallan a continuación:
(A) GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS ONCOLOGICAS Y NO ONCOLOGICAS:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones efectuadas o prescritas por un Médico Tratante
realizadas al Asegurado durante una Hospitalización, con internación de a lo menos una noche en un Hospital.
Incluye:
- Gastos por Hospitalización: habitación estándar, alimentación del Asegurado y atención general de
enfermería durante la estadía en el Hospital.
- Gastos por Servicios Hospitalarios: servicios prestados al Asegurado por el Hospital, no incluidos en la
definición anterior, tales como: atención de urgencia en que el paciente queda Hospitalizado, derechos
de pabellón, exámenes, materiales clínicos, procedimientos e insumos y otros prescritos por el Médico
Tratante.
- Gastos por Atención Médica: Atención de Médico Tratante, de Profesionales Médicos y Paramédicos del
Hospital en el tratamiento de la Enfermedad o Accidente durante la Hospitalización del Asegurado. En
caso que el Asegurado se hospitalice en el Prestador Preferente individualizado en las Condiciones
Particulares, deberá elegir al o los Médicos Tratantes dentro del staff de profesionales que mantenga
el Prestador Preferente, quién será el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento para la
patología y su seguimiento. Si fuere necesario, verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen las
SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE ALTO COSTO
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320200238
ARTICULO PRIMERO: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.
Se aplicarán a la presente Póliza o contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y
las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el o los
Asegurados de esta Póliza.
La presente Póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el
Asegurado o el Contratante a solicitud de la Compañía Aseguradora, y en base a la información que se entregue
al Asegurado respecto a las condiciones, términos y modalidades del seguro, todos los cuales forman parte
integrante de la presente Póliza.
La presente Póliza genera derechos y obligaciones para el Contratante y la Compañía. Si el Contratante del
seguro y el Asegurado Titular son personas distintas, corresponde al Contratante el cumplimiento de las
obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado.
ARTÍCULO SEGUNDO: COBERTURA.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de Salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de estas Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema deSalud
Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. Los
límites, condiciones y tipo de Sistema de Salud Previsional que debe tener el asegurado al momento de contratar
se encuentran establecidos en la presente Póliza y/o en las Condiciones Particulares.
Los gastos susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados directamente al Prestador en virtud de
esta Póliza, son los que se detallan a continuación:
(A) GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS ONCOLOGICAS Y NO ONCOLOGICAS:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones efectuadas o prescritas por un Médico Tratante
realizadas al Asegurado durante una Hospitalización, con internación de a lo menos una noche en un Hospital.
Incluye:
- Gastos por Hospitalización: habitación estándar, alimentación del Asegurado y atención general de
enfermería durante la estadía en el Hospital.
- Gastos por Servicios Hospitalarios: servicios prestados al Asegurado por el Hospital, no incluidos en la
definición anterior, tales como: atención de urgencia en que el paciente queda Hospitalizado, derechos
de pabellón, exámenes, materiales clínicos, procedimientos e insumos y otros prescritos por el Médico
Tratante.
- Gastos por Atención Médica: Atención de Médico Tratante, de Profesionales Médicos y Paramédicos del
Hospital en el tratamiento de la Enfermedad o Accidente durante la Hospitalización del Asegurado. En
caso que el Asegurado se hospitalice en el Prestador Preferente individualizado en las Condiciones
Particulares, deberá elegir al o los Médicos Tratantes dentro del staff de profesionales que mantenga
el Prestador Preferente, quién será el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento para la
patología y su seguimiento. Si fuere necesario, verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen las
28
interconsultas que determine el Médico Tratante y los honorarios Médicos correspondientes, siempre
que tengan relación con el evento cubierto.
- Gastos por Servicio de Rescate Terrestre: corresponde al traslado terrestre del Asegurado hacia el o los
Prestadores Preferentes indicados en las Condiciones Particulares para este efecto, en una ambulancia
del Prestador Preferente al Servicio de Urgencia del mismo y que tenga como consecuencia una
Hospitalización originada por un Accidente o Enfermedad. Los porcentajes, topes y limitaciones de esta
cobertura se encuentran detallados en las Condiciones Particulares de la Póliza.
(B) GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES AMBULATORIAS ONCOLÓGICAS:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al Asegurado en forma ambulatoria
efectuadas o prescritas por un Médico Tratante con motivo de una Enfermedad Oncológica diagnosticada
durante la vigencia de la Póliza. Incluye:
- Gastos por Atención Médica Completa para el Tratamiento Oncológico: El Asegurado elegirá al Médico
Tratante dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente individualizado en las
Condiciones Particulares, quién será el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento para la
patología oncológica y su seguimiento. Si fuere necesario, verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen
las interconsultas que determine el Médico Tratante y los honorarios Médicos correspondientes, siempre
que tengan relación con el evento cubierto.
- Radioterapia: Comprende la radioterapia prescrita por el Médico Tratante.
- Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o Transitorias prescritas por el Médico Tratante.
- Exámenes de Diagnóstico: Comprende los exámenes de diagnóstico requeridos por el Médico Tratante
para confirmar, evaluar y controlar la Enfermedad Oncológica.
(C) GASTOS DERIVADOS DE DROGAS Y MEDICAMENTOS:
Drogas y Medicamentos: Comprende todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario en
el Instituto de Salud Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o Enfermedad.
En las Prestaciones Hospitalarias Oncológicas o No Oncológicas (letra (A) anterior) comprende las drogas y
medicamentos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos
por el Médico Tratante. En las Prestaciones Ambulatorias Oncológicas (letra (B) anterior) comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia, debiendo ser prescritas por el Médico Tratante y ser parte de su
protocolo de tratamiento. Los topes, alcances y coberturas de este ítem se encuentran detallados en la
Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO TERCERO: CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD.
Las condiciones de asegurabilidad relativas a la edad para contratar la presente Póliza, edad de ingreso y de
permanencia de los Asegurados y las relacionadas con la Declaración Personal de Salud y de Actividades
Riesgosas, se encuentran especificadas en las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO CUARTO: PRECIO DE LA COBERTURA.
El precio de la cobertura correspondiente a cada Asegurado se determina en base a la edad alcanzada en cada
renovación de la Póliza y, por su naturaleza, se detalla en las Condiciones Particulares. El precio de la cobertura,
por tanto, será ajustado automáticamente, cuando corresponda, en cada renovación de la vigencia de la Póliza.
La Compañía podrá modificar el precio de la cobertura al momento de la renovación de esta Póliza de acuerdo
con lo señalado en las Condiciones Particulares.
interconsultas que determine el Médico Tratante y los honorarios Médicos correspondientes, siempre
que tengan relación con el evento cubierto.
- Gastos por Servicio de Rescate Terrestre: corresponde al traslado terrestre del Asegurado hacia el o los
Prestadores Preferentes indicados en las Condiciones Particulares para este efecto, en una ambulancia
del Prestador Preferente al Servicio de Urgencia del mismo y que tenga como consecuencia una
Hospitalización originada por un Accidente o Enfermedad. Los porcentajes, topes y limitaciones de esta
cobertura se encuentran detallados en las Condiciones Particulares de la Póliza.
(B) GASTOS DERIVADOS DE PRESTACIONES AMBULATORIAS ONCOLÓGICAS:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al Asegurado en forma ambulatoria
efectuadas o prescritas por un Médico Tratante con motivo de una Enfermedad Oncológica diagnosticada
durante la vigencia de la Póliza. Incluye:
- Gastos por Atención Médica Completa para el Tratamiento Oncológico: El Asegurado elegirá al Médico
Tratante dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente individualizado en las
Condiciones Particulares, quién será el encargado de indicar, efectuar y controlar el tratamiento para la
patología oncológica y su seguimiento. Si fuere necesario, verificará el diagnóstico inicial. Se incluyen
las interconsultas que determine el Médico Tratante y los honorarios Médicos correspondientes, siempre
que tengan relación con el evento cubierto.
