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Catastrófico | Full

Vive Mejor

Sin deducible ni tope

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No PÓLIZA:
No PROPUESTA:
CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO PARA PRESTACIONES
MÉDICAS DERIVADAS DE ACCIDENTE Y ENFERMEDAD
SEGURO DE SALUD “VIVE MEJOR”
Canal Agencia, Versión D
SEGUROS CLC S.A. en conjunto con el Contratante, quien se individualiza más adelante, suscriben el
presente Contrato de Seguro, del cual forman parte integrante la propuesta presentada por el asegurado,
sus declaraciones de salud, los antecedentes adicionales, las condiciones generales registradas en la
Comisión para el Mercado Financiero (CMF) y las condiciones particulares que se detallan a
continuación.
Contratante :
RUT :
Dirección :
Comuna :
Inicio de Vigencia :
La presente Póliza tiene vigencia anual, desde la fecha de vigencia inicial aquí indicada y que será
considerada como fecha de inicio de la cobertura, y se renovará tácita y automáticamente si ninguna de
las partes da aviso de término a la otra a través de carta certificada, con al menos un mes de anticipación
a la fecha de término del contrato que estuviere rigiendo.
Domicilio Especial: Para todos los efectos del presente contrato, las partes fijan su domicilio en la ciudad
y comuna de Santiago.
Tipo de Prima: : Mensual / Trimestral / Semestral / Anual
Modalidad de Pago de Prima: Tarjeta de crédito (PAT) o cargo a Cuenta Corriente (PAC)
Condiciones Generales : Inscrita en el Depósito de Pólizas CMF bajo el código POL320160191
Cobertura : Prestaciones Médicas
Prestador Preferente : Clínica Las Condes.
Arancel del Prestador : Arancel “Vivir Más” de Clínica Las Condes (VM)
Fecha de Emisión :
Intermediario :
Comisión :
Estas condiciones particulares contemplan cláusulas adicionales de cobertura, y deducibles reducidos,
que son opcionales de contratarse en favor del asegurado.
En el cuadro siguiente se indican las cláusulas adicionales de coberturas y deducibles reducidos que se
contratan y los que no, por cada uno de los asegurados:
Asegurados Relación Fecha
Nacimiento
Deducible 0
Hospitalizació
n Quirúrgica
de Urgencia
Deducible
reducido
por
cobertura
Isapre
Deducible
0 por
accidente
Capital
UF
20.000
(*) Prima afecta a IVA
Prima Neta anual UF:
IVA 19% UF:
Prima Total UF:
Prima Según forma de pago UF:
p. SEGUROS CLC S.A.
Fecha de Emisión :
Intermediario :
Comisión :
IMPORTANTE
Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente:
A. Este es un seguro voluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por esta Póliza y de
cargo del asegurado.
B. Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga el Sistema Previsional privado o público al que esté
afiliado el asegurado y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.
C. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los
siguientes aspectos:
Duración de este seguro.
Cómo y bajo qué condiciones se renueva este seguro.
De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación.
En qué casos NO SE PAGARÁ ESTE SEGURO.
Los requisitos para cobrar el seguro.
D. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al
momento de contratar este seguro:
Este seguro:
NO contempla renovación garantizada. La póliza se renovará tácita y automáticamente por
períodos anuales si ninguna de las partes da aviso de término a la otra a través de carta
certificada, con al menos un mes de anticipación a la fecha de término del contrato que
estuviere rigiendo.
SI podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. El aumento de prima
por cambio de tramo de edad, se aplicará en la anualidad de la Póliza.
NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación,
para aumentos de prima distintos a los correspondientes a tramo edad contenidos en las
Condiciones Particulares, se utilizará la siniestralidad global de la cartera Seguro Vive Mejor
versión C.
NO cubre preexistencias.
E. Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el código POL320160191
en la Comisión para el Mercado Financiero. Usted puede revisar estos textos en www.cmfchile.cl.
F. Este contrato no cuenta con sello Sernac.
CUADRO CONDICIONES ESPECIALES
Se deja constancia en el cuadro siguiente de aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud
preexistentes declaradas por el contratante o asegurado, que no serán cubiertas o por el contrario, las
condiciones en que ellas serán cubiertas, según el siguiente detalle, si lo hubiere:
Condiciones Especiales:
1. REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD, EDADES MINIMAS Y MÁXIMAS DE INGRESO Y EDAD
MÁXIMA DE PERMANENCIA
1.1 Requisitos de Asegurabilidad:
La Compañía Aseguradora entregará las coberturas detalladas en esta Póliza para los asegurados,
siempre que la fecha de diagnóstico en caso de enfermedad o del accidente, sea posterior a la fecha de
inicio de vigencia de esta Póliza.
Si el asegurado titular no es el mismo contratante de esta Póliza, para tener la calidad de asegurado
deberá tener relación con el contratante de la presente Póliza, ya sea familiar o contractual.
1.2 Edad mínima de ingreso a la Póliza:
La edad mínima de ingreso a la Póliza para el asegurado titular será de 18 años y 0 días.
La edad mínima de ingreso para los asegurados recién nacidos será de 14 días de vida; para los recién
nacidos en Clínica Las Condes cuyo parto fue cubierto por esta Póliza, será de 0 días.
1.3 Edad máxima de ingreso a la Póliza:
La edad máxima de ingreso a la Póliza será de 109 años y 364 días.
1.4 Edad máxima de permanencia en la Póliza:
La edad máxima de permanencia en la Póliza para los asegurados será hasta los 110 años y 364 días
de edad.
2. MONTO MÁXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES
El Asegurador reembolsará los Gastos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos hasta
el Monto Máximo de Gastos Reembolsables durante la vigencia anual de la Póliza, que se estipulan a
continuación y según las condiciones señaladas en la póliza:
Tipo de Gasto
Monto Máximo de Gastos
Reembolsables efectuados en
Clínica Las Condes. Tope de la
póliza
Monto Máximo de Gastos
Reembolsables efectuados en
otros prestadores institucionales
de salud. Tope de la póliza.
Gastos hospitalarios y
ambulatorios Hasta los 74
años y 364 días Eventos
con y sin Riesgo Vital
UF 20.000 UF 10.000
Gastos hospitalarios y
ambulatorios Desde los 75
años Eventos con y sin
Riesgo Vital
UF 5.000 UF 3.000
Medicamentos o drogas
antineoplásicas, y ECMO UF 3.000 anual por evento UF 1.500 anual por evento
Traslado secundario hacia
Clínica Las Condes UF 100 Sin cobertura hacia otros
prestadores
Los Montos Máximos de Gastos Reembolsables señalados en el cuadro precedente no son acumulables.
Para cada Evento, se considerará el tope que corresponda a Clínica Las Condes o bien el que
corresponda a otro prestador de salud, dependiendo de cuál sea el establecimiento al que ingrese
inicialmente el asegurado al momento de producirse el Evento cubierto por la Póliza, según el cuadro
precedente.
Cabe destacar que el monto máximo de gastos reembolsables es anual sin límite de eventos durante el
año de vigencia de la póliza.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso que el asegurado ingrese a otro prestador de salud con motivo de un
Evento con Riesgo Vital cubierto por la Póliza, podrá ser trasladado a Clínica Las Condes tras ser
estabilizado, aplicándose en tal caso el tope de cobertura correspondiente a esta última, descontando el
monto que la Compañía Aseguradora haya debido cancelar al otro prestador de salud dentro de los
márgenes de su respectivo tope.
Arancel Vivir Más
Según lo indicado en el Artículo 4° numeral 17 del Condicionado General, para efectos de la
determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará
como referencia el Arancel del Prestador Clínica Las Condes denominado “Vivir Más”.
3. COBERTURAS
Este seguro cubre eventos a causa de un accidente y/o enfermedad según los Cuadros de Coberturas
especificados a continuación y sólo si corresponden a un Evento definido en el Condicionado General
Artículo 4° numeral 13.
Según lo indicado en el Artículo 2° del Condicionado General, la Compañía Aseguradora entregará las
Coberturas detalladas en esta Póliza, siempre que la fecha de diagnóstico en caso de enfermedad o la
fecha del accidente sea posterior a la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza.
Según lo indicado en el Artículo 2° del Condicionado General, la Compañía Aseguradora reembolsará
los gastos médicos como complemento a la cobertura del sistema de salud previsional y de otros
seguros o beneficios a los que se encuentre afiliado o adherido el asegurado.
3.1 Bonificación Mínima Isapre y Otros Seguros (sistema BMI):
Se deja establecido que, para que operen los porcentajes de cobertura indicados en estas condiciones
particulares, es condición necesaria que el sistema de salud previsional del asegurado y de otros
seguros o beneficios a los que se encuentre afiliado o adherido el asegurado cubra al menos el 35%
del costo real de cada evento. Cuando el sistema de salud previsional individualmente o en conjunto
con otros seguros no cubra al menos dicho 35%, se considerará como costo de cada evento para los
efectos de determinar la cobertura solo el 65% de su valor, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes de la póliza.
Sin perjuicio de lo anterior, no se aplicará el Sistema BMI a los siguientes gastos:
1) Los gastos no cubiertos por el sistema previsional del asegurado.
2) Los gastos bonificados por debajo del plan de salud previsional del asegurado, cuando éste
haya utilizado o copado el total general de la cobertura otorgada por su sistema previsional.
3) Los gastos generados por rescate y traslado secundario.
3.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y
Efectivamente Incurridos, para Asegurados CON Isapre vigente:
En Clínica Las Condes: En otros prestadores
institucionales de salud:
Cobertura para Gastos
Médicos de Hospitalización
y Ambulatorios CON Riesgo
Vital y con reembolso Isapre
100% después del reembolso de
sistema de salud y otros seguros,
con tope de la póliza y aplicación
del sistema BMI definido en
numeral 3.1.
100% después del reembolso de
sistema de salud y otros seguros, con
tope de la póliza, tope arancel Vivir Más
y aplicación del sistema BMI definido
en numeral 3.1.
Cobertura para Gastos
Médicos de Hospitalización
100% después del reembolso de
sistema de salud y otros seguros,
50% después del reembolso de sistema
de salud y otros seguros, con tope de la
SIN Riesgo Vital y con
reembolso Isapre
con tope de la póliza y aplicación
del sistema BMI definido en
numeral 3.1.
póliza, tope arancel Vivir Más y
aplicación del sistema BMI definido en
numeral 3.1.
Cobertura para Gastos
Médicos Ambulatorios y con
reembolso Isapre
100% después del reembolso de
sistema de salud y otros seguros,
con tope de la póliza y aplicación
del sistema BMI definido en
numeral 3.1.
50% después del reembolso de sistema
de salud y otros seguros, con tope de la
póliza, tope arancel Vivir Más y
aplicación del sistema BMI definido en
numeral 3.1.
Cobertura para
Medicamentos o drogas
antineoplásicas y ECMO1
con reembolso Isapre
100% después del reembolso de
sistema de salud y otros seguros,
con tope de la UF 3.000 y
aplicación del sistema BMI
definido en numeral 3.1.
50% con tope arancel Vivir Más, tope
de la UF 1.500 y aplicación del sistema
BMI definido en numeral 3.1.
