Catastrófico | Full
Salud - Alternativa 2
Seguro no comercializable
Desde
$15.589/mes
SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE ALTO COSTO
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320170171
ARTICULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o beneficiario.
ARTÍCULO 2º: COBERTURA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente
incurridos por el asegurado, asociados a un evento cubierto por esta póliza, en los términos y condiciones
establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el periodo de carencia establecido en las condiciones
particulares, que la póliza se encuentre vigente y que no haya transcurrido el plazo definido en las
condiciones particulares para la cobertura del evento.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas efectivamente contratadas de aquellas descritas
en esta póliza, y de acuerdo a los términos, proporciones, deducibles, límites y condiciones que deberán
quedar expresamente señaladas en las condiciones particulares de la póliza.
Se otorgará cobertura a los gastos médicos efectivamente incurridos por el asegurado tanto dentro como
fuera de Chile, en los términos señalados en las condiciones particulares.
Las coberturas que otorga la compañía aseguradora en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén
expresamente indicadas en las condiciones particulares, en los términos y condiciones allí señaladas, son
las que se indican a continuación.
I. Beneficio de Hospitalización: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas durante una
hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento y que se
detallan a continuación:
a) Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de enfermería,
suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la letra anterior,
tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo; exámenes de
laboratorio e imagen médica; procedimientos especiales; equipos; insumos y medicamentos hospitalarios; y
otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente
prescritos por el médico tratante durante ella como necesarios para el tratamiento de la incapacidad que
motivó la hospitalización.
c) Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de médicos y arsenaleras que hubieran intervenido en
una operación quirúrgica al asegurado.
d) Prótesis Quirúrgicas: Gastos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridos a consecuencia de
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320170171
ARTICULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o beneficiario.
ARTÍCULO 2º: COBERTURA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente
incurridos por el asegurado, asociados a un evento cubierto por esta póliza, en los términos y condiciones
establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el periodo de carencia establecido en las condiciones
particulares, que la póliza se encuentre vigente y que no haya transcurrido el plazo definido en las
condiciones particulares para la cobertura del evento.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas efectivamente contratadas de aquellas descritas
en esta póliza, y de acuerdo a los términos, proporciones, deducibles, límites y condiciones que deberán
quedar expresamente señaladas en las condiciones particulares de la póliza.
Se otorgará cobertura a los gastos médicos efectivamente incurridos por el asegurado tanto dentro como
fuera de Chile, en los términos señalados en las condiciones particulares.
Las coberturas que otorga la compañía aseguradora en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén
expresamente indicadas en las condiciones particulares, en los términos y condiciones allí señaladas, son
las que se indican a continuación.
I. Beneficio de Hospitalización: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas durante una
hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento y que se
detallan a continuación:
a) Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de enfermería,
suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la letra anterior,
tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo; exámenes de
laboratorio e imagen médica; procedimientos especiales; equipos; insumos y medicamentos hospitalarios; y
otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente
prescritos por el médico tratante durante ella como necesarios para el tratamiento de la incapacidad que
motivó la hospitalización.
c) Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de médicos y arsenaleras que hubieran intervenido en
una operación quirúrgica al asegurado.
d) Prótesis Quirúrgicas: Gastos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridos a consecuencia de
una intervención quirúrgica. Dentro de esta prestación no se incluye prótesis maxilofacial.
e) Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes
naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que ésta se realice
dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y esta cobertura esté vigente. El tratamiento incluye
todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general y el reemplazo de
dichas piezas dentales accidentadas.
f) Servicio de Enfermera: Es el servicio otorgado por una enfermera profesional durante la hospitalización,
siempre que haya sido prescrito por el médico tratante.
g) Servicio de Ambulancia: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al
asegurado desde y hacia un hospital, dentro de un radio máximo de 50 kms.
Dentro de los gastos de hospitalización serán considerados aquellos gastos en que incurra el asegurado
durante una hospitalización domiciliaria, según lo indicado en el numeral 13 del Artículo 3 de estas
condiciones generales y de acuerdo a los términos especificados en las condiciones particulares de la póliza.