- Radioterapia: Comprende la radioterapia prescrita por el Médico Tratante.
- Cirugías y Hospitalizaciones Ambulatorias o Transitorias prescritas por el Médico Tratante.
- Exámenes de Diagnóstico: Comprende los exámenes de diagnóstico requeridos por el Médico Tratante
para confirmar, evaluar y controlar la Enfermedad Oncológica.
(C) GASTOS DERIVADOS DE DROGAS Y MEDICAMENTOS:
Drogas y Medicamentos: Comprende todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario en
el Instituto de Salud Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o Enfermedad.
En las Prestaciones Hospitalarias Oncológicas o No Oncológicas (letra (A) anterior) comprende las drogas y
medicamentos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos
por el Médico Tratante. En las Prestaciones Ambulatorias Oncológicas (letra (B) anterior) comprende sólo las
drogas de quimioterapia y hormonoterapia, debiendo ser prescritas por el Médico Tratante y ser parte de su
protocolo de tratamiento. Los topes, alcances y coberturas de este ítem se encuentran detallados en la
Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO TERCERO: CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD.
Las condiciones de asegurabilidad relativas a la edad para contratar la presente Póliza, edad de ingreso y de
permanencia de los Asegurados y las relacionadas con la Declaración Personal de Salud y de Actividades
Riesgosas, se encuentran especificadas en las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO CUARTO: PRECIO DE LA COBERTURA.
El precio de la cobertura correspondiente a cada Asegurado se determina en base a la edad alcanzada en cada
renovación de la Póliza y, por su naturaleza, se detalla en las Condiciones Particulares. El precio de la cobertura,
por tanto, será ajustado automáticamente, cuando corresponda, en cada renovación de la vigencia de la Póliza.
La Compañía podrá modificar el precio de la cobertura al momento de la renovación de esta Póliza de acuerdo
con lo señalado en las Condiciones Particulares.
29
ARTÍCULO QUINTO: DEFINICIONES.
Para los efectos de las coberturas de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica
a continuación:
Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente acreditado
a satisfacción de la Compañía, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del
Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles o lesiones
internas o inmersión, reveladas por los exámenes correspondientes.
Se considera también como Accidente las consecuencias o lesiones que puedan resultar al tratar de salvar
vidas humanas. No se consideran como Accidentes el suicidio o intento de suicidio, ataques cardíacos,
epilépticos, enfermedades o accidentes vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo,
infecciones virales o bacterianas que sufra el Asegurado o cualquiera otra enfermedad, ni los hechos o sucesos
que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del Asegurado, excepto las infecciones
piogénicas que se originen como una complicación de una Lesión accidental.
Alta Hospitalaria: Se considera como tal el momento en que el Médico registra en la ficha clínica el alta médica
que se traduce en que los cuidados del paciente ya no requieren de Hospitalización o el momento en que el
paciente egresa del Hospital, dependiendo de cuál acontecimiento ocurra primero.
Arancel Prestador: Documento que contiene los aranceles vigentes del Prestador Preferente, incluidos los
Honorarios Médicos, cuya aplicación se encuentra detallada en las Condiciones Particulares de la Póliza. En
caso que el valor de alguna prestación exceda de dichos aranceles, la Compañía sólo reembolsará de acuerdo
a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del Asegurado. Este Arancel forma parte integrante de la
Póliza, y se encuentra disponible en los Prestadores Preferentes.
Asegurado: Es la persona a quien afecta el riesgo que se transfiere a la Compañía Aseguradora. Para obtener
la cobertura de esta Póliza, el Asegurado debe ser una persona natural; cumplir con los requisitos de
asegurabilidad, edad mínima y máxima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las
Condiciones Particulares de la Póliza y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la Compañía,
distinguiéndose entre:
i. Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
ii. Asegurado Dependiente: Se entenderá como Asegurado Dependiente aquél descrito en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "Asegurado", sin indicar si se trata de Asegurado Titular o
Dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al Asegurado Titular como al
Asegurado Dependiente.
Bonificación Mínima Exigida: Corresponde al porcentaje mínimo de bonificación exigido por la Compañía de
seguros, consistente en los aportes del Sistema de Salud Previsional, otros seguros y otras coberturas de salud
a que tenga derecho el Asegurado respecto del valor total de las prestaciones, el cual es de exclusivo cargo del
Asegurado y de naturaleza diferente al Deducible establecido en la Póliza. El porcentaje y aplicación serán
establecidos en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cáncer Primario: La Enfermedad neoplásica que afecta un tejido u órgano determinado y cuyo origen no tiene
relación con un cáncer previo.
Cirugías y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: Aquellas cirugías y tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares témporo-mandibulares.
ARTÍCULO QUINTO: DEFINICIONES.
Para los efectos de las coberturas de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica
a continuación:
Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente acreditado
a satisfacción de la Compañía, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del
Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles o lesiones
internas o inmersión, reveladas por los exámenes correspondientes.
Se considera también como Accidente las consecuencias o lesiones que puedan resultar al tratar de salvar
vidas humanas. No se consideran como Accidentes el suicidio o intento de suicidio, ataques cardíacos,
epilépticos, enfermedades o accidentes vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo,
infecciones virales o bacterianas que sufra el Asegurado o cualquiera otra enfermedad, ni los hechos o sucesos
que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del Asegurado, excepto las infecciones
piogénicas que se originen como una complicación de una Lesión accidental.
Alta Hospitalaria: Se considera como tal el momento en que el Médico registra en la ficha clínica el alta médica
que se traduce en que los cuidados del paciente ya no requieren de Hospitalización o el momento en que el
paciente egresa del Hospital, dependiendo de cuál acontecimiento ocurra primero.
Arancel Prestador: Documento que contiene los aranceles vigentes del Prestador Preferente, incluidos los
Honorarios Médicos, cuya aplicación se encuentra detallada en las Condiciones Particulares de la Póliza. En
caso que el valor de alguna prestación exceda de dichos aranceles, la Compañía sólo reembolsará de acuerdo
a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del Asegurado. Este Arancel forma parte integrante de la
Póliza, y se encuentra disponible en los Prestadores Preferentes.
Asegurado: Es la persona a quien afecta el riesgo que se transfiere a la Compañía Aseguradora. Para obtener
la cobertura de esta Póliza, el Asegurado debe ser una persona natural; cumplir con los requisitos de
asegurabilidad, edad mínima y máxima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las
Condiciones Particulares de la Póliza y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la Compañía,
distinguiéndose entre:
i. Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
ii. Asegurado Dependiente: Se entenderá como Asegurado Dependiente aquél descrito en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "Asegurado", sin indicar si se trata de Asegurado Titular o
Dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al Asegurado Titular como al
Asegurado Dependiente.
Bonificación Mínima Exigida: Corresponde al porcentaje mínimo de bonificación exigido por la Compañía de
seguros, consistente en los aportes del Sistema de Salud Previsional, otros seguros y otras coberturas de salud
a que tenga derecho el Asegurado respecto del valor total de las prestaciones, el cual es de exclusivo cargo del
Asegurado y de naturaleza diferente al Deducible establecido en la Póliza. El porcentaje y aplicación serán
establecidos en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cáncer Primario: La Enfermedad neoplásica que afecta un tejido u órgano determinado y cuyo origen no tiene
relación con un cáncer previo.
Cirugías y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: Aquellas cirugías y tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares témporo-mandibulares.
30
Compañía Aseguradora o Compañía: Es la Compañía de seguros que toma de su cuenta el riesgo.
Contratante: Es la persona natural que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre quien recaen,
en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este contratoo su
naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado, quien puede ser el mismo Contratante. El Contratante se
individualiza como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuadro de Cobertura: Es el detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que otorga esta Póliza,
indicados en las Condiciones Particulares y se entiende forman parte integrante de la misma.
Deducible: Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún
Evento cubierto por esta Póliza que será siempre de cargo de dicho Asegurado y cuyo monto se establece en
las Condiciones Particulares de esta Póliza.