Cobertura para Gastos
Médicos de Hospitalización
y Ambulatorios no cubiertos
por Isapre
50% después del reembolso de
otros seguros, con tope de la
póliza
25% después del reembolso de
otros seguros con tope arancel
Vivir Más y tope de la póliza
Cobertura Servicio Rescate
CLC entre V y VII región
continental, incluye RM con
traslado hacia CLC en caso
de:
a) Evento con riesgo vital
b) Evento sin riesgo vital
a) 100% después del reembolso
de sistema de salud y otros
seguros, con tope UF100
b) 100% después del reembolso
de sistema de salud y otros
seguros, con tope UF 3
Sin cobertura hacia otras
instituciones
Cobertura de rescate en
otras regiones hacia
prestadores regionales con y
sin riesgo vital2
Sin cobertura
Traslado hacia prestadores fuera
de región metropolitana después
del reembolso de sistema de salud
y otros seguros, con tope UF 3
Cobertura traslado
secundario en todo Chile
hacia CLC3
100% después del reembolso de
sistema de salud y otros seguros,
con tope UF 100
Sin cobertura
(1) ECMO: Prestaciones que se realizan utilizando un sistema de oxigenación por membrana
extracorpórea.
(2) Rescate: Trasladar en ambulancia o helicóptero a él o los afectados al establecimiento hospitalario
o centro asistencial de salud más próximo que cuente con la infraestructura necesaria para recibir un
paciente grave.
(3) Traslado Secundario: Trasladar programadamente desde un establecimiento hospitalario o centro
asistencial a otro de mayor complejidad a uno o más pacientes, siempre que su debida atención así lo
requiera, que el traslado haya sido aceptado por el médico tratante y que la recepción del paciente esté
coordinada con el hospital de llegada. La movilización deberá efectuarse proporcionando la debida
atención profesional y técnica durante el traslado.
La cobertura para otros prestadores de salud fuera de la Región Metropolitana se regirá según el
cuadro de cobertura anterior, correspondiente a Clínica Las Condes para las primeras UF 250 de
montos reembolsables, una vez superado ese monto, se regirá por el cuadro de cobertura anterior,
correspondiente a otros prestadores institucionales de salud hasta los topes señalados.
3.3 Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente
Incurridos, para Asegurados SIN Isapre vigente:
En estos casos, la cobertura de este seguro será de un 30% de los porcentajes señalados en la tabla del
punto 3.2 anterior. En estos casos no se aplicará sistema BMI.
3.4 Cobertura para Maternidad en Clínica Las Condes para gastos de hospitalización por
embarazo, parto y nacimiento.
No obstante lo señalado en el Artículo 5º Exclusiones, letra b) del Condicionado General de esta Póliza,
la Compañía Aseguradora reembolsará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, y
efectivamente incurridos por la asegurada titular o una asegurada dependiente y por el recién nacido,
provenientes de complicaciones del embarazo, complicaciones del parto, de acuerdo a los porcentajes y
topes descritos en el siguiente Cuadro de Coberturas para Maternidad y siempre que:
1) La atención del parto, complicaciones del embarazo o del parto, sea efectuada en Clínica Las Condes.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros prestadores de salud distintos a
Clínica Las Condes;
2) El gasto no provenga de tratamientos de fertilización asistida o in vitro, o de tratamientos de
estimulación ovárica con fines reproductivos;
3) El gasto no provenga de partos múltiples derivados de los tratamientos del punto anterior;
4) La fecha de concepción sea posterior al inicio de vigencia de la cobertura de esta Póliza.
3.4.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente
Incurridos de Maternidad para Aseguradas con Isapre vigente:
Cobertura en Clínica Las Condes
Cobertura para aseguradas
CON Isapre vigente sin
restricción en su plan de
salud respecto del parto(*)
Cobertura para aseguradas
Con Isapre vigente y
cobertura reducida de
parto en su plan de salud(**)
Cobertura para Gastos Médicos
Hospitalarios provenientes de
Complicaciones del Embarazo y/o
del Parto y con reembolso Isapre
100% después del reembolso
de sistema de salud y otros
seguros y aplicación del sistema
BMI definido en numeral 3.1 y
con tope de cobertura de la
póliza.
50% después del reembolso
de sistema de salud y otros
seguros y con tope de
cobertura de la póliza.
Cobertura para Gastos Médicos
Hospitalarios provenientes de
Parto sin complicaciones y con
reembolso Isapre
100% después del reembolso
de sistema de salud y otros
seguros y aplicación del sistema
BMI definido en numeral 3.1 y
con tope de cobertura de UF 25.
50% después del reembolso
de sistema de salud, otros
seguros y con tope de
cobertura de UF 25.
(*) Plan de Salud Isapre sin restricción de parto: Para que sea aplicable la cobertura del cuadro
anterior para aseguradas con plan de Isapre sin restricción de parto, será requisito que la vigencia del
plan de Isapre tenga a lo menos 6 meses al momento del parto.
(**) Plan de Salud Isapre con restricción de parto: Se refiere a planes con cobertura limitada o
restringida para prestaciones obstétricas y atención del recién nacido.
3.4.2 Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos
de Maternidad para Aseguradas sin Isapre vigente:
El porcentaje de reembolso y Monto Máximo Reembolsable será el 30% de lo establecido en el Cuadro
de Beneficios indicados en el numeral 3.4.1 de las Condiciones Particulares para aseguradas con Isapre
con plan sin restricción de parto.
3.5 Tipo de Habitación en hospitalización:
Este seguro cubrirá las hospitalizaciones en habitación estándar.
3.6 Cobertura para prestaciones hospitalarias por Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
(SIDA):
No obstante lo estipulado en el Artículo 5º Exclusiones, letra h) de las Condiciones Generales, la
Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización será extendida cuando opere a consecuencia del
VIH/SIDA y cuando se haya contraído en fecha posterior al inicio de la cobertura de esta Póliza. La
cobertura de gastos ambulatorios queda excluida cuando los gastos provengan o se originen por
VIH/SIDA.
3.7 Asistencia gastos de viaje: Cuando el lugar de residencia del asegurado se encuentre a más de
200 kms de Santiago, se reembolsarán los gastos de viaje por hasta UF 15 anual, para cubrir los gastos
de viaje incurridos por el asegurado en casos de hospitalizaciones en Clínica Las Condes y cuya cuenta
total por gastos hospitalarios por cáncer sea mayor a UF 200.
4. DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables que siempre son de cargo del asegurado.
El Deducible se aplicará por cada Evento, por cada asegurado, según la edad de éste y por cada Período
de Duración del Reembolso del Evento según lo indicado a continuación.
4.1 Deducible de esta Póliza.
Deducible
Hasta los 74 años UF 65
Desde los 75 años UF 150
4.2 Deducible menor por Programa “Estar Bien”
Esta Póliza podrá tener un Deducible menor al señalado en el numeral 4.1 anterior para el primer evento
en las patologías de Cáncer, Infarto Agudo al Miocardio o Enfermedad Coronaria que requiere cirugía
y/o Angioplastia, siempre que:
1) El asegurado tenga contratado un plan de salud, vigente en una institución de salud previsional privada
(ISAPRE);
2) Que en caso de patologías oncológicas, la atención sea exclusivamente en el Instituto del Cáncer de
Clínica las Condes con los profesionales que éste designe para tal efecto a través de tratamientos que
correspondan a los contenidos y definidos en los protocolos del Instituto del Cáncer de Clínica Las
Condes;
3) El asegurado se realice y se encuentre al día en el seguimiento del Programa “Estar Bien”, el cual
exige la realización de los siguientes chequeos, controles y actividades por parte del asegurado:
4.2.1) Calendario de actividades para personas que al momento de entrar en vigencia la póliza son
menores de 75 años y 60 días:
Las actividades consideradas en este calendario deben realizarse dentro del mes en que el asegurado
cumpla años y son las siguientes:
EDAD HOMBRES MUJERES
30 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
31 Control Sano Control Sano
32 Control Sano Control Sano
33 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
34 Control Sano Control Sano
35 Control Sano Control Sano
36 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
37 Control Sano Control Sano
38 Control Sano Control Sano
39 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
40 Control Sano Control Sano
41 Control Sano Control Sano
42 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
43 Control Sano Control Sano
44 Control Sano Control Sano
45 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
46 Control Sano Control Sano
47 Control Sano Control Sano
48 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
49 Control Sano Control Sano
50 Control Sano Control Sano
51 Chequeo Simple y Test Antígeno Prostático Chequeo Simple, PAP y Mamografía
52 Control Sano Control Sano
53 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
54 Test Antígeno Prostático y consulta médica Mamografía y consulta médica
55 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
56 Control Sano Control Sano
57 Chequeo Simple y Test Antígeno Prostático Chequeo Simple, PAP y Mamografía
58 Control Sano Control Sano
59 Chequeo Simple Chequeo Simple, PAP
60 Test Antígeno Prostático y consulta médica Mamografía y consulta médica
61 Chequeo Simple y Colon Check Chequeo Simple, PAP y Colon Check
62 Control Sano Control Sano
63 Chequeo Simple, Colon Check y Test Antígeno
Prostático
Chequeo Simple, PAP, Colon Check y
Mamografía
64 Control Sano Control Sano
65 Chequeo Simple y Colon Check Chequeo Simple, PAP y Colon Check
66 Test Antígeno Prostático y consulta médica Mamografía y consulta médica
67 Chequeo Simple y Colon Check Chequeo Simple, PAP y Colon Check
68 Control Sano Control Sano
69 Chequeo Simple, Colon Check y Test Antígeno
Prostático
Chequeo Simple, Colon Check, PAP y
Mamografía
70 Control Sano Control Sano
71 Chequeo Simple y Colon Check Chequeo Simple, PAP y Colon Check
72 Test Antígeno Prostático y consulta médica Mamografía y consulta médica
73 Chequeo Simple y Colon Check Chequeo Simple, PAP y Colon Check
74 Control Sano Control Sano
75
Evaluación Senior y Test Antígeno Prostático.
Vacunas: Influenza, Neumo 23, Prevenar 13 y
Herpes Zoster
Evaluación Senior y Mamografía.
Vacunas: Influenza, Neumo 23, Prevenar
13 y Herpes Zoster
76 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
77 Chequeo Senior y Colon Check.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior y Colon Check.
Vacuna Influenza
78 Vacuna Influenza Vacuna Influenza
79 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
80 Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
81 Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
82 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
83 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
84 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
85 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza y Neumo 23
86 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
87 Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
88 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
89 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
90 Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
91 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
92 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
93 Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
94 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
95 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza y Neumo 23
96 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
97 Chequeo Senior y Test Vitamina D
Vacuna Influenza
Chequeo Senior y Test Vitamina D
Vacuna Influenza
98 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
99 Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
100 Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
101 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
102 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
103 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
104 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
105 Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Chequeo Senior, Test Vitamina D.
Vacuna Influenza
106 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
107 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
108 Control Sano y Vacuna Influenza Control Sano y Vacuna Influenza
109 Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
Chequeo Senior.
Vacuna Influenza
110 Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Control Sano.
Vacuna Influenza y Neumo 23
Personas fumadoras: Entre los 40 y 79 años deben adicionar a los exámenes mencionados en
calendarios anterior el examen “TAC de tórax” una vez al año.
Las definiciones de las actividades anteriores corresponden a lo siguiente:
Programa “Estar Bien” o “el Programa”: Es un programa diseñado por Seguros CLC para el
cuidado de los asegurados desde el primer día de vigencia en la póliza, que incluye una serie de
prestaciones médicas en Clínica Las Condes, definidas según la edad y el sexo de los
asegurados. El programa incluye: consultas médicas con staff de médicos determinado por la
Compañía, exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes y programa de vacunación.
Estar al día en el Programa: Para efectos de esta póliza se entenderá que el Programa “Estar
Bien” se encuentra al día cuando el asegurado se ha realizado consecutivamente durante 3 o
más años las actividades establecidas en estas condiciones particulares según su sexo y edad.