II. Beneficio Ambulatorio: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas al asegurado sin
hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento. Estos
corresponderán únicamente a los indicados a continuación:
a) Cirugía Ambulatoria.
b) Consultas Médicas.
c) Exámenes de Laboratorio.
d) Imagenología.
e) Procedimientos de diagnóstico y terapéutico.
Las coberturas descritas en esta póliza, pueden ser contratadas en forma conjunta o se puede optar por
alguna de ellas, circunstancia que deberá quedar expresamente señalada en las condiciones particulares de
la póliza.
Si en las condiciones particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible para las coberturas antes
descritas, la compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos una vez
aplicado el plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que excedan del deducible.
ARTÍCULO 3º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza se entiende por:
1. Accidente: Para los efectos de este contrato de seguro se entiende por accidente, todo suceso
imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento, que afecte
el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o
contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia, torcedura y desgarramientos
producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e infecciones que sean la
consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el organismo o bien se
hayan desarrollado por efecto de contusiones, revelados por los exámenes correspondientes.
2. Asegurado: Es toda persona natural a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador, que
habiendo sido debidamente aceptado como tal por la compañía aseguradora, está habilitado para requerir la
cobertura otorgada por esta póliza y puede ser:
a. Asegurado Titular: Corresponderá al asegurado definido como tal en las condiciones particulares y el
cual podrá permanecer amparado por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad señalada en
e) Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes
naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que ésta se realice
dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y esta cobertura esté vigente. El tratamiento incluye
todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general y el reemplazo de
dichas piezas dentales accidentadas.
f) Servicio de Enfermera: Es el servicio otorgado por una enfermera profesional durante la hospitalización,
siempre que haya sido prescrito por el médico tratante.
g) Servicio de Ambulancia: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al
asegurado desde y hacia un hospital, dentro de un radio máximo de 50 kms.
Dentro de los gastos de hospitalización serán considerados aquellos gastos en que incurra el asegurado
durante una hospitalización domiciliaria, según lo indicado en el numeral 13 del Artículo 3 de estas
condiciones generales y de acuerdo a los términos especificados en las condiciones particulares de la póliza.
II. Beneficio Ambulatorio: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas al asegurado sin
hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento. Estos
corresponderán únicamente a los indicados a continuación:
a) Cirugía Ambulatoria.
b) Consultas Médicas.
c) Exámenes de Laboratorio.
d) Imagenología.
e) Procedimientos de diagnóstico y terapéutico.
Las coberturas descritas en esta póliza, pueden ser contratadas en forma conjunta o se puede optar por
alguna de ellas, circunstancia que deberá quedar expresamente señalada en las condiciones particulares de
la póliza.
Si en las condiciones particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible para las coberturas antes
descritas, la compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos una vez
aplicado el plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que excedan del deducible.
ARTÍCULO 3º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza se entiende por:
1. Accidente: Para los efectos de este contrato de seguro se entiende por accidente, todo suceso
imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento, que afecte
el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o
contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia, torcedura y desgarramientos
producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e infecciones que sean la
consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el organismo o bien se
hayan desarrollado por efecto de contusiones, revelados por los exámenes correspondientes.
2. Asegurado: Es toda persona natural a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador, que
habiendo sido debidamente aceptado como tal por la compañía aseguradora, está habilitado para requerir la
cobertura otorgada por esta póliza y puede ser:
a. Asegurado Titular: Corresponderá al asegurado definido como tal en las condiciones particulares y el
cual podrá permanecer amparado por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad señalada en
las mismas.
b. Asegurado Dependiente: El cónyuge o conviviente civil y los hijos del asegurado titular de acuerdo a lo
señalado en las condiciones particulares de esta póliza y aquellos otros asegurados Dependientes del titular
que eventualmente se detallen en las condiciones particulares. Los asegurados dependientes podrán
permanecer amparados por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad máxima señalada en
las condiciones particulares.
3. Cirugía y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares (temporomandibular) exceptuándose los de origen
accidental.