Diagnóstico: La constancia médica de una Enfermedad, basada en la historia clínica del Asegurado, así como
en su examen físico o en sus respectivos exámenes o estudios de laboratorio y de imágenes, y en el caso de
Enfermedad Oncológica, los exámenes histopatológicos o citológicos, según corresponda.
Drogas y Medicamentos: Comprende todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario
en el Instituto de Salud Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o
Enfermedad. No se considera Medicamento aquellos indicados para el reemplazo de alimentos, con propósito
de cosmética o de higiene ni aquel que sea calificado como producto de tratamiento experimental, homeopatía,
natural y/o alternativo.
Enfermedad: Toda alteración de la salud contenida en el Manual denominado “Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud” editado por la Organización Mundial
de la Salud. Es un estado que se produce por la pérdida parcial o total o la alteración de la función de
cualquier sistema u órgano, que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas
que alteran la función vital normal.
Su diagnóstico debe ser efectuado por un Médico y/o a través de exámenes de diagnóstico. Todas las
consecuencias relacionadas a una Enfermedad asociada a la misma familia de Enfermedades se considerarán
como una misma Enfermedad.
Las Enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un Tratamiento Médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias y recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma
Enfermedad de la que motivó dicho Tratamiento Médico o quirúrgico.
Todas las Enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
Enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma Enfermedad.
Enfermedad Preexistente: Es cualquier Enfermedad, dolencia o situación de salud que afecte al Asegurado,
estudiada o en etapa o proceso de estudio o conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva de
inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza.
Enfermedad Oncológica o Cáncer: Toda Enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno
caracterizado por el crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos
vecinos o a distancia (metástasis), o células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios, como
Enfermedad de Hodgkin y Leucemia.
Evento: Es toda enfermedad o accidente que origine los gastos cubiertos por esta Póliza, detallados en el
Artículo Segundo de estas Condiciones Generales.
Gastos Efectivamente Incurridos: Es la diferencia entre los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados a
causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o reembolsadas al
Compañía Aseguradora o Compañía: Es la Compañía de seguros que toma de su cuenta el riesgo.
Contratante: Es la persona natural que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre quien recaen,
en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este contratoo su
naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado, quien puede ser el mismo Contratante. El Contratante se
individualiza como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuadro de Cobertura: Es el detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que otorga esta Póliza,
indicados en las Condiciones Particulares y se entiende forman parte integrante de la misma.
Deducible: Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún
Evento cubierto por esta Póliza que será siempre de cargo de dicho Asegurado y cuyo monto se establece en
las Condiciones Particulares de esta Póliza.
Diagnóstico: La constancia médica de una Enfermedad, basada en la historia clínica del Asegurado, así como
en su examen físico o en sus respectivos exámenes o estudios de laboratorio y de imágenes, y en el caso de
Enfermedad Oncológica, los exámenes histopatológicos o citológicos, según corresponda.
Drogas y Medicamentos: Comprende todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario
en el Instituto de Salud Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o
Enfermedad. No se considera Medicamento aquellos indicados para el reemplazo de alimentos, con propósito
de cosmética o de higiene ni aquel que sea calificado como producto de tratamiento experimental, homeopatía,
natural y/o alternativo.
Enfermedad: Toda alteración de la salud contenida en el Manual denominado “Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud” editado por la Organización Mundial
de la Salud. Es un estado que se produce por la pérdida parcial o total o la alteración de la función de
cualquier sistema u órgano, que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas
que alteran la función vital normal.
Su diagnóstico debe ser efectuado por un Médico y/o a través de exámenes de diagnóstico. Todas las
consecuencias relacionadas a una Enfermedad asociada a la misma familia de Enfermedades se considerarán
como una misma Enfermedad.
Las Enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un Tratamiento Médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias y recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma
Enfermedad de la que motivó dicho Tratamiento Médico o quirúrgico.
Todas las Enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
Enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma Enfermedad.
Enfermedad Preexistente: Es cualquier Enfermedad, dolencia o situación de salud que afecte al Asegurado,
estudiada o en etapa o proceso de estudio o conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva de
inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza.
Enfermedad Oncológica o Cáncer: Toda Enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno
caracterizado por el crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos
vecinos o a distancia (metástasis), o células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios, como
Enfermedad de Hodgkin y Leucemia.
Evento: Es toda enfermedad o accidente que origine los gastos cubiertos por esta Póliza, detallados en el
Artículo Segundo de estas Condiciones Generales.
Gastos Efectivamente Incurridos: Es la diferencia entre los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados a
causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o reembolsadas al
31
Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros, aportes,
bonificaciones o reembolsos Médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
Gastos Médicos Ambulatorios Oncológicos: son aquellos gastos incurridos por el Asegurado, provenientes
de prestaciones prescritas por el Médico Tratante del Prestador Preferente realizadas en forma ambulatoria para
el tratamiento o control de la o las Enfermedades Oncológicas, asociadas a un Evento cubierto por esta Póliza.
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones
de carácter similar al gasto ambulatorio y/o gastos de hospitalización, en la localidad donde éstas son efectuadas
a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar, además: (i) que sean las
prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o Enfermedad y que no sean
consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y nivel de los tratamientos
otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación
de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía podrá utilizar como referencia los aranceles
del Prestador Preferente u otros indicados en las Condiciones Particulares.
Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalización, con internación de a lo menos una noche en un Hospital, efectuadas
o prescritas por un Médico.
Gastos Reembolsables: Corresponden al monto efectivo de los gastos asociados a un Evento que son
susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de salud, en virtud de lo dispuesto en
estas Condiciones Generales por constituir Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos,
límites máximos y condiciones señalados en el Artículo Séptimo de estas Condiciones Generales y durante
los plazos y otras condiciones indicadas en las Condiciones Particulares. Estos gastos pueden ser menores
pero nunca mayores que los Gastos Efectivamente Incurridos.
Habitación Estándar: Aquella que determine el Prestador de acuerdo a la naturaleza de la afección y
complejidad del Asegurado.
Honorarios Médicos: Son los honorarios por servicios profesionales correspondientes a las prestaciones
médicas y paramédicas prescritas por el Médico Tratante que se efectúen al Asegurado.
Hospital: Es todo establecimiento público o privado autorizado como tal por el Ministerio de Salud o por la
autoridad de salud extranjera correspondiente si la prestación se produjo fuera de Chile, que proporcione
asistencia de enfermería las 24 horas del día, cuente con Servicio de Urgencia y con instalaciones y facilidades
para efectuar diagnósticos y Operaciones Quirúrgicas. Se excluyen toda clase de hoteles, termas, asilos, casas
de reposo, sanatorios particulares, casas para convalecientes o lugares usados principalmente para la
internación o tratamiento de Enfermedades mentales y adicciones tales como drogas, tabaco y/o alcohol.
Hospitalización: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de Paciente hospitalizado, derivada de
un Accidente o de una Enfermedad Oncológica o No Oncológica, indicada por el Médico Tratante, la cual se
inicia al momento de registrarse su ingreso en el establecimiento hospitalario y termina en el momento del Alta
Hospitalaria. El concepto de Hospitalización no considera, en ninguna circunstancia, la asistencia domiciliaria.
Lesión: Se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida como resultado de un
Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas asociados a esa Lesión y
requiera Tratamiento Médico. Para efectos de esta Póliza todas las lesiones que existan simultáneamente
debidas al mismo Accidente serán consideradas como parte del mismo.
Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada para
efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de Médico cirujano otorgado por una universidad
Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros, aportes,
bonificaciones o reembolsos Médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
Gastos Médicos Ambulatorios Oncológicos: son aquellos gastos incurridos por el Asegurado, provenientes
de prestaciones prescritas por el Médico Tratante del Prestador Preferente realizadas en forma ambulatoria para
el tratamiento o control de la o las Enfermedades Oncológicas, asociadas a un Evento cubierto por esta Póliza.