El plazo para realizarse los exámenes se rige por la fecha de cumpleaños del asegurado,
debiendo realizarse los chequeos en el mes de su cumpleaños. En caso de que un asegurado
sea diagnosticado por alguna de las enfermedades establecidas en este numeral antes de cumplir
tres años de vigencia, se entenderá que se encuentra al día con haber cumplido con el calendario
entre la fecha de vigencia de la póliza y la fecha del diagnóstico.
Chequeo Simple: Considera las siguientes prestaciones médicas: consulta médica con médico
de staff de medicina preventiva, y los siguientes exámenes médicos: perfil bioquímico, perfil
lipídico, orina completa.
Evaluación Senior: Considera las siguientes prestaciones médicas: Evaluación médica integral
realizada por un médico geriatra, acompañada de los siguientes exámenes: ecografía abdominal,
densitometría ósea, colon check, perfil bioquímico, TSH, hemograma y orina completa.
Chequeo Senior: Considera las siguientes prestaciones médicas: consulta médica con médico
geriatra y los siguientes exámenes médicos: perfil bioquímico, TSH, hemograma, orina completa.
Control Sano: Considera un examen físico del asegurado realizado por personal de la Unidad
de Medicina Preventiva, el cual incluye la medición de presión, glicemia, medición de peso y talla.
Test Antígeno Prostático: Corresponde al examen Antígeno Prostático Específico (PSA)
Colon Check: Corresponde al examen para detectar el cáncer de colon a través de pruebas de
sangre oculta en materia fecal de alta sensibilidad.
Mamografía: Es un procedimiento diagnóstico que se utiliza para encontrar alteraciones del tejido
mamario, entre ellos cáncer y tumores, a través de radiografía.
Test Vitamina D: Corresponde a un análisis de sangre que cuantifica los metabolitos 25-
hidroxivitamina D2 y 25-hidroxivitamina D3.
Densitometría Ósea: Corresponde a una prueba que sirve para medir la densidad de calcio
existente en los huesos,
TSH o Examen de la hormona estimulante de la tiroides: Es un examen que mide la cantidad
de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) en la sangre.
Hemograma: Es un examen de sangre que ofrece información detallada sobre tres tipos de
células presentes en la sangre: glóbulos rojos, blancos y plaquetas
Perfil Bioquímico: Es un conjunto de exámenes que evalúan distintos sistemas del organismo,
en particular el sistema hepático, renal, metabólico y otros.
Perfil Lipídico: Es un examen de sangre que da información detallada respecto a los niveles de
distintos tipos de colesterol y trigliceridos.
Orina completa: Es la evaluación física, química y microscópica de la orina. Dicho análisis consta
de varios exámenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a través de la orina.
PAP o Papanicolaou: El Papanicolaou o PAP es el estudio de las células del cuello uterino que,
mediante un análisis microscópico, permite evaluar alteraciones celulares que pueden estar
reflejando una patología.
TAC de tórax: La tomografía computada de tórax (TAC de tórax) es un método de diagnóstico
por imágenes mediante rayos X que se emplea habitualmente para el diagnóstico de
enfermedades pulmonares.
Personas fumadoras: Todo asegurado que haya fumado uno o más cigarrillos, puro, pipa o
cigarro, en los últimos 5 años.
En caso de que al asegurado que se encuentre al día con el programa “Estar Bien” y sea
diagnosticado de Cáncer, Infarto Agudo al Miocardio y/o Enfermedad Coronaria que requiere cirugía
y/o Angioplastia, el asegurado deberá, al momento de presentar el siniestro, solicitar la rebaja de su
deducible, para lo que deberá autorizar a Seguros CLC a revisar el historial médico del asegurado en
Clínica Las Condes, para validar la realización de los chequeos determinados en el calendario.
4.2.2) Calendario de actividades para personas que al momento de entrar en vigencia la póliza
son mayores de 75 años
El calendario de actividades para personas que, al momento de entrar en vigencia la póliza, son mayores
de 75 años será igual al calendario de actividades establecido en el cuadro anterior, con la excepción de
que el asegurado deberá realizarse dentro del primer año desde el inicio de vigencia de la póliza, la
evaluación senior que corresponde a los asegurados de 75 años.
4.2.3) Cobertura “Programa Estar Bien”:
La Compañía otorgará cobertura a las prestaciones asociadas al Programa Estar Bien en prestadores
institucionales de salud dentro de Chile cuando: (1) Estas se hayan realizado durante el mes del
cumpleaños del asegurado y correspondan a las prestaciones definidas en el Programa según su edad
y género; (2) para el cálculo del monto máximo reembolsable por cada prestación se utilizará el 70%
arancel Vivir Más de Clínica Las Condes; (3) las prestaciones hayan sido bonificadas previamente por el
sistema previsional y/o seguros complementarios que el asegurado tenga, con excepción del colon check
y del plan de vacunación, en los cuales otorgará cobertura incluso cuando no sean bonificados
previamente por el sistema de salud; (4) no tendrán cobertura el Papanicolau (ni consulta ginecológica
asociada) y el TAC de tórax.
En cualquier caso distinto a los definidos anteriormente, no otorgará cobertura a prestaciones que no
sean parte de un evento, según lo definido en las condiciones generales y en las condiciones de cobertura
del numeral 3 de este condicionado particular.
4.2.4) La rebaja del deducible se aplicará de acuerdo a lo señalado a continuación:
Para aquellos asegurados que estén al día con el Programa Estar Bien, el deducible para Gastos Médicos
efectuados en Clínica Las Condes en caso de primer diagnóstico de Cáncer, Infarto Agudo al Miocardio
y Enfermedad Coronaria que requiere cirugía y/o Angioplastia, se rebajará en UF 65 respecto de lo
establecido en el numeral 4.1, quedando establecidos según lo siguiente:
Deducible para Gastos Médicos
efectuados en Clínica Las Condes
Hasta los 74 años UF 0
Desde los 75 años UF 85
4.3 Deducible menor según reembolso de la Isapre.
Esta Póliza tendrá un Deducible menor al señalado en el numeral 4.1 anterior según el porcentaje de
reembolso del sistema de salud previsional y de otros seguros o beneficios del asegurado, sobre el monto
total de los Gastos Médicos siempre que:
1) Las atenciones médicas sean efectuadas en Clínica Las Condes, esta cobertura no se aplica para
atenciones fuera de ella;
2) El contratante pague un aumento de la prima de UF 0,20 mensual por cada asegurado;
3) El asegurado sea menor de 75 años al momento de ocurrir el evento;
4) La rebaja del deducible se aplicará de acuerdo a los porcentajes de cobertura de salud previsional y
otros seguros o beneficios sobre el monto total de los Gastos Médicos de acuerdo a los porcentajes de
cobertura que se señalan a continuación:
Porcentaje de reembolso sobre el
monto total de los Gastos Médicos
Deducible para Gastos Médicos efectuados en Clínica
Las Condes para asegurado menor de 75 años
70% - 79.9% UF 30
80% - 89,9% UF 20
Mayor o igual a 90% UF 10
4.4 Exoneración de Deducible por hospitalización de urgencia quirúrgica o “+ Seguro”.
Esta Póliza podrá no estar afecta al deducible señalado en el numeral 4.1 anterior cuando se le indique
una hospitalización quirúrgica de urgencia, definida como aquellas cirugías que deban realizarse en un
plazo menor a 48 horas desde su primer diagnóstico y que requiera más de doce horas de hospitalización,
siempre que:
1) El contratante pague un aumento de la prima según el siguiente cuadro que expresa la prima bruta:
Tramo Edad Mensual por asegurado
[0-19] UF 0,20
[20-54] UF 0,25
[55-64] UF 0,38
2) Que el prestador de los servicios médicos sea Clínica Las Condes;
3) Que la fecha de diagnóstico sea posterior a la fecha de contratación de la póliza;
4) Que en caso de intervención quirúrgica de urgencia: a) la hospitalización tenga una duración mayor a
doce horas; b) la cirugía sea realizada por un médico determinado por Clínica Las Condes; c) no aplica
para eventos no cubiertos por la póliza,
5) La rebaja de deducible no aplicará cuando la cirugía de urgencia corresponda a: Septoplastía/
rinoplastia; cáncer; cirugías bariátricas o metabólicas; Hallux Valgus; cataratas; endoprótesis, salvo por
luxación o fractura; neurotomía facetaria, salvo compromiso del nervio que pudiese generar secuela;
hernia, salvo hernia inguinal estrangulada; escarectomía, vaciamiento y curetaje quirúrgico, salvo de
origen accidental.
4.5 Exoneración de Deducible por Accidente o “+ Protección”:
Esta Póliza podrá no estar afecta al deducible señalado en el punto 4.1 anterior en caso de ocurrencia
de un Accidente, siempre que:
1) El contratante pague un aumento de la prima de UF 0,10 mensual por cada asegurado menor de 17
años y 364 días de edad, de UF 0,10 mensual por cada asegurado entre 18 años y 25 años y 364 días y
de UF 0,20 entre los 26 y 65 años y 364 días de edad;
2) El aumento de prima por cambio de tramo de edad se aplicará en la anualidad de la Póliza;
3) Las prestaciones médicas u hospitalarias que se otorguen, se deban a la ocurrencia de un accidente
cuyo origen sea posterior a la contratación de este seguro;
4) Dicho accidente ocurra antes que el asegurado cumpla los 66 años;
5) El prestador de los servicios médicos sea Clínica Las Condes;
6) El asegurado tenga contratado un plan de salud, vigente en una institución de salud previsional privada
(ISAPRE);
7) Se esté al día en el pago de la prima;
8) El asegurado haya sido aceptado por la compañía y se encuentre individualizado en estas Condiciones
Particulares.
5. PERÍODO DE DURACIÓN DE REEMBOLSO
El Período de Duración de Reembolso será de doce (12) meses contado desde la fecha de ocurrencia
de un Evento siempre que el asegurado se encuentre vigente y con los pagos al día, en caso contrario
el periodo será hasta 30 días desde el término de la póliza. Este período podrá renovarse por períodos
iguales, siempre que:
1) La Póliza esté vigente y con los pagos al día.
2) El asegurado involucrado en el Evento esté vigente en la Póliza.
6. PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA
6.1 Cálculo de Prima: La Prima de este Seguro deberá pagarse de forma anticipada, se expresa en UF
(Unidades de Fomento) y se determina según: 1) El rango de edad donde se encuentre el o los
asegurados; 2) La periodicidad de pago que puede ser mensual, trimestral, semestral o anual.
La prima aumentará por cambio de tramo de edad, según la tabla siguiente, y dicho aumento se aplicará
en la anualidad de la Póliza.
El cuadro siguiente expresa la prima bruta en U.F. de la cobertura principal, sin considerar las coberturas
adicionales ni deducibles reducidos que pudieran ser contratados opcionalmente en favor de los
asegurados.
Tramo Edad Mensual Trimestral Semestral Anual
[0-1] UF 0,25 UF 0,75 UF 1,50 UF 3,00
[2-17] UF 0,12 UF 0,36 UF 0,72 UF 1,44
[18-24] UF 0,35 UF 1,05 UF 2,10 UF 4,20
[25-34] UF 0,45 UF 1,35 UF 2,70 UF 5,40
[35-44] UF 0,52 UF 1,56 UF 3,12 UF 6,24
[45-54] UF 0,90 UF 2,70 UF 5,40 UF 10,80
[55-64] UF 1,65 UF 4,95 UF 9,90 UF 19,80
[ 65 - 69] UF 2,32 UF 6,96 UF 13,92 UF 27,84
[ 70 - 74] UF 2,73 UF 8,19 UF 16,38 UF 32,76
[ 75 - 79] UF 4,11 UF 12,33 UF 24,66 UF 49,32
[ 80 - 84] UF 4,91 UF 14,73 UF 29,46 UF 58,92
[ 85 - 89] UF 5,81 UF 17,43 UF 34,86 UF 69,72
[ 90 - 110] UF 6,24 UF 18,72 UF 37,44 UF 74,88
6.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT):
Conforme a lo señalado en la Circular N o 1559, de la Superintendencia de Seguros, se deja constancia
que el pago de la prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (Autorización de descuento en
cuenta corriente bancaria) o PAT (Autorización de descuento en tarjeta de crédito), por lo que las
condiciones del mandato que autoriza esta modalidad de pago forman parte integrante de las condiciones
particulares de esta Póliza. En caso de mora la compañía podrá utilizar esta modalidad para regularizar
los pagos cobrando hasta dos primas cada mes.
