Sseguro de Salud Individual Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320160237 CONDICIONES GENERALES SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL ARTÍCULO N° 1: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Se aplicarán al presente contrato de seguro individual las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario. La presente póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el contratante a solicitud de la aseguradora, y en base a la cotización que ha entregado la aseguradora al contratante, respecto a las condiciones de cobertura, términos y modalidades del seguro, ya sea a través de una cotización o una propuesta, según sea el caso, antecedentes y documentos todos que se entienden forman parte integrante de la cobertura dada en la presente póliza o contrato de seguro. ARTÍCULO N° 2: CONDICIONES Y OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA DECLARACION PREVIA SOBRE LA COBERTURA CONTRATADA: Las condiciones del presente seguro consideran como elemento esencial del contrato, la afiliación de los asegurados al actual sistema de salud vigente, esto es, a los planes de las instituciones de salud previsional (Isapres) y/o al sistema público de salud (Fonasa) como primera capa de cobertura de los riesgos de salud.
establecidas en las Condiciones Particulares de la póliza. Se otorgará cobertura a los gastos médicos incurridos por un asegurado tanto dentro como fuera de Chile, en los términos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. El asegurado podrá solicitar reembolsos o recibir pagos directos de los gastos médicos que correspondan, por las prestaciones en que incurra durante el período en que se encuentre amparado por esta póliza, y siempre que ésta se encuentre vigente a esa fecha. Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la aseguradora reembolsará o pagará directamente los gastos médicos que excedan el deducible que se haya contratado, cuyo monto, periodo y forma de acumulación se señalan en Condiciones Particulares de la póliza. A efectos de orden de aplicación, en primer lugar se determinarán los montos reclamados que corresponda reembolsar o pagar al prestador, a estos montos, se le aplicarán los porcentajes de reembolso pactados para cada cobertura, y luego se aplicarán los topes que pudieren haberse pactado. Cuando se hubiese estipulado un deducible, este se rebajará directamente del monto resultante del cálculo precedentemente señalado. La determinación del monto a reembolsar o pagar directamente, siempre se calculará sobre los gastos efectivamente incurridos por el asegurado. Para los efectos del pago directo al prestador, la aseguradora podrá hacerlo con aquellos prestadores con los que haya suscrito previamente un convenio en tal sentido. El pago directo al prestador podrá efectuarse cuando el prestador identifique que su paciente es un asegurado de la aseguradora, momento en el cual podrá tramitar la cobertura de este seguro de manera directa en la aseguradora para dichos asegurados. En estos casos, los asegurados deberán pagar al prestador sólo el copago final, por lo cual no se podrá solicitar el reembolso de esta cantidad posteriormente a la aseguradora. Para optar al beneficio de pago directo al prestador, será requisito que la institución de salud previsional Isapre, o Fonasa, haya otorgado cobertura a las prestaciones reclamadas, y que la prestación tenga cobertura en base a las Condiciones Generales y Particulares de la póliza. ARTÍCULO N° 3: DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Las coberturas que otorga la aseguradora en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén expresamente indicadas como contratadas en las Condiciones Particulares de la póliza, son las que se indican a continuación.
A) Beneficio de Hospitalización:Gastos provenientes de prestaciones médicas realizadas durante una hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan a continuación: a)Días cama: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización. b)Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos especiales; equipos; insumos y medicamentos hospitalarios; y gastos por otros servicios médicos hospitalarios suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la incapacidad. c)Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de médicos y arsenalera que hubieran intervenido en una operación quirúrgica al asegurado. d)Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que ésta se realice dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y este beneficio esté vigente. El tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas. e)Servicio Privado de Enfermera: Servicio privado de enfermera durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante. f)Servicio de Ambulancia: Servicio de ambulancia terrestre para conducir al asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio de 50 Kms, y con el máximo número de traslados indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. g)Cirugía ambulatoria: Si el asegurado sufriera alguna incapacidad como consecuencia de un accidente o enfermedad, que requiera cirugía sin que fuere hospitalizado en un hospital, se reembolsará o pagará directamente los gastos en que se incurra por concepto de los servicios hospitalarios suministrados por el hospital, descritos en la letra b) anterior, y los honorarios médicos relacionados directamente. h)Cirugía bariátrica: Esto es para el caso de obesidad, entendiéndose por tal si el Índice de Masa Corporal (IMC) es mayor o igual a 40, u otro valor indicado en las Condiciones Particulares de la póliza, o si el Índice de Masa Corporal es mayor o igual a 35, con la presencia de al menos una o más de las siguientes