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones
de carácter similar al gasto ambulatorio y/o gastos de hospitalización, en la localidad donde éstas son efectuadas
a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar, además: (i) que sean las
prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o Enfermedad y que no sean
consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y nivel de los tratamientos
otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación
de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía podrá utilizar como referencia los aranceles
del Prestador Preferente u otros indicados en las Condiciones Particulares.
Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalización, con internación de a lo menos una noche en un Hospital, efectuadas
o prescritas por un Médico.
Gastos Reembolsables: Corresponden al monto efectivo de los gastos asociados a un Evento que son
susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de salud, en virtud de lo dispuesto en
estas Condiciones Generales por constituir Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos,
límites máximos y condiciones señalados en el Artículo Séptimo de estas Condiciones Generales y durante
los plazos y otras condiciones indicadas en las Condiciones Particulares. Estos gastos pueden ser menores
pero nunca mayores que los Gastos Efectivamente Incurridos.
Habitación Estándar: Aquella que determine el Prestador de acuerdo a la naturaleza de la afección y
complejidad del Asegurado.
Honorarios Médicos: Son los honorarios por servicios profesionales correspondientes a las prestaciones
médicas y paramédicas prescritas por el Médico Tratante que se efectúen al Asegurado.
Hospital: Es todo establecimiento público o privado autorizado como tal por el Ministerio de Salud o por la
autoridad de salud extranjera correspondiente si la prestación se produjo fuera de Chile, que proporcione
asistencia de enfermería las 24 horas del día, cuente con Servicio de Urgencia y con instalaciones y facilidades
para efectuar diagnósticos y Operaciones Quirúrgicas. Se excluyen toda clase de hoteles, termas, asilos, casas
de reposo, sanatorios particulares, casas para convalecientes o lugares usados principalmente para la
internación o tratamiento de Enfermedades mentales y adicciones tales como drogas, tabaco y/o alcohol.
Hospitalización: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de Paciente hospitalizado, derivada de
un Accidente o de una Enfermedad Oncológica o No Oncológica, indicada por el Médico Tratante, la cual se
inicia al momento de registrarse su ingreso en el establecimiento hospitalario y termina en el momento del Alta
Hospitalaria. El concepto de Hospitalización no considera, en ninguna circunstancia, la asistencia domiciliaria.
Lesión: Se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida como resultado de un
Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas asociados a esa Lesión y
requiera Tratamiento Médico. Para efectos de esta Póliza todas las lesiones que existan simultáneamente
debidas al mismo Accidente serán consideradas como parte del mismo.
Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada para
efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de Médico cirujano otorgado por una universidad
32
reconocida por el Estado de Chile o validado legalmente de acuerdo con la legislación chilena o por la autoridad
de salud extranjera respectiva si la prestación se produjo fuera de Chile.
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar: Corresponde al monto máximo a ser reembolsado al Asegurado o
pagado al Prestador de salud en caso de verificarse un Evento cubierto descrito en el Artículo Segundo de estas
Condiciones Generales, durante la vigencia de la Póliza, cuyos plazos, términos y condiciones se indican en
las Condiciones Particulares.
Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado por un
Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para tal efecto
en un Hospital.
Ortesis: Dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o mejorar
la función de partes móviles del cuerpo.
Plazo de Gracia: Es el período durante el cual se mantienen vigentes las coberturas de la Póliza, aunque no
se haya pagado la Prima correspondiente, que, para efectos de estas Condiciones Generales, será el plazo
establecido en las Condiciones Particulares.
Póliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la propuesta, la
declaración personal de salud, declaración de actividades riesgosas, las Condiciones Generales, Condiciones
Particulares, las declaraciones, informaciones, antecedentes y autorizaciones proporcionados por el Asegurado
a solicitud de la Compañía Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rigela cobertura.
Prestador: Es el Hospital que otorga prestaciones de salud al Asegurado.
Prestador Preferente: Es el Hospital que se individualiza como preferente en las Condiciones Particulares de
la Póliza en el cual el Asegurado recibe las prestaciones que originan los Gastos Reembolsables, en los
términos, plazos y condiciones establecidos en la presente Póliza.
Prima: es la retribución o precio de la cobertura del contrato de seguro y consiste en una cantidad de dinero,
la cual se indica en las Condiciones Particulares.
Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al Asegurador por el Contratante, el
Asegurado o un tercero a su nombre.
Prótesis: Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que una parte
del cuerpo mejore su función.
Riesgo Vital: Toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, que requiera
atención de urgencia de manera inmediata e impostergable, diagnosticado clínicamente por un Médico y, en la
medida de lo posible, confirmado con evidencia radiológica, histológica y/o de laboratorio.
ARTÍCULO SEXTO: EXCLUSIONES.
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos del Asegurado, susceptibles de serle
reembolsados o pagados al Prestador, cuando ellos correspondan, provengan o se originen por, o sean
consecuencia, o correspondan a complicaciones y/o secuelas de:
1. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes, de acuerdo a la definición establecida en
el Artículo Quinto de esta Póliza. En las Condiciones Particulares de la Póliza se deberá dejarconstancia
de las Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el Contratante o
por el Asegurado, las que no serán cubiertas. Asimismo, no serán cubiertas las
reconocida por el Estado de Chile o validado legalmente de acuerdo con la legislación chilena o por la autoridad
de salud extranjera respectiva si la prestación se produjo fuera de Chile.
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar: Corresponde al monto máximo a ser reembolsado al Asegurado o
pagado al Prestador de salud en caso de verificarse un Evento cubierto descrito en el Artículo Segundo de estas
Condiciones Generales, durante la vigencia de la Póliza, cuyos plazos, términos y condiciones se indican en
las Condiciones Particulares.
Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado por un
Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para tal efecto
en un Hospital.
Ortesis: Dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o mejorar
la función de partes móviles del cuerpo.
Plazo de Gracia: Es el período durante el cual se mantienen vigentes las coberturas de la Póliza, aunque no
se haya pagado la Prima correspondiente, que, para efectos de estas Condiciones Generales, será el plazo
establecido en las Condiciones Particulares.
Póliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la propuesta, la
declaración personal de salud, declaración de actividades riesgosas, las Condiciones Generales, Condiciones
Particulares, las declaraciones, informaciones, antecedentes y autorizaciones proporcionados por el Asegurado
a solicitud de la Compañía Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rigela cobertura.
Prestador: Es el Hospital que otorga prestaciones de salud al Asegurado.
Prestador Preferente: Es el Hospital que se individualiza como preferente en las Condiciones Particulares de
la Póliza en el cual el Asegurado recibe las prestaciones que originan los Gastos Reembolsables, en los
términos, plazos y condiciones establecidos en la presente Póliza.
Prima: es la retribución o precio de la cobertura del contrato de seguro y consiste en una cantidad de dinero,
la cual se indica en las Condiciones Particulares.
Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al Asegurador por el Contratante, el
Asegurado o un tercero a su nombre.
Prótesis: Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que una parte
del cuerpo mejore su función.
Riesgo Vital: Toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, que requiera
atención de urgencia de manera inmediata e impostergable, diagnosticado clínicamente por un Médico y, en la
medida de lo posible, confirmado con evidencia radiológica, histológica y/o de laboratorio.
ARTÍCULO SEXTO: EXCLUSIONES.
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos del Asegurado, susceptibles de serle
reembolsados o pagados al Prestador, cuando ellos correspondan, provengan o se originen por, o sean
consecuencia, o correspondan a complicaciones y/o secuelas de:
1. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes, de acuerdo a la definición establecida en
el Artículo Quinto de esta Póliza. En las Condiciones Particulares de la Póliza se deberá dejarconstancia
de las Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el Contratante o
por el Asegurado, las que no serán cubiertas. Asimismo, no serán cubiertas las
33
Enfermedades Preexistentes no declaradas por el Asegurado. Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía
podrá indicar en las Condiciones Particulares las condiciones en que les otorgará cobertura, debiendo
en tal caso el Contratante o Asegurado entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración
especial firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza.