La Compañía aseguradora no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que produzcan
atraso en el pago de la prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido. El
asegurado reconoce que el pago de la prima es condición esencial para la vigencia de la póliza y el
otorgamiento de la cobertura contemplada en el presente seguro, por lo que consiente expresamente en
las condiciones propuestas para su cobro, y en los efectos que puedan llegar a generarse a consecuencia
del no pago de las mismas.
6.3 Plazo de Gracia:
Para el pago de la prima se concederá un plazo de gracia de hasta 20 días, contado a partir de la fecha
de pago de la prima convenida. Durante este plazo la póliza permanecerá vigente, sin perjuicio que la
Compañía podrá rebajar la prima morosa de cualquier beneficio que deba pagar a los asegurados de las
primas vencidas y no pagadas.
7. DENUNCIA DE SINIESTROS
No obstante lo señalado en el Artículo 9° del Condicionado General, el asegurado no deberá dar aviso
de siniestro si el Monto de Gastos Efectivamente Incurridos es menor al deducible de la Póliza, ya que
en dicho caso no aplicará la cobertura del Seguro.
Tampoco deberá dar aviso si la hospitalización ocurre en Clínica Las Condes.
En los demás casos deberá efectuar tal aviso.
El plazo de aviso para Eventos atendidos en un prestador institucional de salud distinto de Clínica Las
Condes será de 30 días contados desde la fecha de ocurrido el Evento.
7.1 Antecedentes a presentar: Los originales extendidos a nombre del asegurado de los recibos,
boletas y facturas cuando correspondan, copias de bonos, copias de órdenes de atención, copia de
programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su pago.
La Compañía se reserva el derecho de solicitar cualquier otro antecedente que estime necesario, para
poder realizar la respectiva liquidación del siniestro.
8. EXCLUSIONES
Serán las establecidas en el Condicionado General artículo N° 5 del POL320160191, depositados en la
Comisión Para El Mercado Financiero. Sin embargo, en relación a las exclusiones establecidas en las
cláusulas v) y bb) del Condicionado General, respecto de la práctica del Ski y Snowboard, no será aplicable
cuando el accidente ocurra dentro de pistas de ski establecidas, solo será aplicable si se trata de una práctica
no habitual y/o profesional de este deporte. Tampoco será aplicable la exclusión para prestaciones,
exámenes y procedimientos con nuevas tecnologías siempre que estas prestaciones se encuentren
codificadas en el arancel Fonasa o exista un pronunciamiento por parte de la Superintendencia de Salud
homologándolas a otras prestaciones que sí estén contenidas en dicho Arancel.
9. VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO
La presente Póliza tiene una duración de 1 año a contar desde la vigencia inicial de la Póliza y será renovada
al término de cada período de cobertura, salvo en aquellos casos en que la Compañía haya manifestado su
voluntad en contrario por: Incumplimiento en el pago de la prima, por falta de veracidad u omisión en las
declaraciones del asegurado o por cualquier otra causa contractual o legal.
El contratante podrá poner término al contrato de seguros dando aviso a través de carta certificada o de
manera presencial en la Oficina de Atención a Clientes de Seguros CLC S. A. con 30 días de anticipación
al término de la vigencia anual. El término anticipado o no renovación no exime al asegurado de las primas
que se hayan devengado durante el período de cobertura.
El contratante otorga su expreso consentimiento para que esta Póliza se renueve anualmente a su término,
siempre que las condiciones indicadas en estas Condiciones Particulares se mantengan.
En el caso de haber cambios de cobertura y/o aumento de la prima por siniestralidad a ser aplicados en la
renovación de esta Póliza, Seguros CLC S.A. enviará un correo electrónico o carta certificada al contratante
a la dirección de correo electrónico y dirección particular señalada en la propuesta de este seguro. En él se
indicarán las nuevas Condiciones de renovación. Todo ello se hará 60 días antes del término de la vigencia
de la Póliza. El contratante deberá manifestar su voluntad de aceptar las nuevas condiciones o terminar la
Póliza si no está de acuerdo con ellas dando respuesta al correo electrónico enviado. El contratante y la
compañía convienen que si el contratante no da respuesta al correo electrónico enviado, esta Póliza se
renovará con los nuevos cambios de cobertura y precio; en este caso, el contratante podrá poner término
en cualquier momento a esta Póliza con posterioridad a su renovación. Asimismo convienen que es
responsabilidad del contratante comunicar a la Compañía cualquier cambio de dirección en el correo
electrónico o dirección particular antes señalado.
Lo anterior no aplicará si el aumento de prima es debido a un cambio de tramo de edad, pues el cliente
al aceptar estas Condiciones Particulares acepta los cambios detallados en el numeral 6.1.
10. INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS
La incorporación de nuevos asegurados se realizará según el artículo 14° de las Condiciones Generales.
Para los efectos de incorporarse como asegurados, los nuevos dependientes deberán someterse a la
evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una declaración de salud,
documentos accesorios o complementarios, realizarse exámenes médicos, de laboratorio y someterse a
reconocimiento médico, todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad
indicados en las Condiciones Particulares de la Póliza y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en
cuyo caso la fecha de inicio de vigencia de las coberturas para el o los nuevos asegurados dependientes
se iniciará el día primero del mes siguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía de
Seguros.
11. DEFINICIONES
Para efectos de esta póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a continuación:
1. Prestaciones no cubiertas por Isapre: Son aquellas prestaciones no aranceladas en el contrato
de Isapre incluida aquellas prestaciones homologadas, salvo en caso que la Superintendencia de
Salud haya instruido la homologación como caso excepcional.
2. Test Antígeno Prostático: Corresponde al examen Antígeno Prostático Específico (PSA)
3. Colon Check: Corresponde al examen para detectar el cáncer de colon a través de pruebas de
sangre oculta en materia fecal de alta sensibilidad.
4. Mamografía: Es un procedimiento diagnóstico que se utiliza para encontrar alteraciones del tejido
mamario, entre ellos cáncer y tumores, a través de radiografía.
5. Test Vitamina D: Corresponde a un análisis de sangre que cuantifica los metabolitos 25-
hidroxivitamina D2 y 25-hidroxivitamina D3.
6. Densitometría Ósea: Corresponde a una prueba que sirve para medir la densidad de calcio
existente en los huesos,
7. TSH o Examen de la hormona estimulante de la tiroides: Es un examen que mide la cantidad
de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) en la sangre.
8. Hemograma: Es un examen de sangre que ofrece información detallada sobre tres tipos de
células presentes en la sangre: glóbulos rojos, blancos y plaquetas
9. Perfil Bioquímico: Es un conjunto de exámenes que evalúan distintos sistemas del organismo,
en particular el sistema hepático, renal, metabólico y otros.
10. Perfil Lipídico: Es un examen de sangre que da información detallada respecto a los niveles de
distintos tipos de colesterol y triglicéridos.
11. Orina completa: Es la evaluación física, química y microscópica de la orina. Dicho análisis consta
de varios exámenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a través de la orina.
12. Gastos no cubiertos por ISAPRE: Corresponde a gastos médicos hospitalarios y ambulatorios
en el cual la cobertura por parte del sistema previsional de salud ISAPRE del asegurado es cero.
13. Plan de Salud Isapre sin restricción de parto: Se entenderá que una asegurada tiene un plan
sin restricción de parto cuando al momento de realizarse la prestación obstétrica y/o atención del
recién nacido, la Isapre aplica el plan de salud sin aplicar restricciones a lo menos a seis novenos
de la cuenta.
14. PAP o Papanicolaou: El Papanicolaou o PAP es el estudio de las células del cuello uterino que,
mediante un análisis microscópico, permite evaluar alteraciones celulares que pueden estar
reflejando una patología.
15. Cirugía de Urgencia Hospitalaria: Es aquella hospitalización consecuencia de una cirugía de
emergencia que deba realizarse en un plazo menor a 48 horas desde su primer diagnóstico.
16. TAC de tórax: La tomografía computada de tórax (TAC de tórax) es un método de diagnóstico
por imágenes mediante rayos X que se emplea habitualmente para el diagnóstico de
enfermedades pulmonares.
17. Personas fumadoras: Todo asegurado que haya fumado uno o más cigarrillos, puro, pipa o
cigarro, en los últimos 5 años.
18. ECMO: Prestaciones que se realizan utilizando un sistema de oxigenación por membrana
extracorpórea.
12. ATENCIÓN AL CLIENTE
La Oficina de Atención a Clientes de Seguros CLC S. A. se encuentra ubicada en Estoril 450, Edificio 1,
Subterráneo -1, Plataforma de Servicio al Paciente.
El horario de atención es de lunes a viernes de 8:30 a 18:00 horas.
Call Center: 02-2610 7000. Horario de atención de lunes a viernes de 8:30 a 19 horas.
E-mails de Contacto:
- Consultas, sugerencias, reclamos o Información de tu Póliza: infoseguros@clc.cl
- Pagos: pagodeprimas@clc.cl
ANEXO 01
Circular N° 2131 Comisión para el Mercado Financiero
INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACIÓN DE CONSULTAS Y
RECLAMOS
En virtud de la Circular Nº 2131 del 28 de noviembre de 2013, las compañías de seguros, corredores de
seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones,
consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado, beneficiarios o
legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda
público, presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en
el horario normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve
posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción.
El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora
injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el Mercado Financiero, Área de Protección
al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo
O´Higgins 1449, piso 1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl.
ANEXO 02: Circular N° 2106 Comisión para el Mercado Financiero
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS
1) OBJETO DE LA LIQUIDACION: La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro,
determinar si el siniestro está cubierto en la Póliza contratada en una compañía de seguros determinada,
y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental,
de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION: La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía
o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión debe comunicarse al asegurado dentro del
plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA: En caso de liquidación directa por la
compañía, el asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por escrito que designe un
Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la comunicación de la
Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos días hábiles contados desde
dicha oposición.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE ANTECEDENTES:
El Liquidador o la Compañía deberá informar al asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna,
al correo electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado
en la denuncia de siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez,
cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION: En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias
de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador,
actuando de oficio o a petición del asegurado, emitir un pre-informe de liquidación sobre la cobertura del
siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados.
El asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de
cinco días hábiles desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION: Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos
desde fecha denuncio, a excepción de: a) siniestros que correspondan a seguros individuales sobre
riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde
fecha denuncio.
7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION: Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente
siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando
los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones concretas y específicas que se realizarán, lo
que deberá comunicarse al asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la
ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del Informe de Liquidación. No podrá ser
motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con
anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán
prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION: El informe final de liquidación deberá remitirse al Asegurado y
simultáneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la
transcripción íntegra de los artículos 25 a 28 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros
(D.S. de Hacienda N° 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012).
9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACION: Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el
asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa
por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para
responder la impugnación.
PÓLIZA DE SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DERIVADAS DE ACCIDENTE Y
ENFERMEDAD
__________________________________________________________________________________
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320160191
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el artículo VIII, del Libro II, del Código de
Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más
beneficiosas para el asegurado o el beneficiario.
ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado o pagará directamente al prestador de salud los
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, una vez otorgada y pagada
la cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios u otros beneficios contratados
por el asegurado. Lo anterior, cuando al asegurado se le diagnostique por primera vez una Enfermedad
o le ocurra un Accidente durante la vigencia de esta póliza que demande su internación hospitalaria y
cuando este gasto se realice en él o los prestadores de salud que el asegurador determine, durante el
Período de Duración del Reembolso que se establezca en las Condiciones Particulares de la Póliza, que
se contará desde la fecha de ocurrencia del Evento y que sean originados por éste. Las definiciones de
estos conceptos se encuentran contenidos en el artículo 4º de estas Condiciones Generales.
La compañía reembolsará los gastos referidos precedentemente, siempre que se cumplan
copulativamente los siguientes requisitos: 1) Que el Evento que los origina haya ocurrido durante la
vigencia del Asegurado en esta Póliza; 2) Que se haya incurrido en los gastos dentro del Período de
Duración de Reembolso; 3) Que el monto de gastos supere el Deducible establecido en las Condiciones
Particulares de la Póliza; 4) Que la suma de los reembolsos de gastos realizados al asegurado, durante
su vigencia anual en la Póliza, no superen el Monto Máximo de Gastos Reembolsables establecido en
las Condiciones Particulares de la Póliza; 5) Que estos gastos no provengan ni se originen por una causa
excluida en el Artículo 5° de estas Condiciones Generales; y 6) Que las prestaciones médicas sean
entregadas por el o los prestador(es) indicados en las Condiciones Particulares de esta Póliza.
Los reembolsos al Asegurado o pago al Prestador de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados,
Efectivamente Incurridos por el Asegurado, serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el
Monto Máximo de Gastos Reembolsables por asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites
y topes de reembolso por gasto o por asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o
prestación; límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema
de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado; límites y
topes por patologías y rangos etarios; límites y topes según el Arancel del Prestador determinado en las
condiciones particulares; establecido para cada Gasto incluido en las coberturas contratadas y/o para
cada cobertura contratada, todo lo que se detalla en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones
Particulares de la Póliza.
La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado, respecto del Evento, como
complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido,
tales como: Isapres, Fonasa, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro
Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de
Asignación Familiar y otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones,
públicas o privadas.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables, definido en el Artículo 4°, numeral 24 de estas Condiciones
Generales y establecido en las Condiciones particulares de la Póliza, se aplicará a cada Asegurado
durante cada período de vigencia del contrato de seguro. Asimismo, si la suma de los reembolsos de
gastos realizados a un asegurado o pagado al Prestador, alcanza el Monto Máximo de Gastos
Reembolsables durante cada período de vigencia del contrato de seguro o vencido el Período de
Duración de Reembolso, lo que ocurra primero, el asegurado no tendrá derecho a reembolso alguno ni
pago al Prestador por el período que reste para el término de su vigencia en este contrato de seguro.
El Período de Duración de Reembolso, que se define en el Artículo 4°, numeral 27 de estas Condiciones
Generales y cuya extensión se determina en las Condiciones Particulares de la Póliza, es contado desde
la fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán
reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de conformidad a los términos de esta Póliza. Todo
gasto que se origine o en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de
un mismo Evento, no será reembolsado por la compañía ni pagado al Prestador.
Serán de cargo del asegurador únicamente los gastos médicos relacionados con y provenientes
exclusivamente de:
A. Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización: Gastos Médicos de Hospitalización provenientes
de prestaciones realizadas durante una Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante
y que se detallan a continuación:
1. Días cama hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo
e Intermedio.
2. Servicios hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día
Cama de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento
intensivo, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos,
medicamentos y otras prestaciones médicas suministradas al Asegurado durante su Hospitalización, que
hayan sido debidamente prescritos por el Médico tratante.
3. Honorarios médicos quirúrgicos: Son los honorarios de médicos, paramédicos y arsenaleras que
intervengan en una Operación Quirúrgica de las enfermedades cubiertas por este seguro.
4. Prótesis Quirúrgicas: Son los gastos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridos a
consecuencia de una intervención quirúrgica. Quedan excluidas de la cobertura de esta póliza las
prótesis maxilofaciales.
5. Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes
naturales del Asegurado a causa de un Evento que corresponda a un Accidente y efectuado por un
médico cirujano maxilofacial o un odontólogo. El tratamiento incluye también el reemplazo de dichas
piezas dentales accidentadas.
6. Servicio de Ambulancia Terrestre: Es el traslado terrestre del Asegurado hasta y hacia el Hospital en
una ambulancia, en los términos, condiciones, porcentajes y límites establecidos para este beneficio que
se indica en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
B. Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios: Gastos Médicos Ambulatorios provenientes de
prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin Hospitalización, efectuadas o prescritas por un
médico tratante y que se detallan expresamente a continuación:
1. Cirugía Ambulatoria: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización.
2. Consultas Médicas: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio determinado
(el consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras el médico entrega su parecer
y recomienda los pasos a seguir.
3. Exámenes de Laboratorio: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria solicitada
al laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
4. Radiografías: Es aquella imagen registrada en una placa fotográfica sensible a los rayos X. Estos rayos
atraviesan el cuerpo humano en distintos grados según la densidad de los tejidos.
5. Imagenología: Es el conjunto de técnicas y procedimientos usados para crear imágenes del cuerpo
humano o partes de él, con propósitos clínicos y diagnósticos.
6. Ultrasonografía: Es aquella técnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos para
reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por un equipo. Dichas ondas son emitidas y
detectadas por un equipo que, mediante la codificación, en un plano, de los diferentes puntos de reflexión
generados por el tejido, los representa en una imagen en gama de grises, de forma proporcional a la
intensidad de la reflexión, según su frecuencia y el tiempo en que son detectados.
7. Medicina Nuclear: es la rama de la medicina que emplea los isótopos radiactivos, las radiaciones
nucleares, las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo atómico y técnicas biofísicas
afines, para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica.
8. Procedimientos de diagnóstico y terapéuticos: Procedimientos por los cuales se identifica una
enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad. Corresponden a
su vez al conjunto de medios cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las enfermedades o
síntomas.
C. Cobertura para Medicamentos Ambulatorios: La Compañía Aseguradora reembolsará, los gastos
efectivamente incurridos por el Asegurado por concepto de medicamentos, a causa de un Evento,
recetados exclusivamente por un médico para uso ambulatorio, en los términos, condiciones, porcentajes
y límites establecidos para cada una de las categorías de medicamentos ambulatorios que se indiquen
en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Las categorías de medicamentos serán las siguientes:
1. Medicamentos Ambulatorios Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos
que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en
composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar el
nombre de su principio activo;
2. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los
medicamentos no incluidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial
específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que
han sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original
o a una copia;
3. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en esta
categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos
adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos;
4. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos
directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se incluyen los medicamentos
específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de las drogas citotóxicas. Estos
medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos.
ARTÍCULO 3°: LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS
Sin perjuicio de los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso que se establezcan en el Cuadro
de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, ésta última contempla las siguientes
limitaciones de cobertura:
a) En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al prestador y sobre ellos
aplicará el porcentaje de reembolso o pago al prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro
de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
b) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor
que cero (0) pesos en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales
instituciones, por cualquier causa que sea, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o
pagados al prestador y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se
indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
c) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, y las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al
porcentaje de bonificación mínimo exigido como cobertura del sistema previsional de salud del asegurado
indicado en las Condiciones Particulares de esta póliza, la compañía calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados al prestador y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al
Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares
de la Póliza.
d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer
términos, porcentajes, límites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el sistema de
salud previsional al que el asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el prestador médico que
originó el gasto, el tramo al que pertenece el beneficiario en el caso de sistema de salud estatal, y/o
cualquier otro concepto indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
e) El pago al prestador o reembolso al asegurado, tendrá como límite para todas las prestaciones
cubiertas por esta póliza el monto definido en el Arancel del Prestador, que se indique en las condiciones
particulares.
f) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional privado y durante
la vigencia de esta póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta póliza, ya sea por voluntad o decisión del
asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la compañía de seguros
calculará los gastos a ser reembolsados o pagados y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o
de pago que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de
la Póliza.
Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador más allá del
gasto efectivamente incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de
Reembolso indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTÍCULO 4º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a
continuación:
1. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente
acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del Asegurado,
ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los
casos de inmersión y lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera
como un accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. Se
considera como accidente las consecuencias provenientes de infecciones piogénicas que sean
consecuencia de una herida, cortadura o amputación accidental.
No se considera como accidente el suicidio, los ataques cardíacos, ataques epilépticos, enfermedades
vasculares, accidente vascular encefálico, accidente vascular periférico, derrame cerebral, trastornos
mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otras
enfermedades, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo
del Asegurado. Tampoco se consideran como accidentes aquellos sucesos sobrevenidos a consecuencia
de tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos.
2. Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determine que los cuidados del
paciente no requieren necesariamente de hospitalización.
3. Arancel del Prestador: Documento que contiene los precios vigentes del Prestador y de Honorarios
Médicos vigentes en el Prestador. En caso que alguna prestación exceda dichos aranceles, SEGUROS
CLC S.A. sólo reembolsará de acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del
Asegurado. Este Arancel forma parte integrante del contrato de seguro y se encuentra disponible en las
oficinas de Atención de Clientes de la Compañía.
4. Asegurado: Es aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para obtener la cobertura
de esta Póliza, el asegurado debe ser persona natural; cumplir con los requisitos de asegurabilidad, edad
mínima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las Condiciones Particulares de la
Póliza y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la compañía, distinguiéndose entre:
a) Asegurado Titular: Es el contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
b) Asegurado Dependiente: Es el (la) cónyuge o el (la) conviviente y/o los hijos del asegurado titular, cuya
incorporación ha sido solicitada por este último y aceptada expresamente por la Compañía Aseguradora
y se encuentre individualizado(a) en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o
dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como
al asegurado dependiente.
5. Cirugía y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares temporo-mandibulares, exceptuándose los de
origen accidental.
6. Compañía Aseguradora o Compañía: Compañía de Seguros que toma de su cuenta el riesgo.
7. Contratante, Contrayente o Tomador: El que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre
quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de
este contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado si se tratara de una persona distinta.
El contratante se indica como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
8. Cuadro de Cobertura: Corresponde al detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que
otorga esta Póliza y se entiende forman parte integrante de la misma.
9. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos bajo esta Póliza, expresado en Unidades de Fomento,
establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza que siempre son de cargo del Asegurado. La
liquidación de los gastos se explica en el Artículo 11° y la aplicación del Deducible se detalla en el Artículo
12°, ambos de estas Condiciones Generales.
10. Diagnóstico: La constancia médica de una enfermedad, basada en la historia clínica del asegurado.
11. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano,
que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función
vital normal.
Su diagnóstico y confirmación deben ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias posteriores
relacionadas a una enfermedad asociada a la misma familia de enfermedades se considerarán como una
misma enfermedad.
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico
o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una
misma enfermedad.
Todas las enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas,
o a enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad.
12. Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes: Se entiende por tales, aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación
del seguro.
13. Evento: Es la ocurrencia de un Accidente o el diagnóstico confirmado de una Enfermedad que origina
gastos por medicamentos, servicios, prestaciones médicas hospitalarias y/o ambulatorias, derivadas
directamente de tales situaciones, así como las consecuencias y complicaciones relacionadas
directamente con el diagnóstico principal de la enfermedad o con el Accidente, y también los gastos que
posteriormente se originen como consecuencia de tal Enfermedad o Accidente, todo considerando el
Período de Duración del Evento. El Asegurado podrá presentar más de un Evento durante la vigencia de
su cobertura en esta póliza.