4. Contratante: es el que celebra el seguro con la compañía aseguradora y sobre quien recaen las
obligaciones y cargas del contrato, y que a su vez puede ejercer los derechos y facultades que emanan de
tal calidad. El contratante puede ser una persona distinta del asegurado, sin embargo, en caso de fallecer el
contratante el asegurado titular pasará a tener dicha calidad siempre que éste cumpla con los requisitos
para poder contratar.
5. Deducible: Monto en UF especificado en las condiciones particulares que es a cargo del asegurado para
cada evento. Para los efectos de establecer el momento en que el asegurado supera el deducible la
compañía aseguradora considerará la suma de los gastos efectivamente incurridos luego de aplicado el
plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que hubiesen sido presentados dentro del
período establecido en las condiciones particulares y aprobados por la compañía aseguradora. La fecha de
pago del primer reembolso se considera a los efectos de esta póliza como la fecha de inicio del evento. Si la
suma de los gastos incurridos presentados luego de aplicado el plan de beneficios no supera el deducible,
el asegurado podrá continuar presentando a la compañía aseguradora otros gastos correspondientes al
mismo evento siempre que esto sea realizado durante el período establecido en las condiciones
particulares.
6.Enfermedad: Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico
legalmente reconocido.
7. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes: entendiéndose por tal aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del
seguro.
8. Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el
tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24
horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
En ningún caso se interpretará que este concepto incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa
para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades
mentales, o de personas que sufran adicciones a drogas o alcohol.
9. Evento: todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por enfermedad
o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal, con una
duración y plazo que será definido en las condiciones particulares.
En caso que la enfermedad o accidente que dio origen a un evento objeto de reembolso se prolongue más
allá del plazo indicado en las condiciones particulares, y siempre que la póliza se encuentre vigente, éste
será considerado como un nuevo evento para todos los efectos, reinstalándose el deducible y el capital
asegurado, por el número de veces, términos, plazos y condiciones establecidos en las condiciones
particulares.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté
asociado a un diagnóstico distinto.
Transcurrido el periodo máximo de reembolso establecido en las condiciones particulares, cesará la
obligación de la compañía en relación con la cobertura que establece esta póliza.
10. Gastos Efectivamente Incurridos: Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los
efectos de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las
sumas que deban ser reembolsadas por el sistema de salud previsional al que se encuentre afiliado y por
otras instituciones que otorguen coberturas similares a los de esta póliza. En consecuencia, el uso de las
coberturas contratadas con las instituciones antes mencionadas, es prioritario y obligatorio para obtener los
b. Asegurado Dependiente: El cónyuge o conviviente civil y los hijos del asegurado titular de acuerdo a lo
señalado en las condiciones particulares de esta póliza y aquellos otros asegurados Dependientes del titular
que eventualmente se detallen en las condiciones particulares. Los asegurados dependientes podrán
permanecer amparados por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad máxima señalada en
las condiciones particulares.
3. Cirugía y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares (temporomandibular) exceptuándose los de origen
accidental.
4. Contratante: es el que celebra el seguro con la compañía aseguradora y sobre quien recaen las
obligaciones y cargas del contrato, y que a su vez puede ejercer los derechos y facultades que emanan de
tal calidad. El contratante puede ser una persona distinta del asegurado, sin embargo, en caso de fallecer el
contratante el asegurado titular pasará a tener dicha calidad siempre que éste cumpla con los requisitos
para poder contratar.
5. Deducible: Monto en UF especificado en las condiciones particulares que es a cargo del asegurado para
cada evento. Para los efectos de establecer el momento en que el asegurado supera el deducible la
compañía aseguradora considerará la suma de los gastos efectivamente incurridos luego de aplicado el
plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que hubiesen sido presentados dentro del
período establecido en las condiciones particulares y aprobados por la compañía aseguradora. La fecha de
pago del primer reembolso se considera a los efectos de esta póliza como la fecha de inicio del evento. Si la
suma de los gastos incurridos presentados luego de aplicado el plan de beneficios no supera el deducible,
el asegurado podrá continuar presentando a la compañía aseguradora otros gastos correspondientes al
mismo evento siempre que esto sea realizado durante el período establecido en las condiciones
particulares.
6.Enfermedad: Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico
legalmente reconocido.
7. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes: entendiéndose por tal aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del
seguro.
8. Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el
tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24
horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
En ningún caso se interpretará que este concepto incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa
para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades
mentales, o de personas que sufran adicciones a drogas o alcohol.
9. Evento: todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por enfermedad
o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal, con una
duración y plazo que será definido en las condiciones particulares.
En caso que la enfermedad o accidente que dio origen a un evento objeto de reembolso se prolongue más
allá del plazo indicado en las condiciones particulares, y siempre que la póliza se encuentre vigente, éste
será considerado como un nuevo evento para todos los efectos, reinstalándose el deducible y el capital
asegurado, por el número de veces, términos, plazos y condiciones establecidos en las condiciones
particulares.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté
asociado a un diagnóstico distinto.
Transcurrido el periodo máximo de reembolso establecido en las condiciones particulares, cesará la
obligación de la compañía en relación con la cobertura que establece esta póliza.
10. Gastos Efectivamente Incurridos: Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los
efectos de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las
sumas que deban ser reembolsadas por el sistema de salud previsional al que se encuentre afiliado y por
otras instituciones que otorguen coberturas similares a los de esta póliza. En consecuencia, el uso de las
coberturas contratadas con las instituciones antes mencionadas, es prioritario y obligatorio para obtener los
beneficios de la cobertura que otorga la presente. Bajo ninguna circunstancia los reembolsos de gastos que
eventualmente se otorguen en virtud de esta póliza, podrán duplicar los reembolsos efectuados por otras
instituciones. Aún en caso que el asegurado tenga contratada con la compañía aseguradora más de una
póliza que reembolse gastos médicos incurridos a causa de un evento, queda expresamente establecido
que se reintegrará sólo una vez el gasto susceptible de ser reembolsado.
11. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y
edad, considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el
tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio,
experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención.
12. Gastos Médicos Reembolsables: Corresponden a la acumulación de los gastos médicos asociados a un
mismo evento que sean razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos, que superen el deducible
fijado en las condiciones particulares en los términos indicados en el número 5 de este artículo. Sobre
dichos gastos se aplica el plan de beneficios establecido en las condiciones particulares.
13.Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada
como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de servicio
de habitación, alimentación y atención general de enfermería, debiendo al menos pasar una noche en dicho
establecimiento.
14. Hospitalización Domiciliaria: Corresponde a la situación que se presenta cuando una persona
permanece en su domicilio por prescripción expresa del médico tratante, como parte de un tratamiento de
una lesión o enfermedad y es sometida a prestaciones médicas realizadas por una empresa especializada
autorizada por el sistema de salud al cual se encuentra afiliado el asegurado.
15. Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un
accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requieran tratamiento médico. Todas las lesiones
sufridas por una persona en un mismo accidente se consideran como una sola Incapacidad. Todas las
incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí,
serán consideradas como una misma incapacidad.
16. Médico: Corresponderá a aquellas personas que poseen el título profesional respectivo y estén
habilitados legalmente para el ejercicio de esta profesión, en los términos establecidos en el Artículo 112 del
Código Sanitario.
17.Monto Máximo de Reembolso: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en la moneda de la
póliza, que la compañía reembolsará al asegurado titular o contratante de acuerdo a lo señalado en las
condiciones particulares por los gastos médicos efectivamente incurridos correspondientes a cada evento,
dependiendo de la edad del asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en
esta póliza.
18. Período Máximo de Reembolso: Corresponde al plazo máximo expresado en años, durante el cual la
compañía aseguradora reembolsará al asegurado titular o contratante los gastos médicos efectivamente
incurridos correspondientes al diagnóstico que da origen a cada evento, dependiendo de la edad del
asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza y sus condiciones
particulares.
19. Prima: es aquella cantidad que deberá pagar el contratante, cuyo monto, frecuencia y forma de pago
está definido en las condiciones particulares.