2. Enfermedades Oncológicas, cuando el Asegurado tenga o haya sido afectado por una Enfermedad
Oncológica preexistente.
3. Cánceres a la piel, con excepción del melanoma maligno.
4. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas.
5. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
6. Cirugías y Tratamientos estéticos, plásticos, maxilofaciales, reparadores, ortopédicos y otros
tratamientos que sean para fines de embellecimiento. Corrección de malformaciones producidas por
Enfermedades o Accidentes ocurridos con anterioridad a la vigencia de la cobertura que otorga esta
Póliza.
7. Tratamientos por: adicción a drogas, tabaquismo o alcoholismo, Lesión, Enfermedad o tratamiento
causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas, alcohol y demás sustancias de
efectos análogos o similares, y cualquier Lesión y/o Enfermedad derivada de dicha ingestión o adicción,
aun estando el Asegurado enajenado mentalmente o en algún estado psicopático que altere la
conciencia o su sano juicio.
8. Lesión o Enfermedad causada por:
- Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u
hostilidades de enemigos extranjeros.
- Participación del Asegurado en riñas, alborotos, rebelión, revolución, insurrección, motín, poder
militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, en acto terrorista o en actoscalificados
por la ley como delitos, dentro o fuera del país.
- Negligencia, imprudencia o culpa grave del Asegurado, incluyéndose su muerte, a causa o con
ocasión de su estado de ebriedad o por efectos de las drogas o alucinógenos o narcóticos o
somníferos o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a la
graduación establecida en la legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la
documentación emanada de la autoridad u organismo competente; o Lesión o Enfermedad causada
por la conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier maquinaria
ejecutados en ese estado.
- Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
9. Cirugías y Tratamientos maxilofaciales, exámenes, extracciones, empastes, implantes eimplantaciones
dentales, a menos que se originen a causa de un Evento que corresponda a un Accidente ocurrido
durante la vigencia de la Póliza, a los dientes naturales del Asegurado, y efectuado por un Médico
cirujano maxilofacial o un odontólogo. El tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas
dentales accidentadas.
10. Todo tipo de exámenes y procedimientos ambulatorios que no tengan relación con los Eventoscubiertos
en esta Póliza.
11. Drogas, Medicamentos e insumos, con excepción de aquellas requeridas en hospitalizaciones. En el
ámbito ambulatorio las Drogas, Medicamentos e insumos, con excepción de las Drogas de quimioterapia
y hormonoterapia indicados por el Médico Tratante para el tratamiento de la EnfermedadOncológica
cubierta por esta Póliza. No se cubrirán recetas magistrales, remedios, medicamentos, drogas e insumos
naturales u homeopáticos.
12. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto
preventivo, no inherente ni necesario para el diagnóstico o tratamiento de una incapacidad o
Enfermedad.
13. La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria y los gastos originados como
atención médica domiciliaria.
14. Gastos por acompañantes, incluido la alimentación, y gastos del paciente de comunicación, estética o
entretenimiento tales como llamadas a celulares o larga distancia o arriendo de equipos de entretención
o peluquería.
15. Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto,
abortos, Enfermedades a causa del embarazo y Maternidad en general.
Enfermedades Preexistentes no declaradas por el Asegurado. Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía
podrá indicar en las Condiciones Particulares las condiciones en que les otorgará cobertura, debiendo
en tal caso el Contratante o Asegurado entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración
especial firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza.
2. Enfermedades Oncológicas, cuando el Asegurado tenga o haya sido afectado por una Enfermedad
Oncológica preexistente.
3. Cánceres a la piel, con excepción del melanoma maligno.
4. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas.
5. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
6. Cirugías y Tratamientos estéticos, plásticos, maxilofaciales, reparadores, ortopédicos y otros
tratamientos que sean para fines de embellecimiento. Corrección de malformaciones producidas por
Enfermedades o Accidentes ocurridos con anterioridad a la vigencia de la cobertura que otorga esta
Póliza.
7. Tratamientos por: adicción a drogas, tabaquismo o alcoholismo, Lesión, Enfermedad o tratamiento
causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas, alcohol y demás sustancias de
efectos análogos o similares, y cualquier Lesión y/o Enfermedad derivada de dicha ingestión o adicción,
aun estando el Asegurado enajenado mentalmente o en algún estado psicopático que altere la
conciencia o su sano juicio.
8. Lesión o Enfermedad causada por:
- Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u
hostilidades de enemigos extranjeros.
- Participación del Asegurado en riñas, alborotos, rebelión, revolución, insurrección, motín, poder
militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, en acto terrorista o en actoscalificados
por la ley como delitos, dentro o fuera del país.
- Negligencia, imprudencia o culpa grave del Asegurado, incluyéndose su muerte, a causa o con
ocasión de su estado de ebriedad o por efectos de las drogas o alucinógenos o narcóticos o
somníferos o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a la
graduación establecida en la legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la
documentación emanada de la autoridad u organismo competente; o Lesión o Enfermedad causada
por la conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier maquinaria
ejecutados en ese estado.
- Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
9. Cirugías y Tratamientos maxilofaciales, exámenes, extracciones, empastes, implantes eimplantaciones
dentales, a menos que se originen a causa de un Evento que corresponda a un Accidente ocurrido
durante la vigencia de la Póliza, a los dientes naturales del Asegurado, y efectuado por un Médico
cirujano maxilofacial o un odontólogo. El tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas
dentales accidentadas.
10. Todo tipo de exámenes y procedimientos ambulatorios que no tengan relación con los Eventoscubiertos
en esta Póliza.
11. Drogas, Medicamentos e insumos, con excepción de aquellas requeridas en hospitalizaciones. En el
ámbito ambulatorio las Drogas, Medicamentos e insumos, con excepción de las Drogas de quimioterapia
y hormonoterapia indicados por el Médico Tratante para el tratamiento de la EnfermedadOncológica
cubierta por esta Póliza. No se cubrirán recetas magistrales, remedios, medicamentos, drogas e insumos
naturales u homeopáticos.
12. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto
preventivo, no inherente ni necesario para el diagnóstico o tratamiento de una incapacidad o
Enfermedad.
13. La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria y los gastos originados como
atención médica domiciliaria.
14. Gastos por acompañantes, incluido la alimentación, y gastos del paciente de comunicación, estética o
entretenimiento tales como llamadas a celulares o larga distancia o arriendo de equipos de entretención
o peluquería.
15. Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto,
abortos, Enfermedades a causa del embarazo y Maternidad en general.
34
16. Embarazos y partos múltiples, y aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la gestación ha sido a consecuencia de un Tratamiento Médico, tal como fertilización
asistida, inseminación intrauterina o estimulación ovárica con fines reproductivos.
17. Embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la fecha de
gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza.
18. Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas conocidas por el Asegurado al momento
de contratar esta Póliza.
19. Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial
competente, respectivamente.
20. Cirugías, tratamientos o gastos a consecuencia de esterilidad o infertilidad, tratamientos anticonceptivos,
cirugía de reducción o aumento mamario con fines estéticos, y complicaciones o secuelas de ellos.
21. La cirugía y/o el tratamiento por sobrepeso o por obesidad, sus tratamientos, consecuencias,
complicaciones y secuelas.
22. Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como acupuntura, iridología,
reflexología, quiropraxia y cualquier otro considerado como medicina alternativa o complementaria.
23. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Cobertura detallado en las Condiciones
Particulares de la Póliza, como, asimismo, prestaciones no incluidas en el plan de salud de la Isapre.
24. Cáncer de hígado en el caso de portadores del virus hepatitis B o C.
25. Estudios y tratamientos por talla baja (cualquiera sea su origen), gigantismo, ginecomastia con fines
estéticos, u otros similares, y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH
- RH.
26. Enfermedad Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el Asegurado sea portador del
V.I.H. (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y por Enfermedades asociadas, incapacidades,desórdenes,
lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H.o SIDA que
padezca el Asegurado. Se extiende la presente exclusión a Enfermedades Oncológicas de portadores
del virus V.I.H o Asegurados que padezcan SIDA.