14. Gastos Efectivamente Incurridos: es la diferencia entre el monto total de los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas,
aportadas, bonificadas o reembolsadas al Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o
entidades que otorguen reintegros, aportes, bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones
económicas al Asegurado.
15. Gastos Médicos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma
ambulatoria o sin Hospitalización, esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en un Hospital.
16. Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalización prescrita por un Médico.
17. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto promedio que se cobra por prestaciones
de carácter similar al Gasto Ambulatorio y/o Gasto de Hospitalización que se solicita reembolsar o pagar
al prestador, en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este
análisis se deberá considerar además: (a) que sean las prestaciones que son suministradas en todos los
establecimientos para el tratamiento de la enfermedad y que no sean consideradas como tratamientos o
estudios experimentales; (b) la característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (c) la experiencia
de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del
Prestador en primer término, y los valores sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales
de la salud cuyo cobro se esté efectuando en segundo término.
18. Gastos Reembolsables: Corresponden al costo efectivo de los Gastos Ambulatorios, Gastos de
Hospitalización, Gastos por Medicamentos Ambulatorios y Gastos Médicos en el Extranjero, que son
susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador en virtud de lo dispuesto en
estas Condiciones Generales por constituir Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los
términos y condiciones señalados en el Artículo 10° de estas Condiciones Generales.
19. Hospital o Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente
autorizado por el Ministerio de Salud para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que
proporcionen asistencia de enfermería las 24 horas del día y que cuenten con instalaciones y facilidades
para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Se excluye expresamente toda clase de hoteles,
termas, asilos, casas de reposo, sanatorios particulares, domicilios particulares, casas para
convalecientes o lugares usados principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades
mentales y adicciones tales como drogas, tabaco y/o alcohol.
20. Hospitalización: Corresponde a la situación que se presenta cuando una persona está registrada
como paciente de un Hospital por prescripción médica, de acuerdo a la práctica común, y que utilice a lo
menos, un día completo de servicio de habitación, pernoctando a lo menos una noche, utilizando el
servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería. El concepto de Hospitalización no
considera, bajo ningún respecto, la asistencia domiciliaria.
21. Lesión: Para estos efectos se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida
como resultado de un Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas
asociados a esa Lesión y requiera tratamiento médico. Para efectos de esta póliza, todas las Lesiones
que existan simultáneamente debidas al mismo Accidente serán consideradas como parte del mismo
Evento.
22. Medicamento: Es todo producto farmacéutico alópata registrado como tal en el Instituto de Salud
Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o enfermedad. No se
considera Medicamento todo aquel indicado para el reemplazo de alimentos, con propósito de cosmética
o de higiene ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía,
natural y/o alternativo.
23. Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana,
calificada para efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado
o validado por una universidad reconocida por el Estado de Chile de acuerdo a lo dispuesto en el Código
Sanitario o por la autoridad de salud extranjera respectiva si la prestación o gasto médico se produjo
fuera de Chile.
24. Monto Máximo de Gastos Reembolsables: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en
Unidades de Fomento u otra moneda legalmente autorizada y que se indica en las Condiciones
Particulares de la Póliza, que, habiendo superado el Deducible, la compañía reembolsará al Asegurado
Titular o, en su defecto, a los herederos legales de éste, o pagará al Prestador, los Gastos Reembolsables
durante la vigencia de este contrato de seguro y en los términos y condiciones señalados en estas
Condiciones Generales, todo lo que, por su naturaleza, se indica en las Condiciones Particulares de la
Póliza.
25. Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado
por un Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada
para tal efecto en un Hospital.
26. Ortesis: dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades,
o mejorar la función de partes móviles del cuerpo.
27. Período de Duración de Reembolso: Corresponde al plazo definido en las Condiciones Particulares
de la Póliza contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos médicos
originados por el Evento dentro de dicho plazo, serán reembolsados al asegurado o pagados al prestador,
de conformidad a los términos de estas Condiciones Generales. Todo gasto que se origine o en que se
incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento, no será
reembolsado por la Compañía Aseguradora ni pagado al Prestador.
28. Póliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la
propuesta, la declaración personal de salud, las condiciones generales, condiciones particulares, las
declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el asegurado a solicitud de la
Compañía Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rige la cobertura.
29. Prestador de Salud Preferente o Prestador: Es aquel establecimiento hospitalario que se individualiza
como preferente en las condiciones particulares de esta Póliza. El prestador es aquel que le cobra
directamente al Asegurado o factura los Gastos Reembolsables correspondientes del servicio que debe
asumir la Aseguradora.
30. Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al asegurador por el
contratante, el asegurado o por un tercero a su nombre.
31. Prótesis: Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que
una parte del cuerpo trabaje mejor.
32. Riesgo Vital: Toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, que
requiera atención de urgencia de manera inmediata e impostergable, y que corresponda a un Evento
cubierto por esta Póliza, diagnosticado por un médico y conformado con evidencia clínica, radiológica,
histológica y de laboratorio.
33. Habitación estándar: Aquella que determine el prestador de acuerdo a la naturaleza de su afección y
complejidad.
ARTÍCULO 5º: EXCLUSIONES
No se efectuará el pago de las indemnizaciones ni pagos al prestador, según sea el caso, de las distintas
coberturas de esta Póliza cuando el fallecimiento o gastos médicos incurridos del asegurado, provengan
o se originen por, o sean consecuencia de, o correspondan a complicaciones de:
a) Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes. En las Condiciones Particulares de la
póliza se deberá dejar constancia de las enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes
declaradas por el Contratante o por el Asegurado, las que no serán cubiertas. Sin perjuicio de lo anterior,
la Compañía podrá indicar en las Condiciones Particulares las condiciones en que les otorgará cobertura,
debiendo en tal caso el Contratante o Asegurado entregar su consentimiento a las mismas mediante
declaración especial firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza.
b) Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto,
abortos, maternidad, por la pérdida que resulte del embarazo, por enfermedades a causa del embarazo
y Maternidad en general.
c) Enfermedad psicológica y/o psiquiátrica.
d) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
e) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y
otros tratamientos para corregir malformaciones congénitas o que sean con fines de embellecimiento, a
menos que sean necesarios para el tratamiento a causa de un accidente o complicación de intervención
quirúrgica causada por una patología, que ocurra mientras el Asegurado se encuentre amparado por
esta Póliza.
f) La cirugía y/o tratamiento del sobrepeso o por obesidad, sus tratamientos, consecuencias y
complicaciones, si el IMC es inferior o igual a 40.
g) Estudios y tratamientos por talla baja (cualquiera sea su origen), gigantismo, ginecomastía, u otros
similares, y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH y RH.
h) Enfermedad Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el Asegurado sea portador del
V.I.H. (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades asociadas, incapacidades, desórdenes,
lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H. o el SIDA que
padezca el Asegurado.
i) Lesión o enfermedad causada por guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no,
invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
j) Lesión o enfermedad causada por participación activa del Asegurado en riñas, alborotos, rebelión,
revolución, motín, poder militar, sabotaje, cualquier acto contra el orden público, en acto terrorista o en
actos calificados por la ley como delitos, dentro o fuera del país.
k) Tratamientos médicos causados por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas, alcohol
y demás sustancias de efectos análogos o similares, así como los tratamientos por adicción a drogas,
tabaquismo o alcoholismo, y cualquier Lesión y/o Enfermedad derivada de dicha ingestión o adicción,
aun estando el Asegurado enajenado mentalmente o en algún estado psicopático que altere la conciencia
o en su sano juicio.
l) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o
enfermedad ocurrida a causa o con ocasión del estado de ebriedad o efectos de las drogas o
alucinógenos o somníferos o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a
la graduación establecida en la legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la
documentación emanada de la autoridad u organismo competente; o lesión o enfermedad causada por
la conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier maquinaria
ejecutados en este estado.
m) Enfermedades o lesiones auto-provocadas, suicidio, intento de suicidio, heridas auto infringidas,
abortos auto-provocados, lesiones inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento,
intoxicaciones por la ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de
efectos análogos o similares y de cualquier lesión y/o enfermedad derivada de dicha ingestión; cualquiera
sea la época en que ocurra ya sea estando en su pleno juicio o enajenado mentalmente.
n) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental, prótesis y órtesis
maxilofaciales y tratamiento maxilofacial en general siempre que no estén incluidos dentro de lo definido
en Cirugía Dental por Accidente descrita en el Artículo 2°, letra A, numeral 5 de estas Condiciones
Generales.
o) Cirugía ocular para la corrección de los vicios de refracción, cualquiera sea su técnica, Lentes o
anteojos ópticos.
p) Aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna
alteración de los sentidos.
q) Cualquier tipo de prótesis y órtesis salvo las consignadas en el Artículo 2°, letra A, numeral 4, de estas
Condiciones Generales.
r) Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepción de los otorgados en el Artículo 2º, letra C
de estas Condiciones Generales. No se cubrirán recetas magistrales y remedios naturales.
s) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto
preventivo, no inherente ni necesario para el diagnóstico o tratamiento de un Evento.
t) La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria y los gastos originados como
atención médica domiciliaria.
u) Lesión o Enfermedad a consecuencia de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
v) Lesión o Enfermedad a consecuencia de la práctica de cualquier actividad objetivamente riesgosa,
cuando no haya sido informado a la compañía y aceptado explícitamente por ésta al momento de
contratar esta póliza o durante su vigencia. A vía de ejemplo y sin ser restrictivos en su enumeración, se
considera riesgoso: el manejo de explosivos; minería subterránea; trabajo o deporte o actividad en altura
superior a 20 metros o en líneas de alta tensión; inmersión submarina a más de 30 metros de profundidad;
andar en lancha, moto o cuadrimoto o motocicleta, como conductor o pasajero; carreras de auto;
montañismo sobre 3.000 metros del nivel del mar; carreras de caballo; ski y snowboard dentro y fuera de
canchas o pistas habilitadas; así como los conocidos como deportes extremos tales como parapente,
benji, canopy, paracaidismo, alas delta u otros del mismo género; y en general aquellas actividades que
requieren el uso de protecciones y medidas especiales de seguridad para garantizar la integridad física
de quien lo practica.
w) Lesión o Enfermedad a consecuencia de la práctica como deportista profesional de alto rendimiento
según la Ley 19.712, cuando no haya sido informado a la compañía y aceptado explícitamente por ésta
al momento de contratar esta póliza o durante su vigencia.
x) Lesión o enfermedad causada por prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o
funciones policiales de cualquier tipo incluyendo las funciones de policía civil y gendarmería.
y) Eventos que sean consecuencia del viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase realizados en
forma habitual o regular por el asegurado, como pasajero o piloto, excepto como pasajero en uno operado
por una empresa de transporte aéreo comercial reconocida por I.A.T.A., sobre una ruta establecida para
el transporte de pasajeros sujeto a itinerario.
z) Cirugía, tratamientos o gastos a consecuencia de: esterilidad o fertilidad; impotencia masculina;
tratamientos anticonceptivos; cirugía de reducción o aumento mamario; y complicaciones de ellos.
aa) Criopreservación y compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
bb) Gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el Sistema
de Salud Previsional, los cuales serán cubiertos siempre que exista un pronunciamiento de la Compañía
Aseguradora y de Fonasa en ese sentido.
cc) Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial
competente, respectivamente.
dd) Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura,
iriólogos, reflexología, quiropraxia, y otros similares.
ee) Evaluaciones o tratamientos por terapia ocupacional.
ff) Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores
mecánicos, etc.
gg) Gastos por acompañantes, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo
alojamiento, comida y similares.
hh) Gastos de comunicación como llamadas de larga distancia y a teléfonos celulares.
