CARÁTULA UNIFORME PARA PÓLIZA DE SEGURO DE CATASTROFICO POR EVENTO CODIGOS CMF DE LA PÓLIZAPÓLIZA N° POL 3 2020 0071Registrar Nro. póliza CONTRATANTE (SI ES DISTINTO DEL ASEGURADO)RUT Registrar razón social (nombre) del contratante de la póliza. Tomar dato desde las CPRegistrar Nro.RUT del contratante ASEGURADORUT Registrar nombre asegurado titularRegistrar RUT asegurado titular TIPO DE PÓLIZA Póliza con cobertura general de gastos médicos Póliza con cobertura de gastos médicos para enfermedades específicas Póliza con cobertura complementaria de gastos médicos XPóliza con cobertura catastrófica PÓLIZAVIGENCIARENOVACIÓN XIndividualdd/mm/aaaaInicioPóliza de plazo indefinido sin condiciones Colectivadd/mm/aaaaTérminoPóliza de plazo indefinido condicionada XPóliza de plazo indefinido (condicionada o no) con término anticipado y renovación no garantizada PRIMAMontoPóliza de plazo limitado y renovable con condiciones Póliza de plazo limitado simple MONEDAPERIODO DE PAGOCONDICIONES XUFAnualFija PesosXMensualXAjustable según contrato OtraOtro PERIODO DE CARENCIAART.CGART. CP 60 díasArtículo 2Artículo 6. REGLAS SOBRE PREEXISTENCIASART.CGART. CP Póliza sin exclusión de enfermedades preexistentes. xPóliza con exclusión específica de enfermedades preexistentesArtículo 6Artículo 11, 12 y 13 Póliza con exclusión general de enfermedades preexistentes CONDICIONES ESPECIALES DE ASEGURABILIDADART.CGART. CP XSiArtículo 10. No EXCLUSIONESART.CGART. CP XSiArtículo 6. No SISTEMA DE NOTIFICACIÓN El asegurado ha autorizado a la compañía para efectuar las notificaciones asociadas a esta póliza por el siguiente medio: XE-mail al correo electrónicoRegistrar correo si no rechazó el envío por este medio Carta a la siguiente direcciónSi no hay correo, registrar dirección declarada por el titular Otro La presente carátula es un resumen de la información más relevante de la póliza y los conceptos fundamentales se encuentran definidos al reverso. Para una comprensión integral, se debe consultar las condiciones generales y particulares de la póliza. En cada punto se señala el artículo del condicionado general (CG) o condicionado particular (CP) donde puede revisarse el detalle respectivo
PÓLIZA SEGURO INDIVIDUAL CATASTRÓFICO POR EVENTO Página 3 de 21Propuesta N°XXXXX Póliza Individual Catastrófico por Evento N°XXXXX PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL CATASTRÓFICO POR EVENTO N°XXXX CONDICIONES GENERALES INSCRITAS EN EL DEPÓSITO DE PÓLIZAS DE LA COMISIÓN PARA EL MERCADO FINANCIERO BAJO LOS CÓDIGOS POL320200071 Y POL320160108 CONDICIONES PARTICULARES Compañía de Seguros de Vida Cámara S.A., en adelante también “Vida Cámara S.A.” o la “Compañía”, en consideración a la Solicitud de Seguro presentada por el Contratante y/o asegurado, su Declaración de Salud, las Condiciones Generales respectivas y las Condiciones Particulares que a continuación se detallan, acepta por medio de la presente póliza asegurar lo siguiente: ASEGURADOR Razón SocialCOMPAÑÍA DE SEGUROS VIDA DE CÁMARA S.A. DomicilioApoquindo 6750, piso 9 ComunaLas Condes CiudadSantiago Teléfono600 320 07 00 RUT99.003.000 – 6 Nombre ProductoSeguro Individual Catastrófico por Evento DATOS DEL INTERMEDIARIO Nombre o Razón SocialQuePlan Corredores de Seguros SpA. RUT76.824.542-8 Comisión del Corredor Comisión del Recaudador ASEGURADO TITULAR Nombre RUTEmail Fecha NacimientoEdad Inicial Domicilio ComunaCiudad ASEGURADOS DEPENDIENTES NombreRUTFecha NacimientoRelación con Titular