27. Enfermedades o lesiones auto-provocadas, suicidio, intento de suicidio, heridas auto infringidas, abortos
auto-provocados, lesiones inferidas al Asegurado por terceros con su consentimiento, intoxicaciones por
la ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o
similares y de cualquier Lesión y/o Enfermedad derivada de dicha ingestión; ya seaestando en su pleno
juicio o enajenado mentalmente o en algún estado sicopático que altere la conciencia.
28. Lesión o Enfermedad a consecuencia de la ocupación del Asegurado, cubierta por la legislación de
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
29. Lesión o Enfermedad causada por prestación de servicios del Asegurado en las Fuerzas Armadas o
funciones policiales de cualquier tipo incluyendo las funciones de policía civil y gendarmería.
30. Eventos que sean consecuencia del viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase realizados en
forma habitual o regular por el Asegurado, como pasajero, tripulante o piloto, excepto como pasajero en
uno operado por una empresa de transporte aéreo comercial reconocida por I.A.T.A., sobre unaruta
establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario.
31. Internación o tratamiento de pacientes por enfermedades mentales o adicciones tales como drogas,
tabaco y/o alcohol, en toda clase de Hospitales, hoteles, termas, asilos, casas de reposo, sanatorios
particulares, casas para convalecientes o lugares usados para este fin.
32. Criopreservación y/o compra de células madre, sangre, huesos, hemoderivados y cualquier otro tejido
u órgano.
33. Lesión o Enfermedad a consecuencia de la práctica de cualquier actividad objetivamente riesgosa,
cuando no haya sido informada a la Compañía y aceptada explícitamente por ésta al momento de
contratar esta Póliza o durante su vigencia. A vía de ejemplo y sin ser restrictivos en su enumeración,
se considera riesgoso: el manejo de explosivos, minería subterránea, deporte o actividad en altura
superior a 20 metros o en líneas de alta tensión, inmersión submarina a más de 30 metros de
profundidad; la práctica de actividades y deportes riesgosos tales como automovilismo y motociclismo
deportivo; carreras de auto; montañismo sobre 3.000 metros del nivel del mar; carreras de caballo; ski
y snowboard fuera de canchas o pistas habilitadas; así como los conocidos como deportes extremos
tales como parapente, benji, canopy, paracaidismo, alas delta u otros del mismo género; y en general
16. Embarazos y partos múltiples, y aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la gestación ha sido a consecuencia de un Tratamiento Médico, tal como fertilización
asistida, inseminación intrauterina o estimulación ovárica con fines reproductivos.
17. Embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la fecha de
gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza.
18. Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas conocidas por el Asegurado al momento
de contratar esta Póliza.
19. Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial
competente, respectivamente.
20. Cirugías, tratamientos o gastos a consecuencia de esterilidad o infertilidad, tratamientos anticonceptivos,
cirugía de reducción o aumento mamario con fines estéticos, y complicaciones o secuelas de ellos.
21. La cirugía y/o el tratamiento por sobrepeso o por obesidad, sus tratamientos, consecuencias,
complicaciones y secuelas.
22. Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como acupuntura, iridología,
reflexología, quiropraxia y cualquier otro considerado como medicina alternativa o complementaria.
23. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Cobertura detallado en las Condiciones
Particulares de la Póliza, como, asimismo, prestaciones no incluidas en el plan de salud de la Isapre.
24. Cáncer de hígado en el caso de portadores del virus hepatitis B o C.
25. Estudios y tratamientos por talla baja (cualquiera sea su origen), gigantismo, ginecomastia con fines
estéticos, u otros similares, y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH
- RH.
26. Enfermedad Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el Asegurado sea portador del
V.I.H. (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y por Enfermedades asociadas, incapacidades,desórdenes,
lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H.o SIDA que
padezca el Asegurado. Se extiende la presente exclusión a Enfermedades Oncológicas de portadores
del virus V.I.H o Asegurados que padezcan SIDA.
27. Enfermedades o lesiones auto-provocadas, suicidio, intento de suicidio, heridas auto infringidas, abortos
auto-provocados, lesiones inferidas al Asegurado por terceros con su consentimiento, intoxicaciones por
la ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o
similares y de cualquier Lesión y/o Enfermedad derivada de dicha ingestión; ya seaestando en su pleno
juicio o enajenado mentalmente o en algún estado sicopático que altere la conciencia.
28. Lesión o Enfermedad a consecuencia de la ocupación del Asegurado, cubierta por la legislación de
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
29. Lesión o Enfermedad causada por prestación de servicios del Asegurado en las Fuerzas Armadas o
funciones policiales de cualquier tipo incluyendo las funciones de policía civil y gendarmería.
30. Eventos que sean consecuencia del viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase realizados en
forma habitual o regular por el Asegurado, como pasajero, tripulante o piloto, excepto como pasajero en
uno operado por una empresa de transporte aéreo comercial reconocida por I.A.T.A., sobre unaruta
establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario.
31. Internación o tratamiento de pacientes por enfermedades mentales o adicciones tales como drogas,
tabaco y/o alcohol, en toda clase de Hospitales, hoteles, termas, asilos, casas de reposo, sanatorios
particulares, casas para convalecientes o lugares usados para este fin.
32. Criopreservación y/o compra de células madre, sangre, huesos, hemoderivados y cualquier otro tejido
u órgano.
33. Lesión o Enfermedad a consecuencia de la práctica de cualquier actividad objetivamente riesgosa,
cuando no haya sido informada a la Compañía y aceptada explícitamente por ésta al momento de
contratar esta Póliza o durante su vigencia. A vía de ejemplo y sin ser restrictivos en su enumeración,
se considera riesgoso: el manejo de explosivos, minería subterránea, deporte o actividad en altura
superior a 20 metros o en líneas de alta tensión, inmersión submarina a más de 30 metros de
profundidad; la práctica de actividades y deportes riesgosos tales como automovilismo y motociclismo
deportivo; carreras de auto; montañismo sobre 3.000 metros del nivel del mar; carreras de caballo; ski
y snowboard fuera de canchas o pistas habilitadas; así como los conocidos como deportes extremos
tales como parapente, benji, canopy, paracaidismo, alas delta u otros del mismo género; y en general
35
las actividades antes indicadas u otras, que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de
seguridad para garantizar la integridad física de quien lo practica.
34. Lesión o Enfermedad a consecuencia de la práctica como deportista de competición o de alto
rendimiento según la Ley N° 19.712, cuando no haya sido informada a la Compañía y aceptado
explícitamente por ésta, al momento de contratar esta Póliza o durante su vigencia.
35. Cirugía ocular para la corrección de los vicios de refracción, cualquiera sea su técnica, lentes o anteojos
ópticos.
36. Evaluaciones o tratamientos por terapia ocupacional.
37. Atenciones y honorarios de psiquiatras y psicólogos.
38. Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores
mecánicos y otros equipos Médicos.
39. Los tratamientos de lesiones o Enfermedades causadas por movimientos sísmicos u otras catástrofes
naturales.
40. Se excluye toda habitación suite o distinta a la definida como Habitación Estándar en el Artículo Quinto
de estas Condiciones Generales
41. Las lesiones por Accidentes ocurridos previo al inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta
Póliza.
Las exclusiones precedentes no tendrán aplicación cuando éstas se encuentren expresamente cubiertos enlas
Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO SÉPTIMO: FORMA DE PAGO Y MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR.
7.1 Procedimiento.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables en que haya incurrido
por Eventos ocurridos durante la vigencia del Asegurado en esta Póliza, en la medida que el monto de dichos
gastos supere el Deducible y la Bonificación Mínima Exigida establecidos en las Condiciones Particulares de la
Póliza, no superen el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar establecido en las Condiciones Particulares, no
provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo Sexto de estas Condiciones Generales y que las
prestaciones médicas sean entregadas por el o los Prestadores indicados enlas Condiciones Particulares de
esta Póliza.