Las exclusiones precedentes, relativas a gastos que provengan o se originen por determinadas
prestaciones y servicios médicos, no tendrán aplicación, cuando los porcentajes y límites de reembolso
o pago de dichos gastos se encuentren expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la
Póliza.
ARTÍCULO 6°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
El Asegurado, conforme al artículo 524 del Código de Comercio, está obligado a:
1º Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el Asegurador para identificar la cosa
asegurada y apreciar la extensión de los riesgos;
2° Informar, a requerimiento del Asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen el mismo
objeto;
3° Pagar la prima en la forma y época pactadas;
4° Notificar al Asegurador, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento, de la ocurrencia de
cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro, y
5° Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus
circunstancias y consecuencias.
Si el Tomador o Contratante del seguro y el Asegurado son personas distintas, corresponde al Tomador
o Contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza
deben ser cumplidas por el Asegurado. Las obligaciones del Tomador o Contratante podrán ser
cumplidas por el Asegurado.
ARTÍCULO 7°: DECLARACIONES DEL CONTRATANTE Y DEL ASEGURADO
La Póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el
asegurado a solicitud de la Compañía Aseguradora en cumplimiento de la obligación referida en el
numeral 1 del artículo anterior, las que deberán prestarse en los formularios o documentos que
proporcione la compañía con tal finalidad. Para estos efectos, regirá lo dispuesto en los artículos 525 y
539 del Código de Comercio.
ARTÍCULO 8º: PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA
La prima es la retribución o precio del seguro, cuyo monto se determina en las Condiciones Particulares
de la Póliza.
Los cambios en el monto de la prima estarán expresamente indicados en las Condiciones Particulares
de la Póliza y en la propuesta de seguros suscrita por el Asegurado Titular, variando su monto según la
edad del Asegurado Titular y el número de Asegurados Dependientes cubiertos por esta Póliza.
a) Pago de Primas:
La periodicidad de pago de las primas de este seguro podrá ser mensual, trimestral, semestral o anual,
según se señale en las Condiciones Particulares de la Póliza, y deberán ser pagadas a más tardar, el
último día hábil del mes de inicio del período a que corresponden.
El contratante del seguro deberá pagar durante la vigencia del seguro, la prima por el monto, condiciones
y forma de pago que se detallan en las Condiciones Particulares de la Póliza, en las oficinas de la
Compañía Aseguradora o en los lugares que ésta designe, todo ello, sin perjuicio de otros mecanismos
de pago o descuento que el asegurador podrá poner a disposición del contratante para facilitar el pago.
La obligación de pagar la prima en la forma y época pactadas le corresponderá al contratante o al
asegurado, según se especifique en las Condiciones Particulares de la Póliza.
El pago de la prima deberá efectuarse de tal manera que la Compañía Aseguradora pueda identificar a
aquellos Asegurados que efectivamente están pagando la prima correspondiente a su o sus coberturas
contratadas y en el lugar determinado en las condiciones particulares.
Las primas se entenderán pagadas cuando hayan sido efectivamente percibidas por la Compañía
Aseguradora.
La Compañía Aseguradora no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean
imputables y que produzcan atraso en el pago de la prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo
o descuento convenido. En caso de no poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado
por el Asegurado, la prima correspondiente se considerará no pagada, generándose el efecto que se
indica en el párrafo siguiente.
b) Efecto del No pago de la prima:
La falta de pago de la prima producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días
(15) contado desde la notificación que, conforme al Artículo 15° de estas Condiciones Generales, dirija
la Compañía Aseguradora al Asegurado y dará derecho al asegurador para exigir que se le pague la
prima devengada hasta la fecha de terminación y los gastos de formalización del contrato.
Producida la terminación, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno
derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
ARTÍCULO 9º: DENUNCIA DE SINIESTROS
En caso que el Asegurado, a causa de un Evento, incurra en un gasto susceptible de ser reembolsado o
pagado al Prestador en virtud de esta Póliza, el asegurado deberá notificar el Evento a la compañía
aseguradora, tan pronto sea posible una vez efectivamente incurrido en el Gasto Reembolsable, de
acuerdo a los procedimientos y a través de los medios que esta última ponga a su disposición, los que
se indican en las Condiciones Particulares de la Póliza.
El plazo máximo para que la Compañía Aseguradora acepte a tramitación un Gasto Médico presentado
para su reembolso por el asegurado o por quien él designe para este efecto, será definido en las
Condiciones Particulares de la Póliza y será contado desde la fecha de emisión del documento que da
cuenta del Gasto Reembolsable.
Son antecedentes necesarios de entregar a la compañía para acreditar el Evento y la ocurrencia de
gastos susceptibles de ser reembolsados o pagados al Prestador a causa de dicho Evento, los siguientes:
a) Formulario proporcionado por la Compañía, con toda la información que en él se indique, suscrito por
el Asegurado y por el médico tratante, cuando corresponda.
b) Declaración del Asegurado respecto del sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o
adherido, Isapres, Fonasa, cajas de previsión, departamentos o servicios de bienestar, el Seguro
Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de
Asignación Familiar, otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones,
públicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por él, que contemplen algún aporte,
indemnización, reembolso o bonificación, a favor del Asegurado, efectuado o por efectuar, respecto de
los gastos susceptibles de ser reembolsados o pagados al Prestador.
c) Originales de recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de
atención, copia de programas médicos u otros documentos extendidos a nombre del Asegurado que den
cuenta del gasto incurrido y su pago. Asimismo, el Asegurado deberá presentar a la compañía los
documentos que den cuenta de cualquier aporte, indemnización, reembolso o bonificación, efectuado o
por efectuar en favor de él, por instituciones o entidades, públicas o privadas, a las que pertenezca el
Asegurado, y que otorguen beneficios médicos o prestaciones económicas al Asegurado.
El Asegurado está obligado a acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado y por ello debe proporcionar
a la Compañía los antecedentes médicos y exámenes, como también aquellos documentos legales
necesarios, que se relacionen directamente con el Evento denunciado, a objeto de acreditar a
satisfacción de la Compañía que ha ocurrido un Evento cubierto por este Póliza y determinar su monto.
En el mismo sentido, la Compañía Aseguradora podrá solicitarle la realización de las pericias y exámenes
médicos. El asegurado deberá requerir de sus médicos tratantes y/o Instituciones de Salud, incluido el
Instituto de Salud Pública de Chile, los antecedentes que ellos posean y que sean necesarios para la
acreditación del Evento denunciado o autorizar a la Compañía Aseguradora o al liquidador de seguro,
para efectuar tal requerimiento, todo con el objeto de acreditar el Evento denunciado y los gastos
consecuentes.
Queda expresamente establecido que el asegurado deberá prestar los consentimientos y autorizaciones
que el asegurador estime convenientes para efectos de permitir la evaluación y liquidación del siniestro
conforme a la normativa aplicable.
En el caso que se hubiere contratado más de un seguro que cubra la misma materia, interés y riesgo, al
denunciar un siniestro el Asegurado debe comunicar a todos los aseguradores con quienes hubiere
contratado, los otros seguros que lo cubran, de acuerdo al Artículo 556 del Código de Comercio.
ARTÍCULO 10°: CALCULO DE LOS GASTOS REEMBOLSABLES
El Asegurado, conforme al Artículo 9°, letra b) precedente, deberá declarar en su denuncia de siniestro
sobre el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido, Isapres, Fonasa, cajas
de previsión, departamentos o servicios de bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales
establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar, otros Seguros de
Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, públicas o privadas, u otros seguros
contratados en forma individual por él, que contemplen algún aporte, indemnización, reembolso o
bonificación, a favor del Asegurado, efectuado o por efectuar, respecto de los gastos susceptibles de ser
reembolsados o pagados al Prestador.
Para los efectos de esta Póliza, el procedimiento de cálculo de los Gastos Reembolsables considerará
únicamente los Gastos Efectivamente Incurridos, esto es, la diferencia entre el monto total de los Gastos
Médicos Razonables y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas,
aportadas, bonificadas o reembolsadas al Asegurado por instituciones o entidades a las que se refiere el
párrafo anterior y que otorguen reintegros, aportes, bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones
económicas al Asegurado.
Queda expresamente establecido que las coberturas de esta Póliza no se duplicarán con los beneficios
o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta Póliza no cubrirá los gastos médicos que deben pagar o
reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley
Nº 18.490, instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
ARTICULO 11°: LIQUIDACION DE LOS GASTOS, FORMA DE PAGO Y MONTO MAXIMO DE GASTOS
REEMBOLSABLES.
La compañía reembolsará al Asegurado Titular que haya incurrido en los gastos a causa de un Evento
o, en su defecto, a los herederos legales de éste conforme lo determina la ley, o pagará al Prestador, los
Gastos Reembolsables de acuerdo a los porcentajes que se señalan en las Condiciones Particulares de
la Póliza, en la medida que tales gastos hayan sido incurridos dentro del Período de Duración de
Reembolso, siempre hasta el Monto Máximo de Gastos Reembolsables, y que dichos gastos excedan el
Deducible indicado en el Artículo 12° de estas Condiciones Generales.
Presentados los documentos que acrediten los gastos efectivamente incurridos por el Asegurado, la
Compañía Aseguradora efectuará el análisis de los antecedentes respectivos y, en caso de ser
procedente por cumplirse las condiciones exigidas en esta Póliza, efectuará, previa liquidación
correspondiente, el pago de los Gastos Reembolsables al Asegurado o el pago al Prestador. El
reembolso al Asegurado o pago directo al Prestador que corresponda, se efectuará en las oficinas
principales de la Compañía Aseguradora al respectivo asegurado o prestador de salud.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables se indica en las Condiciones Particulares de la Póliza se
aplicará por Asegurado durante la vigencia de su cobertura en esta Póliza. Una vez alcanzado el Monto
Máximo de Gastos Reembolsables o vencido el Período de Duración de Reembolso, lo que ocurra
primero, terminará la obligación de la compañía para con el Asegurado en relación con el Evento cubierto.
La Compañía sólo reembolsará o pagará al prestador, el porcentaje y límite señalado en las Condiciones
Particulares de la Póliza por los Gastos Efectivamente Incurridos por el asegurado, en la medida que
tales gastos excedan el deducible que se hubiere estipulado.
Para la aplicación de los porcentajes de reembolso o de pago al Prestador establecidos en el Cuadro de
Coberturas contenido en las Condiciones Particulares de la Póliza, se atenderá a las siguientes
situaciones en que se encuentre el Asegurado afectado por el Evento:
a) En aquellos casos en que el Asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al prestador y sobre ellos
aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas
contenido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
b) El mismo procedimiento de la letra a) precedente, se aplicará respecto de aquellos Asegurados que,
estando afiliados a un sistema de salud previsional, privado o estatal, los gastos efectivamente incurridos
por él no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) pesos en tales instituciones.
c) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional privado y durante
la vigencia de esta póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta póliza, ya sea por voluntad o decisión del
asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la compañía de seguros
calculará los gastos a ser reembolsados o pagados y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o
de pago que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares
de la Póliza.
d) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, y los gastos efectivamente incurridos por él cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor
que cero (0) pesos, en tales instituciones, la compañía determinará los gastos susceptibles de ser
reembolsados o pagados al Prestador y sobre la parte de dichos gastos que no han sido objeto de
bonificación, aporte y/o reembolso por tales instituciones, aplicará el porcentaje de reembolso o de pago
al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas contenido en las Condiciones Particulares de la
Póliza.
