Primario
Seguro de Salud Total Dávila M 4
Seguro no comercializable
Desde
$38.825/mes
PROPUESTA
SEGURO DE SALUD TOTAL DÁVILA M 4
1
NÚMERO DE PROPUESTA: [NUM_PROPUESTA]
Con la emisión de la presente propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura
asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento en que esta propuesta sea
aceptada por el Asegurado y se inicie la vigencia de la Póliza.
Corredor o ejecutivo
RUT:
Nombre:
Datos asegurable titular
Nombres:
Primer apellido:
Segundo apellido:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Género:
Correo electrónico:
Teléfono:
Dirección:
Región:
Comuna:
SEGURO DE SALUD TOTAL DÁVILA M 4
1
NÚMERO DE PROPUESTA: [NUM_PROPUESTA]
Con la emisión de la presente propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura
asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento en que esta propuesta sea
aceptada por el Asegurado y se inicie la vigencia de la Póliza.
Corredor o ejecutivo
RUT:
Nombre:
Datos asegurable titular
Nombres:
Primer apellido:
Segundo apellido:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Género:
Correo electrónico:
Teléfono:
Dirección:
Región:
Comuna:
2
Datos asegurables adicionales
Asegurable Nombre Primer
Apellido
Segundo
Apellido RUT Fecha de
Nacimiento Género
Relación
con
Titular
Sistema
Previsional de
Salud
Adicional 2
Adicional 3
Adicional 4
Adicional 5
Adicional 6
Adicional 7
Adicional 8
Adicional 9
Datos contratante
Nombres:
Primer apellido:
Segundo apellido:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Género:
Correo electrónico:
Teléfono:
Dirección:
Región:
Comuna:
Datos asegurables adicionales
Asegurable Nombre Primer
Apellido
Segundo
Apellido RUT Fecha de
Nacimiento Género
Relación
con
Titular
Sistema
Previsional de
Salud
Adicional 2
Adicional 3
Adicional 4
Adicional 5
Adicional 6
Adicional 7
Adicional 8
Adicional 9
Datos contratante
Nombres:
Primer apellido:
Segundo apellido:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Género:
Correo electrónico:
Teléfono:
Dirección:
Región:
Comuna:
3
Primas por cobertura (IVA Incluido)
Cobertura 12 cuotas de Neta IVA Total mensual
Seguro de Salud Total
Dávila M 4
Total anual Póliza
Cobranza
Modalidad Pago Periodicidad Pago Prima Neta Prima Bruta
PAC, PAT o CUP Anual o Mensual Según periodicidad
(UF / $*)
Según periodicidad
*(UF / $*)
*Valor referencial en pesos
Primas por cobertura (IVA Incluido)
Cobertura 12 cuotas de Neta IVA Total mensual
Seguro de Salud Total
Dávila M 4
Total anual Póliza
Cobranza
Modalidad Pago Periodicidad Pago Prima Neta Prima Bruta
PAC, PAT o CUP Anual o Mensual Según periodicidad
(UF / $*)
Según periodicidad
*(UF / $*)
*Valor referencial en pesos
5
En caso de aceptarse la presente propuesta por la Compañía Aseguradora, el riesgo será cubierto por
Help Seguros de Vida S.A.
Los términos y condiciones de la presente propuesta son los siguientes:
1. Asegurado
1.1 Contratante: El que celebra el seguro con el asegurador y sobre quien recaen, en general, las
obligaciones y cargas del contrato.
El Contratante puede manifestar su voluntad de contratar el seguro para sí mismo o para un tercero.
1.2 Asegurados:
Asegurado Titular: El titular de la póliza, individualizado en las Condiciones Particulares del seguro. El
Asegurado Titular será el Contratante de la póliza, a menos que se detalle lo contrario en las Condiciones
Particulares del seguro.
Asegurados Dependientes: Serán asegurados dependientes para los efectos de este seguro, las siguientes
personas:
• Cónyuge o conviviente civil o pareja. Estas categorías serán excluyentes entre sí y podrán ingresar
en la medida que en el grupo familiar no exista otro miembro vigente con tal calidad.
