Es un producto que reembolsa gastos médicos incurridospor el aseguradodebido a una enfermedad o un accidente. Código condiciones generales: POL320131516 Contratante: Persona natural que suscribe el contrato de seguro y asume las responsabilidades que se deriven de su condición como tal, por ejemplo pagar en forma oportuna y en forma recurrente la prima pactada. Asegurado dependiente: Tendrán dicha calidad el o la conviviente del asegurado titular, siempre y cuando él o la conviviente, al inicio de la cobertura en su favor no hayan cumplido los 65 años de edad. Asimismo, podrán tener la calidad de aseguradosdependienteslos hijos del o la cónyuge o del o la conviviente del asegurado titular, como también los hijos que tengan en común con el asegurado titular de la póliza, siempre y cuando los hijos, al inicio de cobertura en su favor, no hayan cumplido los 24 años de edad. Coberturas: La compañía reembolsará gastos médicos razonables y acostumbrados efectivamente incurridos por el asegurado durante los60meses siguientes a la fecha de ocurrencia del evento y que sean originados por éste. La compañía reembolsará gastos médicos razonables y acostumbrados que se indican en este ítem, originados a causa de un evento, en que el asegurado haya efectivamente incurrido durante el período en que se encuentre amparado por este contrato de seguro, siempre que: El evento que los origina haya ocurrido durante la vigencia del asegurado en este contrato de seguro. Se haya incurrido en los gastos dentro del período de duración de reembolso. El monto de gastos supere el deducible. Que la suma de los reembolsos asociados a un mismo evento no haya superado el monto máximo de gastos reembolsables. La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables y acostumbrados, efectivamente incurridos por el asegurado, posterior de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido, isapres, cajas de previsión, departamentos o servicios de bienestar, el seguro obligatorio de accidentes personales establecido en la Ley Nº 18.490, las cajas de compensación de asignación familiar, otros seguros de salud contratados en favor del asegurado por otras instituciones, públicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por él, no cubriendo aquella parte de esos gastos que le deban reintegrar, aportar, bonificar o reembolsar dichos sistemas, seguros, instituciones o entidades. Una vez alcanzado el monto máximo de gastos reembolsables o vencido el período de duración de reembolso, lo que ocurra primero, terminará la obligación de la compañía para con el asegurado en relación con el evento cubierto.Salud Asegurada Página3
El período de duración de reembolso corresponde al plazo de60meses contado desde la fecha de ocurrencia de un evento, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán reembolsados al asegurado de conformidad a los términos de esta póliza. Todo gasto que se origine con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo evento, no será reembolsado por la compañía. Los reembolsos de los gastos médicos razonables y acostumbrados, efectivamente incurridos por el asegurado, serán efectuados por la compañía de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación; límites y topes por número o frecuencia de atenciones o prestaciones; límites y topes por prestador médico, por arancel, plan o contrato de salud; límites y topes por integrantes del grupo familiar del asegurado; límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud previsional privado o estatal al que seencuentreafiliadooadheridoelasegurado;límitesytopesdiferenciadossegúnalgunodelos conceptos antes señalados; que se establezcan para cada tipo o conjunto de gastos, todo lo que se detalla enelsiguiente Cuadro de Beneficios: GASTOS DE HOSPITALIZACION Atención Privada de Enfermería Cirugía Dental por Accidente Día Cama Hospitalización Honorarios Médicos Quirúricos Honorarios Médicos Servicio de Ambulancia Terrestre Servicios Hospitalarios GASTOS AMBULATORIOS Cirugía Ambulatoria Consultas Médicas Exámenes de Laboratorio Radiografías, Imagenología. Ultrasonografía y Medicina Nuclear. Radioterapia Quimioterapia Diálisis Medicamentos Ambulatorios Drogas Antineoplásicas(3) Kinesiología y Fonoaudiología Ortesis(4) 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 50% 100% 100% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 40% 40% 80% 80% UF 5 UF 20 COBERTURA GASTOS MÉDICOS EN EL EXTRANJERO GASTOS INCURRIDOS EN CHILE PORCENTAJE DE REEMBOLSO ASEGURADOS TIPO A (1) PORCENTAJE DE REEMBOLSO ASEGURADOS TIPO B (2) PORCENTAJE DE REEMBOLSO ASEGURADOS TIPO A (1) PORCENTAJE DE REEMBOLSO ASEGURADOS TIPO B (2) TOPE ANUAL (UF)Salud Asegurada Página4