El pago al Prestador o de los eventuales reembolsos se efectuará siempre y cuando se dé íntegro
cumplimiento a los términos y condiciones establecidos en estas Condiciones Generales.
En caso de requerirse mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a reembolsar o a pagar al
Prestador, la Compañía dispondrá la liquidación del siniestro conforme al procedimiento de liquidación
establecido en el D.S. N° 1055, de 2012, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros,
u otro que lo modifique.
En caso que los gastos cuya cobertura se esté solicitando, se hubieren efectuado en moneda extranjera,
el reembolso al Asegurado o pago al Prestador, se hará en su equivalencia en moneda nacional, según
el tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme al procedimiento establecido
en el Titulo II de la Ley N° 18.010.
ARTÍCULO 12°: APLICACION DEL DEDUCIBLE
Las Condiciones Particulares de la Póliza podrán establecer deducibles por Evento, por Asegurado, por
la edad de éste y según el porcentaje de reembolso sobre el monto total de los Gastos Médicos que
realice cualquiera institución pública o privada del sistema previsional o de salud al que el Asegurado se
encuentre afiliado o adherido, indicando su monto expresado en Unidades de Fomento.
La aplicación del Deducible se sujetará al siguiente procedimiento: 1°) Determinación del monto de los
Gastos Reembolsables cubiertos por esta Póliza; 2°) Aplicación de los porcentajes de reembolso o de
pago al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas contenido en las Condiciones Particulares
de la Póliza y en la propuesta de seguros sobre el monto determinado conforme al número anterior; y 3°)
Al monto resultante de la operación anterior se le aplicará el monto del Deducible.
En los casos en que, el monto del Deducible se determine por la edad que tenga el Asegurado al
momento de ocurrencia del Evento, monto de Deducible quedará fijo para dicho Evento por todo el
Período de Duración del Reembolso del Evento, según se indica en las Condiciones Particulares de la
Póliza.
La Compañía Aseguradora podrá establecer montos diferenciados de Deducible para ciertas
enfermedades, y podrá establecer deducibles diferenciados y situaciones exentas de pago de deducible
asociadas al pago de primas adicionales circunstancias que serán especificadas en las Condiciones
Particulares de la Póliza.
De igual forma en las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer montos diferenciados
de Deducible según el porcentaje de reembolso del sistema de salud previsional al que el Asegurado se
encuentre afiliado, sobre el monto total de los Gastos Médicos.
ARTÍCULO 13°: VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO
La vigencia de las coberturas contempladas en las presentes Condiciones Generales así como la de las
coberturas adicionales que se contraten en conjunto, si las hubiere, se iniciará en la fecha indicada en
las Condiciones Particulares de la Póliza, tendrá la duración señalada en las mismas Condiciones
Particulares y podrá ser renovada por el lapso, condiciones y prima que autorice el Contratante.
Terminada la vigencia del contrato, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía
aseguradora sobre los riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros
que ocurran con posterioridad a esa fecha.
ARTÍCULO 14°: INCORPORACIÓN DE ASEGURADOS E INICIO DE LA VIGENCIA DE LA
COBERTURA INDIVIDUAL
Si durante la vigencia del seguro, un Asegurado Titular deseare incorporar a nuevos asegurados
dependientes, deberá solicitarlo a la Compañía de Seguros. Para los efectos de incorporarse como
asegurados, los nuevos dependientes deberán someterse a la evaluación y calificación de su estado de
salud presentando para estos efectos una declaración de salud, documentos accesorios o
complementarios, realizarse exámenes médicos, de laboratorio y someterse a reconocimiento médico,
todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad indicados en las Condiciones
Particulares de la Póliza y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en cuyo caso la fecha de inicio
de vigencia de las coberturas y el correspondiente cobro de prima para el o los nuevos asegurados
dependientes se iniciará el día primero del mes siguiente de la fecha de aceptación por parte de la
Compañía de Seguros u otra que se indique en las Condiciones Particulares de la Póliza.
En caso de ser aceptada la solicitud, la Compañía Aseguradora cubrirá el riesgo a partir de la fecha de
inicio de vigencia de la cobertura para el nuevo Asegurado y notificará dicha circunstancia al Asegurado
Titular.
ARTÍCULO 15°: TERMINACIÓN DEL CONTRATO
La cobertura de esta Póliza, y la de sus cláusulas adicionales, si las hubiere, terminará para todos los
Asegurados:
a) Al vencimiento del plazo establecido para su duración en las Condiciones Particulares de la Póliza.
b) A las 24:00 horas del día en que el Asegurado Titular cumpla la edad máxima de permanencia
establecida en las Condiciones Particulares de la Póliza.
c) Por efecto del no pago de la prima, en los términos señalados en el artículo 8º letra b) de estas
Condiciones Generales.
d) Por fallecimiento del Asegurado Titular.
e) Por incurrir cualquiera de los Asegurados en el delito de fraude al seguro, tipificado en el artículo 470
Nº 10 del Código Penal.
f) En caso de que la moneda o unidad estipulada dejare de existir y el contratante no aceptare la nueva
unidad propuesta por la Compañía Aseguradora, según lo establecido en el Artículo 17° siguiente.
g) Cuando el Contratante informe que el Asegurado dependiente ya no es parte del grupo asegurado.
Asimismo, el contrato de seguro terminará anticipadamente respecto de un Asegurado Dependiente, en
las siguientes circunstancias:
h) Cuando deje de cumplir los requisitos de asegurabilidad y/o cuando cumpla la edad máxima de
permanencia establecidos en las Condiciones Particulares de la Póliza.
i) Por fallecimiento del Asegurado Dependiente;
j) Cuando el Asegurado hubiere incurrido en errores, reticencias o inexactitudes en su declaración
formulada según el Artículo 7° de estas Condiciones Generales,
El término anticipado de la Póliza como efecto del no pago de la prima se regulará conforme a lo
establecido en el artículo 528 del Código de Comercio. Si la terminación se produjera como consecuencia
de cualquiera de las restantes causales, o como consecuencia de la voluntad del propio asegurado, se
estará a lo dispuesto en el artículo 537 del mismo cuerpo legal. En cualquiera de los casos precedentes,
terminada la vigencia de la Póliza, cesará la cobertura del seguro respecto del o los asegurados afectados
por la causal de terminación de que se trate, cesando las obligaciones de la Compañía respecto de los
Eventos que ocurran con posterioridad a esa fecha.
ARTÍCULO 16º: AJUSTE DE LA PRIMA
En el evento que, con motivo de una renovación de póliza, las primas sufran una modificación en su
monto distinta a los cambios por tramo de edad preestablecidos y señalados en las Condiciones
Particulares de la Póliza, la Compañía de Seguros informará por escrito al contratante de la Póliza sobre
esta circunstancia, con una anticipación de a lo menos sesenta (60) días a la fecha de renovación de la
Póliza. El contratante tendrá el derecho a aceptar o renunciar a la renovación de la Póliza, lo cual deberá
informar por escrito a la Compañía Aseguradora en un plazo de treinta (30) días, contados desde la
recepción de la comunicación en que se propone su renovación.
ARTÍCULO 17°: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO
El capital asegurado y el monto de la prima se expresarán en moneda extranjera, en unidades de fomento
u otra unidad reajustable autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, que se establezca
en las Condiciones Particulares.
El valor de la unidad de fomento o de la unidad reajustable señalada en las Condiciones Particulares,
que se considerará para el pago de prima y coberturas, será el vigente al momento de su pago efectivo.
En el evento que no se determinare el valor de la unidad de fomento por la autoridad competente, el
asegurador podrá modificar la reajustabilidad del presente contrato a la unidad que la Superintendencia
de Valores y Seguros determine conforme al Artículo 10 del D.F.L. 251, de Hacienda, de 1931.
Si la moneda o unidad estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la
reemplace, a menos que el contratante no aceptare la nueva unidad y lo comunicare así a la Compañía
Aseguradora dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio
de unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del contrato.
La nueva unidad determinada por la Superintendencia de Valores y Seguros regirá provisoriamente para
todos los efectos de este contrato, entre la fecha de la resolución que la apruebe y la indicada en los
incisos precedentes
ARTICULO 18°: REHABILITACION DE LA PÓLIZA
Producida la terminación anticipada de la Póliza o la terminación de la cobertura para un Asegurado en
particular por no pago de prima, podrá el Contratante O Asegurado Titular solicitar por escrito su
rehabilitación dentro de los tres meses siguientes a la fecha de la terminación anticipada.
A tal efecto, deberá acreditar que todos los Asegurados que sean rehabilitados reúnan las condiciones y
requisitos de asegurabilidad a satisfacción de la Compañía Aseguradora y pagar toda la prima vencida.
La sola entrega a la Compañía Aseguradora del valor de la prima vencida, no producirá el efecto de
rehabilitar las coberturas de cada Asegurado o de la Póliza, en su caso, si previamente no ha habido
aceptación escrita de la Compañía Aseguradora a la solicitud de rehabilitación presentada por el
Contratante. El rechazo de la solicitud sólo generará la obligación de la Compañía Aseguradora de
devolver la prima recibida por este concepto, sin responsabilidad ulterior.
ARTÍCULO 19º: CONTRIBUCIONES E IMPUESTOS
Los impuestos que se establezcan durante la vigencia de la Póliza y que afecten al presente contrato,
serán de cargo del asegurado, salvo que por ley fuesen de cargo de la Compañía Aseguradora.
ARTÍCULO 20º: COMUNICACIÓN ENTRE LAS PARTES
Cualquier comunicación, declaración notificación que deba efectuar la Compañía Aseguradora al
Contratante o el Asegurado con motivo de esta Póliza, deberá efectuarse a su dirección de correo
electrónico u otro medio electrónico indicada en las condiciones particulares, salvo que éste no dispusiere
de correo electrónico o se opusiere a esa forma de notificación. La forma de notificación, como la
posibilidad de oponerse a la comunicación vía correo electrónico, deberá ser comunicada por cualquier
medio que garantice su debido y efectivo conocimiento por el asegurado, o estipulada en las condiciones
particulares de esta Póliza. En caso de oposición, de desconocerse su correo electrónico o de recibir una
constancia de que dicho correo no fue enviado o recibido exitosamente, las comunicaciones deberán
efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida a su domicilio señalado en las Condiciones
Particulares de la Póliza o en la solicitud de seguro respectiva.
Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán realizadas al día hábil siguiente de
haberse enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada, se entenderán
realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correo de la carta, según el timbre que conste en el
sobre respectivo.
ARTÍCULO 21º: SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Cualquier dificultad que se suscite entre el (los) asegurado(s) o el contratante, según corresponda, y el
asegurador, sea en relación con la validez o ineficacia del contrato de seguro de que da cuenta esta
Póliza, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus Condiciones Generales o Particulares, su
cumplimiento o incumplimiento, o sobre la procedencia o el monto de una indemnización reclamada al
amparo del mismo, será resuelta en los términos establecidos en el Artículo 543 del Código de Comercio.
No obstante, lo anterior, el asegurado podrá por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de
la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la Compañía Aseguradora
cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fomento, de conformidad
a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3º del Decreto con Fuerza de Ley N.º 251, de Hacienda, de 1931.
ARTÍCULO 22º: CLÁUSULAS ADICIONALES
Las cláusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta Póliza y que extiendan o amplíen
las coberturas establecidas en ella, se regirán en todo lo no previsto en el texto de éstas por lo dispuesto
en estas Condiciones Generales.
ARTÍCULO 23°: DOMICILIO
Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes señalan como domicilio
especial el que aparece detallado con tal carácter en las Condiciones Particulares de la Póliza.
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