• Hijos del asegurado titular, del cónyuge o conviviente civil o pareja.
• Nietos del asegurado titular, del cónyuge o conviviente civil o pareja.
En caso de aceptarse la presente propuesta por la Compañía Aseguradora, el riesgo será cubierto por
Help Seguros de Vida S.A.
Los términos y condiciones de la presente propuesta son los siguientes:
1. Asegurado
1.1 Contratante: El que celebra el seguro con el asegurador y sobre quien recaen, en general, las
obligaciones y cargas del contrato.
El Contratante puede manifestar su voluntad de contratar el seguro para sí mismo o para un tercero.
1.2 Asegurados:
Asegurado Titular: El titular de la póliza, individualizado en las Condiciones Particulares del seguro. El
Asegurado Titular será el Contratante de la póliza, a menos que se detalle lo contrario en las Condiciones
Particulares del seguro.
Asegurados Dependientes: Serán asegurados dependientes para los efectos de este seguro, las siguientes
personas:
• Cónyuge o conviviente civil o pareja. Estas categorías serán excluyentes entre sí y podrán ingresar
en la medida que en el grupo familiar no exista otro miembro vigente con tal calidad.
• Hijos del asegurado titular, del cónyuge o conviviente civil o pareja.
• Nietos del asegurado titular, del cónyuge o conviviente civil o pareja.
6
2. Prestador preferente
2.1. Región Metropolitana. Prestadores de Salud Preferentes:
Prestador : Hospital “Clínica Dávila”
N° de Registro : 2 de la Superintendencia de Salud
RUT : 96.530.470-3
Dirección : Avenida Recoleta 464, Recoleta, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Clínica Dávila Vespucio
N° de Registro : 17 de la Superintendencia de Salud
RUT : 96.898.980-4
Dirección : Serafín Zamora 190, La Florida, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Centros Médicos Dávila
Dirección : Todos los centros de la Región Metropolitana.
3. Coberturas
Mediante este seguro, se contratan las siguientes coberturas establecidas en la POL 320230263:
3.1 Cobertura de Complementario de Salud (POL 3 2023 0263):
La Compañía de seguros bajo las condiciones, términos y límites que más adelante se establecen,
conviene en reembolsar al Asegurado o pagar directamente al prestador de salud que corresponda según
instrucciones del Asegurado -en adelante también llamados como los “pagos”-, como complemento de lo
que cubra el Sistema de Salud Previsional vigente, o el que lo reemplace, a la fecha de contratación de
este seguro, otros seguros o beneficios, los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se haya
incurrido efectivamente por un Asegurado, a consecuencia de una incapacidad cubierta por este contrato
de seguro y ocurrida durante el periodo de vigencia de la cobertura indicada en las Condiciones
Particulares, en los términos porcentuales, límites y topes establecidos en las Condiciones Particulares de
la Póliza.
2. Prestador preferente
2.1. Región Metropolitana. Prestadores de Salud Preferentes:
Prestador : Hospital “Clínica Dávila”
N° de Registro : 2 de la Superintendencia de Salud
RUT : 96.530.470-3
Dirección : Avenida Recoleta 464, Recoleta, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Clínica Dávila Vespucio
N° de Registro : 17 de la Superintendencia de Salud
RUT : 96.898.980-4
Dirección : Serafín Zamora 190, La Florida, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Centros Médicos Dávila
Dirección : Todos los centros de la Región Metropolitana.
3. Coberturas
Mediante este seguro, se contratan las siguientes coberturas establecidas en la POL 320230263:
3.1 Cobertura de Complementario de Salud (POL 3 2023 0263):
La Compañía de seguros bajo las condiciones, términos y límites que más adelante se establecen,
conviene en reembolsar al Asegurado o pagar directamente al prestador de salud que corresponda según
instrucciones del Asegurado -en adelante también llamados como los “pagos”-, como complemento de lo
que cubra el Sistema de Salud Previsional vigente, o el que lo reemplace, a la fecha de contratación de
este seguro, otros seguros o beneficios, los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se haya
incurrido efectivamente por un Asegurado, a consecuencia de una incapacidad cubierta por este contrato
de seguro y ocurrida durante el periodo de vigencia de la cobertura indicada en las Condiciones
Particulares, en los términos porcentuales, límites y topes establecidos en las Condiciones Particulares de
la Póliza.