Asegurados menores de 70 años Para eventos ocurridos hasta el día anterior a aquél en que el asegurado cumpla los 70 años de edad Asegurados mayores de 70 años Para eventos ocurridos a contar del día en que el asegurado cumpla los 70 años de edad UF30.000UF 5.000 Edad máxima de ingreso 64 años y 364 días 64 años y 364 días 23 años y 364 días Edad máxima de permanencia 74 años y 364 días 74 años y 364 días 29 años y 364 días Tipo Asegurado Asegurado Titular(*) Asegurado Dependiente Cónyuge(*) Asegurado Dependiente Hijo Edad mínima de ingreso 18 años 18 años 14 días (1)Asegurados tipo A:Son aquellos asegurados que: a.- No están afiliados a una institución de salud previsional (isapre o Fonasa) ni alguna otra institución que otorgue beneficios de salud. b.- Que no obstante estar afiliados a una institución de salud previsional (isapre o Fonasa) o alguna institución que otorgue beneficios de salud, el gasto médico incurrido, que origina la prestación hospitalaria o ambulatoria denunciada, no cuente con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) peso en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales instituciones, por cualquier causa que sea. c.- Que están afiliados a Fonasa y que el gasto médico incurrido, que origina la prestación hospitalaria o ambulatoria denunciada, tuvo cobertura y/o reembolso por parte de Fonasa, pero que no se atendieron bajo la modalidad de atención institucional. Seentenderácomomodalidaddeatencióninstitucionalalasatencionesdesaludentregadasenlos establecimientos públicos de salud. (2)Asegurados tipo B:Son aquellos asegurados que: a.- Están afiliados a una isapre y que además hayan recibido, de parte de ella, cobertura o reembolso por el gasto médico incurrido que origina la prestación hospitalaria o ambulatoria denunciada. b.- Están afiliados aFONASA U OTRA INSTITUCIÓN QUE OTORGUE BENEFICIOS DE SALUD, que se hayan atendido bajo la modalidad de atención institucional y que además hayan recibido, de parte de dicha institución, cobertura o reembolso por el gasto médico incurrido que origina la prestación hospitalaria o ambulatoria denunciada. Seentenderácomomodalidaddeatencióninstitucionalalasatencionesdesaludentregadasenlos establecimientos públicos de salud. (3)Son sustancias que impiden el desarrollo, crecimiento, o proliferación de células tumorales malignas. (4)Ortesis: Es un apoyo u otro dispositivo externo (aparato) aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético. (*) Si la edad de ingreso es menor a 60 años de edad, la edad de permanencia se extiende hasta cumplir 110 años de edad. Monto máximo de reembolso: El monto máximo de reembolso se aplicarápor cada asegurado y por cada evento y será el siguiente: Requisitos de asegurabilidad: Una vez alcanzado el monto máximo de gastos reembolsables o vencido el período de duración de reembolso, lo que ocurra primero, terminará la obligación de la compañía para con el asegurado en relación con el evento cubierto.Salud Asegurada Página5
Deducibles: Asegurados que no han cumplido los 70 años de edad a la fecha de ocurrencia del evento. Asegurados que han cumplido los 70 años de edad a la fecha de ocurrencia del evento. PERIODO DE VIGENCIA INDIVIDUAL DE CADA ASEGURADO Evento ocurrido en cualquier tiempo durante la vigencia del asegurado en la póliza MONTO DEDUCIBLE UF 100 El monto del deducible será cero para ambos casos, si ocurriera unas de estas enfermedades: Cáncer, infarto al miocardio, cirugía de bypass aortocoronario, accidente vascular encefálico (AVE) o insuficiencia renal crónica. Primas anuales con IVA: Nota: (1)La prima se ajustara automáticamente al cambio de tramo de edad del asegurado titular en la renovación de la póliza. IMPORTANTE:(*) La parte de la tabla anterior que comienza con los 75 años de edad aplica exclusivamente para aquellos asegurados que pueden permanecer asegurados hasta los 110 años de edad en consideración a haber iniciado su cobertura antes de haber cumplido los 60 años de edad. No debe entenderse esta tabla como una oferta de aseguramiento hasta los 110 años para aquellos asegurados que ingresaron al seguro con posterioridad a cumplir