Para lo anterior, el Asegurado deberá previamente hacer efectivos los reembolsos que le correspondan en virtud
de la Sistema Previsional de Salud y otras coberturas de salud a que tenga derecho, tales como seguros
complementarios, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro Obligatorio de
Accidentes Personales establecido en la Ley N°18.490, Cajas de Compensación de Asignación Familiar u otros
Seguros de Salud del Asegurado o contratados en forma individual por él.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos por el Asegurado, que corresponda respecto del Evento, como complemento de lo que
le cubra la Isapre, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho elAsegurado.
Los reembolsos al Asegurado o pagos al Prestador serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar por Asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes
de reembolso por Prestador, por gasto o por Asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o
prestación; límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el Sistema de
Salud Previsional al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado y otras coberturas de salud a que tenga
derecho; límites y topes por patologías y rangos etarios; límites y topes según el Arancel del Prestador
determinado en las Condiciones Particulares, establecido para cada gasto incluido en las coberturas
contratadas y/o para cada cobertura contratada, todo lo que se detalla en las Condiciones Particulares de la
Póliza.
las actividades antes indicadas u otras, que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de
seguridad para garantizar la integridad física de quien lo practica.
34. Lesión o Enfermedad a consecuencia de la práctica como deportista de competición o de alto
rendimiento según la Ley N° 19.712, cuando no haya sido informada a la Compañía y aceptado
explícitamente por ésta, al momento de contratar esta Póliza o durante su vigencia.
35. Cirugía ocular para la corrección de los vicios de refracción, cualquiera sea su técnica, lentes o anteojos
ópticos.
36. Evaluaciones o tratamientos por terapia ocupacional.
37. Atenciones y honorarios de psiquiatras y psicólogos.
38. Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores
mecánicos y otros equipos Médicos.
39. Los tratamientos de lesiones o Enfermedades causadas por movimientos sísmicos u otras catástrofes
naturales.
40. Se excluye toda habitación suite o distinta a la definida como Habitación Estándar en el Artículo Quinto
de estas Condiciones Generales
41. Las lesiones por Accidentes ocurridos previo al inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta
Póliza.
Las exclusiones precedentes no tendrán aplicación cuando éstas se encuentren expresamente cubiertos enlas
Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO SÉPTIMO: FORMA DE PAGO Y MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR.
7.1 Procedimiento.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables en que haya incurrido
por Eventos ocurridos durante la vigencia del Asegurado en esta Póliza, en la medida que el monto de dichos
gastos supere el Deducible y la Bonificación Mínima Exigida establecidos en las Condiciones Particulares de la
Póliza, no superen el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar establecido en las Condiciones Particulares, no
provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo Sexto de estas Condiciones Generales y que las
prestaciones médicas sean entregadas por el o los Prestadores indicados enlas Condiciones Particulares de
esta Póliza.
Para lo anterior, el Asegurado deberá previamente hacer efectivos los reembolsos que le correspondan en virtud
de la Sistema Previsional de Salud y otras coberturas de salud a que tenga derecho, tales como seguros
complementarios, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro Obligatorio de
Accidentes Personales establecido en la Ley N°18.490, Cajas de Compensación de Asignación Familiar u otros
Seguros de Salud del Asegurado o contratados en forma individual por él.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos por el Asegurado, que corresponda respecto del Evento, como complemento de lo que
le cubra la Isapre, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho elAsegurado.
Los reembolsos al Asegurado o pagos al Prestador serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar por Asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes
de reembolso por Prestador, por gasto o por Asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o
prestación; límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el Sistema de
Salud Previsional al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado y otras coberturas de salud a que tenga
derecho; límites y topes por patologías y rangos etarios; límites y topes según el Arancel del Prestador
determinado en las Condiciones Particulares, establecido para cada gasto incluido en las coberturas
contratadas y/o para cada cobertura contratada, todo lo que se detalla en las Condiciones Particulares de la
Póliza.
36
En consecuencia, si la suma de los gastos efectivamente reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador,
por el o los Eventos cubiertos, alcanza el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar de la vigencia anual, no habrá
derecho de reembolso al Asegurado ni pago al Prestador, por las sumas que excedan dicho monto. A su vez,
todo Evento que se origine con posterioridad al término del contrato de seguro por cualquier causal no será
reembolsado por la Compañía ni pagado al Prestador.
Presentados los documentos que acrediten los gastos incurridos por el Asegurado y los reembolsos efectuados
por las instituciones señaladas en los párrafos precedentes, la Compañía efectuará el análisis de los
antecedentes respectivos y, en caso de ser procedente, efectuará el pago de los Gastos Reembolsables que
correspondan. El pago de estos últimos se efectuará en las oficinas principales de la Compañía, en el lugar que
ésta determine al Asegurado o directamente al Prestador, por los medios físicos o electrónicos que se acuerden.
7.2 Limitaciones de las coberturas.
Esta Póliza contempla las siguientes limitaciones de cobertura, sin perjuicio de los términos, porcentajes, límites y
topes de reembolso que se establezcan en los Cuadros de Coberturas señalados para un Evento cubierto por
esta Póliza, los cuales se encuentran señalados en las Condiciones Particulares de la Póliza:
(a) En aquellos casos en que el Asegurado no esté afiliado a una Isapre, la Compañía calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o pago al Prestador que
se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
(b) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a una Isapre, y las prestaciones o gastos reclamados no
cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) pesos en conformidad al plan o contrato de
salud previsional contratado en tales instituciones, por cualquier causa que sea, la Compañía calculará los gastos
a ser reembolsados o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago al
Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la
Póliza.
(c) En aquellos casos en que el valor de las prestaciones cuenten con una bonificación que resulte menor al
porcentaje de Bonificación Mínima Exigida, como cobertura de la Sistema Previsional de Salud del Asegurado y
otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o
pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje de Bonificación
Mínima Exigida y sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador
que se indica para estos efectos en los Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
(d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el Sistema de Salud Previsional
al que el Asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el Prestador que originó el gasto, el grupo al que
pertenece el Asegurado en el caso de sistema de salud estatal, y/o cualquier otro concepto indicado en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
(e) Para la determinación del pago al Prestador o reembolso al Asegurado, los Gastos Médicos Razonables y
Acostumbrados tendrán como límite para todas las prestaciones cubiertas por esta Póliza, el monto definido para
las mismas en el Arancel del Prestador Preferente que se indique en las Condiciones Particulares.
(f) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un Institución de Salud Previsional privado y durante la
vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicha institución previsional, en comparación a la
otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos
efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
En consecuencia, si la suma de los gastos efectivamente reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador,
por el o los Eventos cubiertos, alcanza el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar de la vigencia anual, no habrá
derecho de reembolso al Asegurado ni pago al Prestador, por las sumas que excedan dicho monto. A su vez,
todo Evento que se origine con posterioridad al término del contrato de seguro por cualquier causal no será
reembolsado por la Compañía ni pagado al Prestador.
Presentados los documentos que acrediten los gastos incurridos por el Asegurado y los reembolsos efectuados
por las instituciones señaladas en los párrafos precedentes, la Compañía efectuará el análisis de los
antecedentes respectivos y, en caso de ser procedente, efectuará el pago de los Gastos Reembolsables que
correspondan. El pago de estos últimos se efectuará en las oficinas principales de la Compañía, en el lugar que
ésta determine al Asegurado o directamente al Prestador, por los medios físicos o electrónicos que se acuerden.
7.2 Limitaciones de las coberturas.
Esta Póliza contempla las siguientes limitaciones de cobertura, sin perjuicio de los términos, porcentajes, límites y
topes de reembolso que se establezcan en los Cuadros de Coberturas señalados para un Evento cubierto por
esta Póliza, los cuales se encuentran señalados en las Condiciones Particulares de la Póliza:
(a) En aquellos casos en que el Asegurado no esté afiliado a una Isapre, la Compañía calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o pago al Prestador que
se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
(b) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a una Isapre, y las prestaciones o gastos reclamados no
cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) pesos en conformidad al plan o contrato de
salud previsional contratado en tales instituciones, por cualquier causa que sea, la Compañía calculará los gastos
a ser reembolsados o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago al
Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la
Póliza.