ARTÍCULO 4º: EXCLUSIONES
Esta póliza no cubre los gastos médicos cuando ellos correspondan, se originen o sean consecuencia de:
a. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas. Asimismo, no estará cubierta aquella hospitalización para
fines de reposo o psiquiátricos.
b. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
c. Los tratamientos o cirugías estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, dentales,
eventualmente se otorguen en virtud de esta póliza, podrán duplicar los reembolsos efectuados por otras
instituciones. Aún en caso que el asegurado tenga contratada con la compañía aseguradora más de una
póliza que reembolse gastos médicos incurridos a causa de un evento, queda expresamente establecido
que se reintegrará sólo una vez el gasto susceptible de ser reembolsado.
11. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y
edad, considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el
tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio,
experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención.
12. Gastos Médicos Reembolsables: Corresponden a la acumulación de los gastos médicos asociados a un
mismo evento que sean razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos, que superen el deducible
fijado en las condiciones particulares en los términos indicados en el número 5 de este artículo. Sobre
dichos gastos se aplica el plan de beneficios establecido en las condiciones particulares.
13.Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada
como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de servicio
de habitación, alimentación y atención general de enfermería, debiendo al menos pasar una noche en dicho
establecimiento.
14. Hospitalización Domiciliaria: Corresponde a la situación que se presenta cuando una persona
permanece en su domicilio por prescripción expresa del médico tratante, como parte de un tratamiento de
una lesión o enfermedad y es sometida a prestaciones médicas realizadas por una empresa especializada
autorizada por el sistema de salud al cual se encuentra afiliado el asegurado.
15. Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un
accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requieran tratamiento médico. Todas las lesiones
sufridas por una persona en un mismo accidente se consideran como una sola Incapacidad. Todas las
incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí,
serán consideradas como una misma incapacidad.
16. Médico: Corresponderá a aquellas personas que poseen el título profesional respectivo y estén
habilitados legalmente para el ejercicio de esta profesión, en los términos establecidos en el Artículo 112 del
Código Sanitario.
17.Monto Máximo de Reembolso: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en la moneda de la
póliza, que la compañía reembolsará al asegurado titular o contratante de acuerdo a lo señalado en las
condiciones particulares por los gastos médicos efectivamente incurridos correspondientes a cada evento,
dependiendo de la edad del asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en
esta póliza.
18. Período Máximo de Reembolso: Corresponde al plazo máximo expresado en años, durante el cual la
compañía aseguradora reembolsará al asegurado titular o contratante los gastos médicos efectivamente
incurridos correspondientes al diagnóstico que da origen a cada evento, dependiendo de la edad del
asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza y sus condiciones
particulares.
19. Prima: es aquella cantidad que deberá pagar el contratante, cuyo monto, frecuencia y forma de pago
está definido en las condiciones particulares.
ARTÍCULO 4º: EXCLUSIONES
Esta póliza no cubre los gastos médicos cuando ellos correspondan, se originen o sean consecuencia de:
a. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas. Asimismo, no estará cubierta aquella hospitalización para
fines de reposo o psiquiátricos.
b. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
c. Los tratamientos o cirugías estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, dentales,
ortopédicos y otros que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones preexistentes al
inicio de la cobertura, a menos que sean necesarios producto de una lesión accidental ocurrida durante la
vigencia de la póliza, o cirugía reparadora secundaria a otra patología cuyo origen hubiese acontecido
durante la vigencia de la presente póliza.
d. Tratamientos por: adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo y sus consecuencias.
e. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el asegurado sea portador del VIH (Virus de
Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades, incapacidades, lesiones, operaciones y tratamientos
relacionados con la condición de portador del VIH o el SIDA que padezca el asegurado.
f. Lesión o enfermedad causada por:
i. Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades
de enemigos extranjeros.
ii. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo,
calificado así por la ley, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.
iii. Participación del asegurado en actos que podrían ser calificados como delitos por la ley.
iv. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad
ocurrida a causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas.
v. Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como intento de suicidio, lesiones auto inferidas y
abortos provocados.
vi. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
g. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general.
h. Cualquier tipo de órtesis.
i. Cirugía ocular correctiva, lentes o anteojos ópticos, aparatos auditivos, implante coclear y otras
tecnologías que se desarrollen para corregir alguna alteración de los sentidos no producida por un
Accidente.
j. Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepción de los prescritos bajo el Beneficio de
Hospitalización establecido en el punto I. del Artículo 2º precedente. No se cubrirán recetas magistrales y
remedios naturales.
k. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto
preventivo, no inherentes ni necesarios para el diagnóstico de una enfermedad.
l. La atención particular de enfermería intrahospitalaria o extra hospitalaria.
m. Gastos de acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento,
comida y similares.
n. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes
de Trabajo y Enfermedades Profesionales conforme a la ley.
o. Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto y
maternidad en general.
p. Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que
objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o
seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que
meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso: el manejo de explosivos, minería
inicio de la cobertura, a menos que sean necesarios producto de una lesión accidental ocurrida durante la
vigencia de la póliza, o cirugía reparadora secundaria a otra patología cuyo origen hubiese acontecido
durante la vigencia de la presente póliza.
d. Tratamientos por: adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo y sus consecuencias.
e. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el asegurado sea portador del VIH (Virus de
Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades, incapacidades, lesiones, operaciones y tratamientos
relacionados con la condición de portador del VIH o el SIDA que padezca el asegurado.
f. Lesión o enfermedad causada por:
i. Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades
de enemigos extranjeros.
ii. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo,
calificado así por la ley, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.
iii. Participación del asegurado en actos que podrían ser calificados como delitos por la ley.
iv. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad
ocurrida a causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas.
v. Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como intento de suicidio, lesiones auto inferidas y
abortos provocados.
vi. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
g. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general.
h. Cualquier tipo de órtesis.
i. Cirugía ocular correctiva, lentes o anteojos ópticos, aparatos auditivos, implante coclear y otras
tecnologías que se desarrollen para corregir alguna alteración de los sentidos no producida por un
Accidente.
j. Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepción de los prescritos bajo el Beneficio de
Hospitalización establecido en el punto I. del Artículo 2º precedente. No se cubrirán recetas magistrales y
remedios naturales.
k. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto
preventivo, no inherentes ni necesarios para el diagnóstico de una enfermedad.
l. La atención particular de enfermería intrahospitalaria o extra hospitalaria.
m. Gastos de acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento,
comida y similares.
n. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes
de Trabajo y Enfermedades Profesionales conforme a la ley.
o. Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto y
maternidad en general.
p. Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que
objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o
seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que
meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso: el manejo de explosivos, minería
subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto de aviación no
comercial, piloto o tripulante de aviación comercial de vuelos no regulares, acrobacia aérea, actores (doblaje
de escenas peligrosas, bomberos, rescatistas, perforador de túneles (construcción), guardia con porte de
armas, mensajero a motoneta, personal de Fuerzas Armadas y de Orden, artes marciales, paracaidismo,
paravelismo, montañismo, polo, alas delta, benji, parapente, bungy jumping o puenting, rally, ciclismo,
carreras de auto y moto, motociclismo, motocross, jeepeo, carreras de aventura, carreras de lancha,
equitación, levantamiento de pesas, escalada, esquí extremo, esquí fuera de pista, esquí acuático,
barranquismo, o canyoning, base jump, bobsleigh o descenso en trineo, boxeo, full contact, kick boxing,
lucha libre, kitesurf, buceo, buggy 4x4, rodeo, salvavidas, ski- bob, surf, vuelo con planeador o vuelo sin
motor, entre otros, salvo que sean declarados en la solicitud del seguro o durante su vigencia y aceptados
expresamente por la compañía en las condiciones particulares de la póliza previo pago de la extra prima
correspondiente.
q. Práctica como deportista profesional de alto rendimiento conforme a la ley.
r. Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial
competente, respectivamente.
s. No serán consideradas como diagnósticos que dan lugar a eventos con derecho a cobertura, para
efectos de la presente póliza, la cirugía, tratamientos o gastos que se indican a continuación:
i. La obesidad.
ii. Estudios de diagnóstico, tratamientos y procedimientos que tengan relación con problemas de esterilidad,
fertilidad e infertilidad, sus complicaciones o consecuencias.
iii. Tallas bajas (cualquiera sea su origen), delgadez no patológica, gigantismo, ginecomastia u otros
similares y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH y RH.
iv. Tratamientos anticonceptivos.
v. Cirugía de reducción o aumento mamario.