los 60 años de edad. PERIODO DE VIGENCIA INDIVIDUAL DE CADA ASEGURADO Evento ocurrido desde el inicio de vigencia individual hasta el último día del mes 12 Evento ocurrido desde el inicio del mes 13 hasta el último día del mes 24 Evento ocurrido desde el inicio del mes 25 en adelante UF 100 UF 80 UF 50 MONTO DEDUCIBLE TramoTitular sóloTitularTitularTitular de Edad+ 1 carga+ 2 a 4 cargas+ 5 ó más cargas 18-194,50256,110510,1571 20-245,10567,65859,956014,5511 25-295,69268,538711,100416,2237 30-346,34699,520412,376518,0886 35-397,076310,614713,799020,1679 40-448,006412,009615,612422,8181 45-499,281513,922318,098926,4524 50-5410,759916,139920,981730,6656 55-5912,473618,710424,323635,5498 60-6414,460421,690628,197641,2120 65-6916,763425,145232,688847,7760 70-7421,395032,092441,720160,9756 (*)75-7927,306040,959053,246777,8221 80-8434,850152,275267,957899,3229 85-8944,478666,717886,7332126,7639 90-11056,767285,1508110,6961161,7865Salud Asegurada Página6 8,1071
Modalidad de pago de la prima: Descuento automático en su cuenta corriente (PAC) o con cargo a su tarjeta de crédito (PAT). Beneficio adicionales: Tarjeta Salud Asegurada. Todos los asegurados contaran con un servicio de asistencia telefónica las 24 horas del día. Para acceder a este servicio los asegurados deberán comunicarsea la central de operaciones de Sur Asistencia S.A., empresa responsable en forma exclusiva de la entrega de estos servicios, llamando al teléfono 800 21 12 00 o desde celulares al teléfono 56-2-2707 45 72. Orientación médica telefónica: El asegurado podrá conversar telefónicamente con un médico general con el objeto de aclarar alguna duda o preocupación relacionada con un tema de carácter médico. Adicionalmente, si el asegurado necesita información sobre localización u otros datos relativos a prestadores médicos (hospitales, clínicas, farmacias, laboratorios, especialidades médicas, etc), un ejecutivo de Sur Asistencia S.A. lo puede orientar respecto a la información solicitada, si ésta se encuentra disponible. Este servicio es sólo de información y orientación. Segunda opinión médica: En caso de que el asegurado presente alguna enfermedad de difícil diagnóstico y/o tratamiento, o bien ante una enfermedad grave (1) ya diagnosticada que requiera una mayor precisión para optimizar el tratamiento u obtener otra opinión médica respecto al diagnóstico o con el objeto de evaluar diferentes o mejores alternativas terapéuticas, podrá solicitar telefónicamente una segunda opinión médica. Para acceder al servicio, el asegurado deberá completar un formulario de solicitud de segunda opinión médica, junto al consentimiento para acceder a su información médica. Ambos documentos serán enviados por Sur Asistencia S.A. al asegurado mediante correo certificado, email o fax según sea acordado previamente mediante el llamado realizado por el asegurado a la central de operaciones se Sur Asistencia S.A. Los documentos deberán ser devueltos por el asegurado con toda la información requerida a Sur Asistencia S.A. Además, el asegurado deberá enviar los documentos con el primer diagnóstico por escrito y su historia médica. El plazo máximo para proporcionar al asegurado el informe de segunda opinión médica generado por el especialista apropiado, es de 30 días corridos contados desde la recepción de la totalidad de los antecedentes médicos requeridos por Sur Asistencia S.A. Una vez enviado el informe al asegurado se dará por concluido el servicio de asistencia. Conexión con enfermeras, ambulancias y servicio de taxi a precios preferenciales: El asegurado podrá solicitar telefónicamente a un ejecutivo de Sur Asistencia S.A. que le coordine un servicio de enfermeras a domicilio, servicio de taxis y ambulancias programadas en caso de emergencias. Los costos asociados con los servicios nombrados anteriormente es de responsabilidad del asegurado y no existe reembolso. Luego de hacer la solicitud, el ejecutivo de Sur Asistencia S.A. se comunica con el proveedor del servicio solicitado para consultar por el requerimiento en particular, llamando luego al asegurado para indicar el tiempo de espera y costo de éste. Si el asegurado acepta, el ejecutivo de Sur Asistencia S.A. inmediatamente efectúa la coordinación. El asegurado debe pagar el costo del servicio directamente al proveedor de éste (enfermera, taxi, ambulancia).Salud Asegurada Página7