PÓLIZA SEGURO INDIVIDUAL CATASTRÓFICO POR EVENTO Página 4 de 21Propuesta N°XXXXX Póliza Individual Catastrófico por Evento N°XXXXX 1.VIGENCIA La presente póliza tendrá una vigencia de un (1) año, comenzando a las 00:00 horas del día XXXX de XXXX de XXXX y terminando a las 24:00 horas del día XXXX de XXXX de XXXX. La póliza se renovará automáticamente y por periodos de un año al final de cada vigencia, ajustándose la prima según el tramo de edad del asegurado mayor de edad del grupo familiar y cantidad de cargas indicadas en el punto 15, a menos que alguna de las partes manifieste su opinión en contrario a través de comunicación escrita, con una anticipación de, a lo menos, 30 días corridos a la fecha de vencimiento de la póliza. Esta comunicación podrá realizarla a través del Corredor al correo [email protected] 2.COBERTURAS Y CAPITAL ASEGURADO Cobertura Catastrófico por Evento(POL320200071) Asegurados hasta 79 años y 364 días Para eventos ocurridos hasta el día anterior a aquél en que el asegurado cumpla los 80 años de edad. Asegurados de 80 años hasta los 99años Para eventos ocurridos a contar deldíaenqueelasegurado cumpla los 80 años de edad. Monto AseguradoUF 20.000 por eventoUF 1.000 por evento DeducibleUF 50UF 50 El cambio de capital se efectuará a contar del periodo de cobertura siguiente al mes que se cumpla la edad. Cobertura Enfermedades Graves (POL320160108) Asegurados hasta 69 años y 364 días Monto AseguradoUF 50 La cobertura de Enfermedades Graves terminará el último día del periodo de cobertura en el asegurado cumpla los 70 años. 3.COBERTURA CATASTRÓFICO POR EVENTO Este seguro reembolsa, como complemento del Sistema Previsional de Salud de cada asegurado, los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por el(los) asegurado(s), de acuerdo a los montos asegurados, deducibles y demás condiciones descritas en esta póliza. Los términos, proporciones, límites y condiciones de cobertura se encuentran definidos en el Plan de Reembolsos, incluido en el Cuadro de Condiciones y Características siguiente:
PÓLIZA SEGURO INDIVIDUAL CATASTRÓFICO POR EVENTO Página 5 de 21Propuesta N°XXXXX Póliza Individual Catastrófico por Evento N°XXXXX CUADRO DE CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA PÓLIZA PLAN DE REEMBOLSOS PRESTACIONES Porcentaje de Reembolso Beneficio de Hospitalización Día Cama Hospitalización100% Servicios Hospitalarios100% Honorarios Médicos100% Prótesis Quirúrgicas100% Cirugía Dental por Accidente100% Servicio de Ambulancia Terrestre (*)100% (*) Para la prestación de ambulancia terrestre el tope será de UF 10 por traslado, sin límite de kilómetros y sin tope de cantidad de traslados, si el asegurado es hospitalizado. PRESTACIONESPorcentaje de Reembolso Beneficios Ambulatorios Cirugía Ambulatoria100% Consultas Médicas100% Exámenes de Laboratorio100% Exámenes de Radiografías100% Exámenes de Ultrasonografía100% Exámenes de Medicina Nuclear100% Procedimiento de Diagnóstico y Terapéuticos no quirúrgicos100% No obstante lo anterior, para los casos que a continuación se indican, los términos de cobertura se ajustarán a lo siguiente: 1.En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados se encuentren tipificadas en el Arancel Fonasa vigente a la fecha de la prestación, y no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque, se aplicará una rebaja de 50% al porcentaje de reembolso establecido en el Plan de Reembolsos. Se excluyen de esta regla los gastos por medicamentos hospitalarios para los asegurados afiliados a FONASA u otros Sistemas Previsionales de Salud, cuyo porcentaje de reembolso será el establecido en el Plan de Reembolso. 2.Los gastos médicos incurridos en el extranjero tendrán cobertura por esta póliza sólo en caso de Atención de Urgencia sujeto al cumplimiento de las siguientes condiciones copulativas: a)Los gastos de las prestaciones deben haber sido reembolsados por el Sistema de Salud Previsional del asegurado. b)El asegurado debe tener domicilio o residencia permanente en Chile y la permanencia máxima en el extranjero no podrá superar los 30 días Sujeto al cumplimiento de las condiciones antes referidas, en estos casos los porcentajes reembolso establecidos en el Plan de Reembolsos se reducirán en 50%.