7
3.1.1 El plan de reembolsos de la cobertura de Complementario de Salud es el siguiente:
3.1.2 El plan de reembolsos antes indicado se establece según los siguientes términos:
a) Cobertura de Maternidad: Las prestaciones de maternidad correspondiente a embarazos cuya
concepción ocurra durante la vigencia de Póliza, serán reembolsados aplicando los porcentajes y
topes indicados en el Plan de Reembolsos.
Sin embargo, a aquellas Aseguradas que ingresen a la Póliza cursando un embarazo, los
porcentajes y topes de la cobertura de maternidad indicados en el Plan de Reembolsos se reducirán
en un 50%.
% cobertura Tope por
prestación Tope anual % cobertura Tope por
prestación Tope anual
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% UF 40 60% UF 8
60% UF 15 60% UF 3
60% UF 20 60% UF 6
60% UF 15 60% UF 3
Maternidad
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% UF 6
Hospitalización domiciliaria 60% UF 50
60% UF 20
COBERTURA HOSPITALARIA
Prestador preferente
Clínica Dávila Recoleta y
Clínica Dávila Vespucio
Libre elección
Seguro de Salud Total Dávila M 4
UF 200
Día cama UTI - UCI - Coronarios
Derecho a pabellón
Día cama / incubadora
Exámenes de laboratorio e imagenología
Kinesiología
Traslados en ambulancia terrestre
Medicamentos hospitalarios
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos
Consulta médica hospitalaria
Quimioterapia
Procedimientos
Cirugía Presbicia y Lasik
Cirugía Bariátrica y Metabólica
Prótesis y órtesis
Hospitalización psiquiátrica
Cirugía Blefaroplastia
Complicaciones del embarazo
Aborto no voluntario
Parto normal y/o parto por cesárea
UF 20
Complicaciones del parto
SOLO COBERTURA
LIBRE ELECCIÓN
Cobertura en el extranjero
3.1.1 El plan de reembolsos de la cobertura de Complementario de Salud es el siguiente:
3.1.2 El plan de reembolsos antes indicado se establece según los siguientes términos:
a) Cobertura de Maternidad: Las prestaciones de maternidad correspondiente a embarazos cuya
concepción ocurra durante la vigencia de Póliza, serán reembolsados aplicando los porcentajes y
topes indicados en el Plan de Reembolsos.
Sin embargo, a aquellas Aseguradas que ingresen a la Póliza cursando un embarazo, los
porcentajes y topes de la cobertura de maternidad indicados en el Plan de Reembolsos se reducirán
en un 50%.
% cobertura Tope por
prestación Tope anual % cobertura Tope por
prestación Tope anual
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% UF 40 60% UF 8
60% UF 15 60% UF 3
60% UF 20 60% UF 6
60% UF 15 60% UF 3
Maternidad
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% 60%
60% UF 6
Hospitalización domiciliaria 60% UF 50
60% UF 20
COBERTURA HOSPITALARIA
Prestador preferente
Clínica Dávila Recoleta y
Clínica Dávila Vespucio
Libre elección
Seguro de Salud Total Dávila M 4
UF 200
Día cama UTI - UCI - Coronarios
Derecho a pabellón
Día cama / incubadora
Exámenes de laboratorio e imagenología
Kinesiología
Traslados en ambulancia terrestre
Medicamentos hospitalarios
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos
Consulta médica hospitalaria
Quimioterapia
Procedimientos
Cirugía Presbicia y Lasik
Cirugía Bariátrica y Metabólica
Prótesis y órtesis
Hospitalización psiquiátrica
Cirugía Blefaroplastia
Complicaciones del embarazo
Aborto no voluntario
Parto normal y/o parto por cesárea
UF 20
Complicaciones del parto
SOLO COBERTURA
LIBRE ELECCIÓN
Cobertura en el extranjero