Compra nocturna de medicamentos: El asegurado puede solicitar a un ejecutivo de Sur Asistencia S.A. que le coordine un servicio de localización, compra y entrega de medicamentos a domicilio. Los requisitos para acceder a esta prestación son: - El servicio estará disponible sólo para compras entre las 23: 00 PM y las 06:00 AM. - La compra de medicamentos debe ser superior a $5.000, siendo el costo de los medicamentos de cargo del asegurado y no existe reembolso. - No se podrá utilizar este servicio para el caso de medicamentos con receta retenida. El domicilio del asegurado debe estar dentro de radios urbanos (2) (1)Enfermedad grave: Son aquellas patologías agudas o crónicas, con riesgo vital, que requieran de un tratamiento específico o exámenes especializados para su diagnóstico fundamentados por el médico tratante y que en el transcurso de su evolución pueda desencadenar en un corto o mediano plazo el fallecimiento. Puede que en algún momento requiera hospitalización para estudio o tratamiento. (2)Radio urbano: Se define la ciudad como tal y 20 Km. máximo a su alrededor desde sus límites siempre que las rutas de acceso lo permitan (camino transitable por un automóvil). Sur Asistencia S.A. es una empresa que presta asistencia y servicios en todo el territorio nacional, excluyendo territorios insulares, excepto la Isla Grande de Chiloé. Indisputabilidad: Después de 2 años de vigencia inicial o desde que se rehabilita la póliza. Cumplido este plazo, la compañía renuncia al derecho de disputar el pago de la indemnización en caso de omisiones siempre que sean de buena fe.Salud Asegurada Página8
Término de la póliza: El contrato de seguro terminará al vencimiento del plazo establecido para su duración en las condiciones particulares de la póliza. Asimismo, el contrato de seguro terminará anticipadamente respecto de un asegurado dependiente, en las siguientes circunstancias: a.-A las 24:00 horas del día en que algún asegurado dependiente cumpla la edad máxima de permanencia. b.-Por no pago de la prima correspondiente al asegurado dependiente y haya transcurrido el plazo de aviso de 30 días. c.-Fallecimiento del asegurado dependiente. d.-Cuando el asegurado incurra en el delito establecido en el artículo 470, número 10 del Código Penal. Por último, el contrato de seguro terminará anticipadamente respecto de todos los asegurados, titular y dependientes, en las siguientes circunstancias: e.-Fallecimiento del asegurado titular, oportunidad en la que también terminará el contrato de seguro para los asegurados dependientes de él. f.-A las 24:00 horas del día en que el asegurado titular cumpla 75 años de edad, oportunidad en la que también terminará el contrato de seguro para los asegurados dependientes de él. g.-Cuando no se efectúe el pago de la prima de la póliza y haya transcurrido el plazo de aviso de 30 días. h.-Cuando el asegurado hubiere incurrido en errores, reticencias o inexactitudes en su declaración formulada. i.-Cuando el asegurado incurra en el delito establecido en el artículo 470, número 10 del Código Penal. Terminada la vigencia del contrato de seguro, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros sobre los riesgos asumidos y no tendrá obligación alguna respecto de los eventos que ocurran con posterioridad a esa fecha. Asimismo, se conviene que en caso que se termine la vigencia individual de un asegurado o que este contrato de seguro termine, anticipadamente o no, los beneficios de este seguro terminan a la fecha del término de la cobertura individual o del término del contrato de seguro. Del mismo modo y a contar de la misma fecha, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros respecto de los riesgos que amparaba este contrato de seguro a los dependientes del asegurado titular cuya cobertura individual ha terminado.Salud Asegurada Página9