vi. Adquisición o arriendo de equipos, tales como: bastones y órtesis, sillas de rueda, camas médicas,
ventiladores mecánicos, etc.
t. Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura, iriología,
reflexología, quiropraxia, etc.
u. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las condiciones
particulares de la póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas
tecnologías no reconocidas por el Sistema de Salud Previsional, los cuales serán cubiertos siempre que
exista un pronunciamiento de la compañía aseguradora y de Fonasa en ese sentido.
v. Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados, espermatozoides, óvulos y
cualquier otro tejido u órgano.
w. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes. Para los efectos de la aplicación de esta
exclusión, al momento de la contratación la compañía aseguradora deberá consultar al asegurable acerca
de todas aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud que pueden importar una limitación o
exclusión de cobertura. En las condiciones particulares se establecerán las restricciones y limitaciones de la
cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el asegurable, quien deberá entregar su
consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él, la cual formará parte integrante
de la póliza.
ARTICULO 5º: CARENCIA
comercial, piloto o tripulante de aviación comercial de vuelos no regulares, acrobacia aérea, actores (doblaje
de escenas peligrosas, bomberos, rescatistas, perforador de túneles (construcción), guardia con porte de
armas, mensajero a motoneta, personal de Fuerzas Armadas y de Orden, artes marciales, paracaidismo,
paravelismo, montañismo, polo, alas delta, benji, parapente, bungy jumping o puenting, rally, ciclismo,
carreras de auto y moto, motociclismo, motocross, jeepeo, carreras de aventura, carreras de lancha,
equitación, levantamiento de pesas, escalada, esquí extremo, esquí fuera de pista, esquí acuático,
barranquismo, o canyoning, base jump, bobsleigh o descenso en trineo, boxeo, full contact, kick boxing,
lucha libre, kitesurf, buceo, buggy 4x4, rodeo, salvavidas, ski- bob, surf, vuelo con planeador o vuelo sin
motor, entre otros, salvo que sean declarados en la solicitud del seguro o durante su vigencia y aceptados
expresamente por la compañía en las condiciones particulares de la póliza previo pago de la extra prima
correspondiente.
q. Práctica como deportista profesional de alto rendimiento conforme a la ley.
r. Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial
competente, respectivamente.
s. No serán consideradas como diagnósticos que dan lugar a eventos con derecho a cobertura, para
efectos de la presente póliza, la cirugía, tratamientos o gastos que se indican a continuación:
i. La obesidad.
ii. Estudios de diagnóstico, tratamientos y procedimientos que tengan relación con problemas de esterilidad,
fertilidad e infertilidad, sus complicaciones o consecuencias.
iii. Tallas bajas (cualquiera sea su origen), delgadez no patológica, gigantismo, ginecomastia u otros
similares y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH y RH.
iv. Tratamientos anticonceptivos.
v. Cirugía de reducción o aumento mamario.
vi. Adquisición o arriendo de equipos, tales como: bastones y órtesis, sillas de rueda, camas médicas,
ventiladores mecánicos, etc.
t. Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura, iriología,
reflexología, quiropraxia, etc.
u. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las condiciones
particulares de la póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas
tecnologías no reconocidas por el Sistema de Salud Previsional, los cuales serán cubiertos siempre que
exista un pronunciamiento de la compañía aseguradora y de Fonasa en ese sentido.
v. Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados, espermatozoides, óvulos y
cualquier otro tejido u órgano.
w. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes. Para los efectos de la aplicación de esta
exclusión, al momento de la contratación la compañía aseguradora deberá consultar al asegurable acerca
de todas aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud que pueden importar una limitación o
exclusión de cobertura. En las condiciones particulares se establecerán las restricciones y limitaciones de la
cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el asegurable, quien deberá entregar su
consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él, la cual formará parte integrante
de la póliza.
ARTICULO 5º: CARENCIA
Es un período de tiempo durante el cual se pagan primas pero el asegurado no recibe la cobertura prevista
en esta póliza. Se extiende desde la fecha de inicio de la vigencia individual del asegurado en la póliza,
hasta una fecha posterior determinada y especificada en las condiciones particulares.