enfermedades agregadas a la obesidad: Diabetes Mellitus tipo 2; Cardiopatías Severas Secundarias a Obesidad; Apnea Obstructiva del Sueño Severa o Enfermedades Osteo-Articulares Severas candidatas a prótesis de reemplazo. Sí esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la aseguradora reembolsará o pagará directamente los gastos efectivamente incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el período de carencia de treinta y seis (36) meses. Los gastos que se cubren bajo esta cobertura son todos aquellos definidos en las letras a, b, c y d, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. i)Cirugía maxilofacial por Enfermedad: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la aseguradora reembolsará o pagará directamente los gastos efectivamente incurridos provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado después de haber cumplido el período de carencia de treinta y seis (36) meses. Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos en las letras a, b, c y d, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. j)Cirugía rinolaringológica: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la aseguradora reembolsará o pagará directamente los gastos efectivamente incurridos provenientes de todo procedimiento quirúrgico rinolaringológico, incluyendo la cirugía de rinoplastia y/o septoplastía funcional en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el período de carencia de treinta y seis (36) meses. Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos en las letras a, b, c y d, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. B) Beneficio Ambulatorio:Gastos provenientes de prestaciones médicas realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza. C) Beneficio Enfermedades Graves:Si se hubiese estipulado un deducible en las Condiciones Particulares de la póliza por la contratación de esta póliza, se reembolsará el monto del deducible descontado en el reembolso de los gastos médicos correspondientes a los beneficios de Hospitalización y Ambulatorio señalados en las letras A y B precedente, incurridos con motivo de una incapacidad cubierta por esta póliza, siempre y cuando dicha incapacidad sea exclusivamente a consecuencia de una de las Enfermedades Graves que se indican a continuación: 1)Cáncer: Se entiende por Cáncer, la enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tejido maligno, caracterizado por alteraciones celulares morfológicas específicas, crecimiento y expansión incontrolado y la invasión local con infiltración y/o destrucción directa de tejidos, o metástasis a distancia; o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios. Incluye entre ellos los diversos tipos de leucemia, los linfomas y la enfermedad de Hodgkin. El diagnóstico deberá ser realizado por un médico oncólogo, basado en la historia clínica del paciente y confirmado por un diagnóstico histopatológico que
certifique la presencia de un cáncer. Será requisito la presentación de un informe histopatológico por escrito. 2)Infarto del Miocardio: Enfermedad que consiste en la oclusión permanente o transitoria del tronco principal o de una rama de las arterias coronarias que aportan sangre al músculo cardíaco, el cual por falta de dicha nutrición a la zona, produce una necrosis. El diagnóstico debe ser inequívoco y respaldado por los siguientes antecedentes: Una hospitalización cuyo registro indique un infarto del miocardio dentro de un plazo de 24 horas antes de dicha hospitalización; Dolor de pecho de carácter anginoso; Cambios nuevos y relevantes en el electrocardiograma; Aumento de las enzimas cardíacas por sobre los valores normales. 3)Enfermedad de las Coronarias que requiere Cirugía: Enfermedad que requiere de la cirugía de una o más arterias coronarias con el fin de corregir su estrechamiento o bloqueo, por medio de una revascularización (by-pass), realizada posteriormente a los síntomas de angina de pecho. Se excluye de esta definición, la angioplastía de globo y otras técnicas invasivas que no requieran cirugía. 4)Enfermedades Cerebrales (Tumores benignos o malformaciones vasculares): La enfermedad originada en tumores benignos de las células nerviosas o en las malformaciones vasculares (aneurismas o hemangiomas) que en ambos casos se presenten en la parte central del cerebro, en la base del encéfalo, o vecinos a estructuras vitales. 5)Accidente Vascular Encefálico: La enfermedad que consiste en la suspensión brusca y violenta de las funciones cerebrales fundamentales, que produce secuelas neurológicas que duran más de veinticuatro horas y que son de naturaleza permanente. Esto incluye el infarto de tejido cerebral, la hemorragia intra-craneal o subaracnoidea, y la embolia de una fuente extra-craneal. El diagnóstico debe ser inequívoco fundamentado y respaldado por una hospitalización cuyo registro indique una apoplejía cerebral. 6)Insuficiencia Renal Crónica: La enfermedad que se presenta, en su etapa final, como el estado crónico e irreversible del funcionamiento de ambos riñones, como consecuencia de la cual se hace necesario regularmente la diálisis renal o el trasplante de riñón. 7)Trasplante de Órganos Mayores: El que se realiza al asegurado como receptor del trasplante de un órgano que puede ser cualquiera de los siguientes: corazón, pulmón, hígado, riñón, médula ósea o páncreas, siempre y cuando el órgano del asegurado esté o haya estado lesionado o enfermo.
ARTÍCULO N° 4: DEFINICIONES Para los efectos de esta póliza se entiende por: 1.Asegurados: Se consideran asegurados de esta póliza aquellos que habiendo solicitado su incorporación a la póliza, hayan sido aceptados por la aseguradora y se encuentren incluidos en las Condiciones Particulares de la póliza. a) Asegurado Titular: La persona que tiene la calidad de asegurado titular en las Condiciones Particulares de la póliza y que cumpla los requisitos de edad establecidos en ellas. b) Asegurados Dependientes: Los familiares del asegurado titular que tengan los siguientes vínculos y que cumplan los requisitos de edad establecidos en ellas: i. Cónyuge; ii. Los hijos mayores de 14 días de edad; iii. Otros dependientes, que se establezcan en las Condiciones Particulares de la póliza. Cuando en esta póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de un asegurado titular o dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto a un asegurado titular como a un asegurado dependiente. 2. Contratante:La persona que suscribe este contrato con la aseguradora y asume las obligaciones que se deriven del mismo, excepto las que por su naturaleza, deben ser cumplidas por el o los asegurados. El contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación como contratante del seguro y debe informar a los asegurados sobre la contratación del seguro y sus condiciones o modificaciones. 3. Aseguradora:Es la Compañía de Seguros que toma a su cuenta el riesgo asegurado.