No obstante lo señalado en la letra (e) anterior, en caso que el (la) cónyuge o conviviente se hiciere cargo de las obligaciones del asegurado antes del término de 30 días corridos desde la fecha de fallecimiento del asegurado titular, ejercerá también todos los derechos facultades y opciones que las condiciones generales de la póliza reconoce al asegurado titular, ocupando su lugar para todos los efectos del contrato. Adicionalmente, y no obstante lo señalado en los requisitos de asegurabilidad, si a la fecha de contratación inicial del seguro el asegurado titular no ha cumplido los 60 años de edad, el contrato de seguro podrá permanecer vigente hasta el día que el asegurado titular cumpla los 110 años de edad. Rehabilitación: Producida la terminación anticipada del contrato de seguro por no pago de prima, podrá el contratante solicitar por escrito su rehabilitación dentro del período de 60 días corridos desde la fecha de término, sin necesidad de acreditar los requisitos de asegurabilidad exigidos por la compañía. Para tal efecto se deberá pagar dos primas vencidas. La sola entrega a la compañía de dichos antecedentes no producirá el efecto de rehabilitar el contrato de seguro si previamente no ha habido aceptación escrita de la compañía a la solicitud de rehabilitación presentada por el contratante. El rechazo de la solicitud no generará ninguna responsabilidad posterior de la compañía. Información del contrato de seguro: Se informa al asegurado que el presente contrato de seguro. SIcontempla renovación garantizada. SIpodrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. NOconsidera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. NOcubre preexistencias. Exclusiones: a)Enfermedadesydolenciaspreexistentes,entendiéndoseportalesaquellasquecorrespondena enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro. Conforme a lo dispuesto en los artículos 524 y 525 del Código de Comercio, en las condiciones particulares de la póliza se dejará constancia de aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el contratante o asegurado, que no serán cubiertas o, por el contrario, las condiciones en que ellas serán cubiertas. b)Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto, aborto y maternidad en general. c)Gastos de hospitalización y ambulatorios a consecuencia de maternidad o de embarazo, por la pérdida que resulte del embarazo y por enfermedades a causa del embarazo. d)Enfermedad psicológica y/o psiquiátrica. e)Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.Salud Asegurada Página10
f)Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y otros tratamientos que sean con fines de embellecimiento, a menos que sean necesarios para el tratamiento a causa de un accidente que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por este contrato de seguro. g)Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y otros tratamientos que tengan por objetivo corregir malformaciones congénitas. h)Tratamientos por sobrepeso y por obesidad, pero se otorgará cobertura a la cirugía y/o tratamiento por obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) sea mayor o igual a 40 a la fecha de la cirugía o del tratamiento y además cuando la obesidad no sea preexistente. i)Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también antagonistas LH y RH. j)Tratamientos médicos causados por la ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión y/o enfermedad derivada de dicha ingestión. k)Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el asegurado sea portador del V.I.H. (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades asociadas, incapacidades, desórdenes, lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H. o el SIDA que padezca el asegurado. l)Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. m)Participaciónactivadelaseguradoenrebelión,revolución,insurrección,sublevación,sedición, conspiración o motín, poder militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro y fuera del país. n)Participación activa del asegurado en acto terrorista. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, motivado por causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno, atemorizar a la población o a cualquier segmento de la misma. o)Conducir un vehículo motorizado en estado de ebriedad, de acuerdo a la graduación establecida en la legislación vigente a la fecha del evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente. p)La conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier tipo de maquinaria ejecutados en estado de ebriedad de acuerdo a la graduación establecida en legislación vigente a la fecha del evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente, y/o bajo la influencia de sustancias estupefacientes o sicotrópicas. q)Lesiones producidas por encontrarse el asegurado bajo la influencia de drogas o alucinógenos o en estado de ebriedad, de acuerdo a la graduación establecida en la legislación vigente a la fecha del evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente.Salud Asegurada Página11