(c) En aquellos casos en que el valor de las prestaciones cuenten con una bonificación que resulte menor al
porcentaje de Bonificación Mínima Exigida, como cobertura de la Sistema Previsional de Salud del Asegurado y
otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o
pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje de Bonificación
Mínima Exigida y sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador
que se indica para estos efectos en los Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
(d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el Sistema de Salud Previsional
al que el Asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el Prestador que originó el gasto, el grupo al que
pertenece el Asegurado en el caso de sistema de salud estatal, y/o cualquier otro concepto indicado en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
(e) Para la determinación del pago al Prestador o reembolso al Asegurado, los Gastos Médicos Razonables y
Acostumbrados tendrán como límite para todas las prestaciones cubiertas por esta Póliza, el monto definido para
las mismas en el Arancel del Prestador Preferente que se indique en las Condiciones Particulares.
(f) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un Institución de Salud Previsional privado y durante la
vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicha institución previsional, en comparación a la
otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos
efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
37
Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador de Salud más allá del
Gasto Reembolsable efectivamente incurrido por el Asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de
Gastos a Reembolsar indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares.
ARTICULO OCTAVO: APLICACIÓN DEL DEDUCIBLE.
Las Condiciones Particulares de la Póliza podrán establecer Deducibles por Evento, por Asegurado, por la edad
de éste, por Enfermedad, por la vigencia de la Póliza o según el porcentaje de cobertura del Sistema de Salud
Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
La aplicación del Deducible se sujetará al siguiente procedimiento: 1°) Determinación del monto de los Gastos
Reembolsables cubiertos por esta Póliza habiendo aplicado los porcentajes de reembolso al Asegurado o de
pago al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas contenido en las Condiciones Particulares de la
Póliza; y 2°) Al monto resultante de la operación anterior se le aplicará el monto del Deducible.
La Compañía Aseguradora podrá establecer montos diferenciados de Deducible para ciertas Enfermedades y
podrá establecer Deducibles diferenciados y situaciones exentas de pago de Deducibles asociadas al pago de
Primas adicionales, circunstancias que serán especificadas en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Asimismo, en las Condiciones Particulares se podrán establecer Deducibles diferenciados por tipo de Evento
cubierto por esta Póliza, así como también la manera de ser aplicados.
ARTICULO NOVENO: VIGENCIA, RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA Y AJUSTES DE CONDICIONES.
La duración de esta Póliza será la establecida en las Condiciones Particulares, contado desde la fecha de
vigencia inicial señalada en las mismas. Sin embargo, si el Contratante o Asegurado Titular no manifestare su
opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por períodos iguales y sucesivos. En cada
renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones, previa comunicación por escrito al Contratante o
Asegurado Titular con una anticipación de a lo menos treinta (30) días a la fecha de renovación.
Con todo, en las Condiciones Particulares de la Póliza se podrán establecer cuadros de modificación de Primas
de acuerdo con los tramos de edad de los Asegurados de la Póliza, en cuyo caso, la Compañía no estará
obligada a enviar la comunicación señalada en el párrafo anterior, dado que la aceptación de las Condiciones
Particulares importa una aceptación expresa de la modificación de Primas, que irán ocurriendo en un período de
tiempo conocido por el Asegurado.
Si la Prima de renovación no es aceptada en la oportunidad correspondiente se entenderá no renovada la Póliza,
terminando la responsabilidad de la Compañía en la fecha de expiración de la cobertura, debiendo restituir al
Contratante o Asegurado Titular cualquier suma recibida que no corresponda a Prima por la cobertura ya
otorgada.
En caso de haber comunicado un cambio en la prima, diferentes a las de tramo de edad antes mencionada, o
cualquier otra modificación en las condiciones de renovación, sólo se entenderá renovada esta Póliza por un
nuevo período, si éstas son aceptadas expresamente por el Contratante o el Asegurado Titular.
En caso que el Contratante o Asegurado Titular manifestare a la Compañía su decisión de no renovar o terminar
anticipadamente la Póliza, la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la vigencia. Producida la
terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de la Compañía por los por todos Eventos y
gastos, sin necesidad de declaración judicial alguna.
Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de no renovar
esta Póliza, previa comunicación por escrito al Asegurado, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo
Noveno de estas Condiciones Generales, enviada con una anticipación de, a lo menos, treinta (30) días a la
fecha de renovación.
Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador de Salud más allá del
Gasto Reembolsable efectivamente incurrido por el Asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de
Gastos a Reembolsar indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares.
ARTICULO OCTAVO: APLICACIÓN DEL DEDUCIBLE.
Las Condiciones Particulares de la Póliza podrán establecer Deducibles por Evento, por Asegurado, por la edad
de éste, por Enfermedad, por la vigencia de la Póliza o según el porcentaje de cobertura del Sistema de Salud
Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
La aplicación del Deducible se sujetará al siguiente procedimiento: 1°) Determinación del monto de los Gastos
Reembolsables cubiertos por esta Póliza habiendo aplicado los porcentajes de reembolso al Asegurado o de
pago al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas contenido en las Condiciones Particulares de la
Póliza; y 2°) Al monto resultante de la operación anterior se le aplicará el monto del Deducible.
La Compañía Aseguradora podrá establecer montos diferenciados de Deducible para ciertas Enfermedades y
podrá establecer Deducibles diferenciados y situaciones exentas de pago de Deducibles asociadas al pago de
Primas adicionales, circunstancias que serán especificadas en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Asimismo, en las Condiciones Particulares se podrán establecer Deducibles diferenciados por tipo de Evento
cubierto por esta Póliza, así como también la manera de ser aplicados.
ARTICULO NOVENO: VIGENCIA, RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA Y AJUSTES DE CONDICIONES.
La duración de esta Póliza será la establecida en las Condiciones Particulares, contado desde la fecha de
vigencia inicial señalada en las mismas. Sin embargo, si el Contratante o Asegurado Titular no manifestare su
opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por períodos iguales y sucesivos. En cada
renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones, previa comunicación por escrito al Contratante o
Asegurado Titular con una anticipación de a lo menos treinta (30) días a la fecha de renovación.
Con todo, en las Condiciones Particulares de la Póliza se podrán establecer cuadros de modificación de Primas
de acuerdo con los tramos de edad de los Asegurados de la Póliza, en cuyo caso, la Compañía no estará
obligada a enviar la comunicación señalada en el párrafo anterior, dado que la aceptación de las Condiciones
Particulares importa una aceptación expresa de la modificación de Primas, que irán ocurriendo en un período de
tiempo conocido por el Asegurado.
Si la Prima de renovación no es aceptada en la oportunidad correspondiente se entenderá no renovada la Póliza,
terminando la responsabilidad de la Compañía en la fecha de expiración de la cobertura, debiendo restituir al
Contratante o Asegurado Titular cualquier suma recibida que no corresponda a Prima por la cobertura ya
otorgada.
En caso de haber comunicado un cambio en la prima, diferentes a las de tramo de edad antes mencionada, o
cualquier otra modificación en las condiciones de renovación, sólo se entenderá renovada esta Póliza por un
nuevo período, si éstas son aceptadas expresamente por el Contratante o el Asegurado Titular.
En caso que el Contratante o Asegurado Titular manifestare a la Compañía su decisión de no renovar o terminar
anticipadamente la Póliza, la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la vigencia. Producida la
terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de la Compañía por los por todos Eventos y
gastos, sin necesidad de declaración judicial alguna.
Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de no renovar
esta Póliza, previa comunicación por escrito al Asegurado, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo
Noveno de estas Condiciones Generales, enviada con una anticipación de, a lo menos, treinta (30) días a la
fecha de renovación.
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