PÓLIZA SEGURO INDIVIDUAL CATASTRÓFICO POR EVENTO Página 6 de 21Propuesta N°XXXXX Póliza Individual Catastrófico por Evento N°XXXXX 3.En caso de que el asegurado no se encontrara afiliado a un Sistema Previsional al momento del siniestro, estos gastos serán cubiertos por el seguro aplicando una rebaja del 80% sobre los porcentajes del cuadro "Plan de Reembolsos", previa acreditación de la condición. 4.Cobertura Excepcional Pandemia Covid-19: Excepcionalmenteseotorgarácoberturaalosgastosmédicosoriginadosoquesean consecuencia de la pandemia Covid-19 en los siguientes términos: a)Prestaciones médicas reembolsadas a través de la CAEC de la Isapre. Las prestaciones médicas requeridas para el tratamiento de la pandemia Covid-19 que hayan sido bonificadas a través del CAEC, el deducible CAEC será reembolsado según los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Reembolso, sin aplicación del deducible por evento establecido en estas condiciones particulares. b)Prestaciones médicas realizadas bajo la Modalidad de Atención Institucional (MAI) de FONASA. Las prestaciones médicas requeridas para el tratamiento de la pandemia Covid-19 que hayan sido realizadas mediante la Modalidad de Atención Institucional (MAI) de FONASA, serán reembolsadas según los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Reembolso, sin aplicación del deducible por evento establecido en estas condiciones particulares. c)Prestaciones médicas realizadas bajo la Modalidad de Libre Elección Isapre, Fonasa y otros sistemas previsionales de salud. Las prestaciones médicas requeridas para el tratamiento de la pandemia Covid-19 que hayan sido realizadas mediante la Modalidad de Libre Elección (MLE) de FONASA o de otros sistemas previsionales de salud, o no hayan adherido al sistema CAEC de Isapres, serán reembolsados según los porcentajes y deducible establecidos en el Plan de Reembolso, pero con un tope máximo de UF126 por evento. d)Esta cobertura excepcional se extenderá hasta el fin de la primera vigencia anual de esta póliza, por lo que la cobertura no se extenderá a un nuevo período de vigencia cuando fuere renovada automáticamente por un nuevo período. 4.EVENTO COBERTURA CATASTRÓFICO POR EVENTO. Para efectos de la Cobertura Catastrófica, el Evento corresponde a todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal. Este seguro otorga cobertura hasta por un período de doce (12) meses contados desde el inicio de las prestaciones asociadas al diagnóstico principal que generó el Evento. En caso que la enfermedad o accidente que dio origen a un evento objeto de reembolso se prolongue más allá del plazo indicado anteriormente, y siempre que la póliza se encuentre vigente, éste será considerado como un nuevo evento para todos los efectos, reinstalándose el deducible y el capital asegurado por una vez más. Transcurrido el período máximo de reembolso veinticuatro (24) meses por el mismo evento, cesará la obligación de la Compañía en relación con la cobertura que establece esta póliza. Durante la vigencia de póliza, cada asegurado podrá presentar un máximo de dos eventos, con excepción de los asegurados con edades entre los 80 y 99 años, para los cuales se reducirá el máximo de eventos a uno por vigencia.
PÓLIZA SEGURO INDIVIDUAL CATASTRÓFICO POR EVENTO Página 7 de 21Propuesta N°XXXXX Póliza Individual Catastrófico por Evento N°XXXXX 5.DEDUCIBLE COBERTURA CATASTRÓFICO POR EVENTO La cobertura Catastrófica por Evento está afecta a un deducible de UF 50 por evento y por asegurado que será establecido en los primeros gastos médicos presentados por el evento denunciado. Excepcionalmente, los gastos de las siguientes patologías diagnosticadas durante la vigencia del seguro una vez transcurrida la carencia respectiva, se encontrarán sin deducible. Estas son: -Cáncer -Infarto al Miocardio -Accidente Vascular Cerebral -Angioplastia por Balón -Injerto Aórtico -Cirugía de válvulas cardiacas 6.CARENCIA COBERTURA CATASTRÓFICO POR EVENTO Esta cobertura tiene un período de carencia de sesenta (60) días, contados desde la vigencia inicial del asegurado, el que será aplicable tanto al asegurado titular como a sus dependientes siempre que la póliza se encuentre vigente. Esta carencia no se considera en caso de accidentes. 7.DUPLICACIÓN DE BENEFICIOS COBERTURA CATASTRÓFICO POR EVENTO Conforme lo dispone el artículo 12 de las Condiciones Generales de esta póliza, la cobertura otorgada no cubrirá los gastos médicos que deban reintegrar, aportar, bonificar o reembolsar al Asegurado la institución de salud a la que se encuentre afiliado, el Departamento de Bienestar al cual esté vinculado, elSeguroObligatoriodeAccidentesPersonalesestablecidoenlaLeyNº18.490,lasCajasde Compensación de Asignación Familiar, u otras instituciones, públicas o privadas, similares que otorguen tales beneficios. En consecuencia, el uso de las coberturas contratadas con las instituciones antes mencionadas es prioritario y obligatorio para obtener los beneficios de la cobertura de que da cuenta esta póliza. Asimismo, bajo ninguna circunstancia los reembolsos de gastos que eventualmente se otorguenenvirtud deestacobertura,podránduplicarlosreintegros,aportes,bonificacionesy reembolsos efectuados por cualquiera de las instituciones antes mencionadas. 8.COBERTURA ENFERMEDADES GRAVES La compañía pagará al asegurado titular el capital asegurado en caso de diagnóstico, a él o alguno de sus asegurados dependientes, durante la vigencia de este contrato de seguro y por causa no excluida en el artículo 4 de las Condiciones Generales de la POL 320160108, una de las enfermedades graves que a continuación se indican, las cuales se encuentran definidas en el artículo 2 de dichas Condiciones Generales: ENFERMEDADES GRAVES 1.Cáncer CAPITAL ASEGURADOUF 50
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