ARTÍCULO 6°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Respecto de las obligaciones del asegurado, rige lo dispuesto en el Artículo 524 del Código de Comercio.
ARTICULO 7°: DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Corresponde al asegurado declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para
apreciar la extensión de los riesgos en los formularios de contratación que disponga la compañía para estos
fines. Para todos estos efectos, regirá lo dispuesto en el Artículo 525 y 539 del Código de Comercio.
ARTICULO 8º: PRIMAS Y EFECTOS DEL NO PAGO DE LAS PRIMAS
La obligación de pagar la prima en la forma y periodicidad pactadas le corresponderá al contratante o al
asegurado, según se especifique en las condiciones particulares de la póliza.
La falta de pago de la prima producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días
contado desde la fecha de envío de la comunicación que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado o
contratante y dará derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de
terminación y los gastos de formalización del contrato.
Producida la terminación, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno
derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
ARTICULO 9°: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables, Deducible, el monto de la Prima y demás valores de este
Contrato se expresarán en moneda extranjera, en unidades de fomento u otra unidad reajustable autorizada
por la Superintendencia de Valores y Seguros, que se establezca en las condiciones particulares.
El valor de la unidad de fomento o de la unidad reajustable señalada en las condiciones particulares, que se
considerará para el pago de Prima y beneficios, será el vigente al momento de su pago efectivo. La misma
regla será aplicable a la devolución de Prima que correspondiere.
Si la moneda o unidad estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la
reemplace, a menos que el contratante no aceptare la nueva unidad y lo comunicare así a la compañía
aseguradora dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio de
unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del Contrato.
ARTICULO 10°: BENEFICIARIOS
El beneficiario de esta póliza será el asegurado titular individualizado en las condiciones particulares.
Siendo beneficiario el asegurado titular, en caso de fallecer éste antes del pago del beneficio asociado a esta
cobertura, y en caso que ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien acredite haber efectuado los
gastos médicos, debiendo acompañar los documentos que al efecto la compañía especifique en las
en esta póliza. Se extiende desde la fecha de inicio de la vigencia individual del asegurado en la póliza,
hasta una fecha posterior determinada y especificada en las condiciones particulares.
ARTÍCULO 6°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Respecto de las obligaciones del asegurado, rige lo dispuesto en el Artículo 524 del Código de Comercio.
ARTICULO 7°: DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Corresponde al asegurado declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para
apreciar la extensión de los riesgos en los formularios de contratación que disponga la compañía para estos
fines. Para todos estos efectos, regirá lo dispuesto en el Artículo 525 y 539 del Código de Comercio.
ARTICULO 8º: PRIMAS Y EFECTOS DEL NO PAGO DE LAS PRIMAS
La obligación de pagar la prima en la forma y periodicidad pactadas le corresponderá al contratante o al
asegurado, según se especifique en las condiciones particulares de la póliza.
La falta de pago de la prima producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días
contado desde la fecha de envío de la comunicación que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado o
contratante y dará derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de
terminación y los gastos de formalización del contrato.
Producida la terminación, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno
derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
ARTICULO 9°: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables, Deducible, el monto de la Prima y demás valores de este
Contrato se expresarán en moneda extranjera, en unidades de fomento u otra unidad reajustable autorizada
por la Superintendencia de Valores y Seguros, que se establezca en las condiciones particulares.
El valor de la unidad de fomento o de la unidad reajustable señalada en las condiciones particulares, que se
considerará para el pago de Prima y beneficios, será el vigente al momento de su pago efectivo. La misma
regla será aplicable a la devolución de Prima que correspondiere.
Si la moneda o unidad estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la
reemplace, a menos que el contratante no aceptare la nueva unidad y lo comunicare así a la compañía
aseguradora dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio de
unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del Contrato.
ARTICULO 10°: BENEFICIARIOS
El beneficiario de esta póliza será el asegurado titular individualizado en las condiciones particulares.
Siendo beneficiario el asegurado titular, en caso de fallecer éste antes del pago del beneficio asociado a esta
cobertura, y en caso que ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien acredite haber efectuado los
gastos médicos, debiendo acompañar los documentos que al efecto la compañía especifique en las