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Condiciones Particulares
Póliza 340023304
Seguro Catastrófico
Andes Salud
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CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO CATASTRÓFICO
ANDES SALUD
PLAN N°1
MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el Contratante emite
las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales
depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo los Códigos POL 3 2022 0183 y POL 3
2022 0204, se consideran parte integrante del presente contrato.
ARTÍCULO N°1 CONTRATANTE
Los contratantes de esta póliza son prestadores de salud de la red Andes Salud, en adelante Andes
Salud la cual incluye las siguientes razones sociales:
Empresa : Clínica Andes Salud Concepción S.A.
Dirección : Avenida Jorge Alessandri 2047
Rut : 76.018.992-8
Giro : Actividades de Hospitales y Clínicas Privadas
ARTÍCULO N°2 RED DE PRESTADORES ANDES SALUD
Este seguro opera en los distintos prestadores de salud asociados a de la red Andes Salud, así como
también aquellas nuevas clínicas y centros médicos que sean incorporados en el tiempo.
Detalle de prestadores que forman parte de la Red Andes Salud
Nombre Prestador Región Dirección
Servicios Médicos CUC Ltda Del Biobío Avenida Jorge Alessandri 2047
Clínica Andes Salud Chillán S.A. De Ñuble Pedro Aguirre Cerda 35, Chillan, Chillán, Ñuble
Sociedad Radiológica Chillán S.A. De Ñuble Pedro Aguirre Cerda 35, Chillan, Chillán, Ñuble
Clínica Andes Salud Puerto Montt S.A. De los Lagos Bellavista 123, Puerto Montt, Los Lagos
Centro Médico Los Andes De Puerto Montt SPA De los Lagos Bellavista 123, Puerto Montt, Los Lagos
CIME S.A. De los Lagos Bellavista 123, Puerto Montt, Los Lagos
Clínica Andes Salud El Loa S.A. De Antofagasta Av. Granaderos 2924, Calama
ARTÍCULO N°3 ASEGURADOR
Empresa : MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
Dirección : Agustinas Nº 640, piso 1º, Santiago
RUT : 99.289.000-2
Teléfono : 28263000
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Seguro Catastrófico
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ARTÍCULO N°4 ASEGURADOS
Serán elegibles para ingresar, en calidad de “Asegurado Titular” a la presente póliza, los clientes de
Andes Salud, que libre y voluntariamente hayan solicitado su incorporación al seguro denominado
“Seguro Catastrófico Andes Salud Total”, y los dependientes de éstos, considerándose como tales su
cónyuge, conviviente civil o pareja e hijos menores de 24 años de edad, sean estos en común o de sólo
uno de ellos y nietos, estos últimos con expresa autorización de la Compañía, quienes tendrán la calidad
de “Asegurados Dependientes”, siempre que cumplan con los requisitos de asegurabilidad descritos en
estas Condiciones Particulares.
Los clientes tendrán la calidad de asegurados de la póliza, sólo cuando la Compañía Aseguradora
apruebe la Solicitud de Incorporación y Declaración Personal de Salud (DPS) y acepte su incorporación
al seguro, sin perjuicio de poder establecer restricciones o limitaciones especiales de cobertura.
El asegurado titular es la persona que, habiendo solicitado la contratación de la póliza, ha sido aceptada
por la compañía. El cónyuge, conviviente civil o pareja, los hijos o nietos, tendrán la calidad de
asegurados dependientes. Todos ellos más el asegurado titular podrán permanecer amparados por la
cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad máxima de permanencia señalada en estas
Condiciones Particulares.
ARTÍCULO N°5 BENEFICIARIOS
El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado al Asegurado Titular. En caso de que el
asegurado titular sea menor de edad y el reembolso sea solicitado por el representante legal de éste,
podrán ser reembolsados al pagador de la póliza o Andes Salud, según corresponda.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso de fallecer el Asegurado antes del pago del beneficio asociado a esta
cobertura, y cuando ello corresponda, dicho reembolso será pagado a quien acredite haber efectuado el
pago de los gastos médicos, debiendo acompañar los documentos que se individualizan en el Artículo N°
15 de este documento.
ARTÍCULO N°6 COBERTURAS
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente
incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza, en los términos y
condiciones establecidas en esta póliza, siempre que la póliza se encuentre vigente y que se trate de un
evento cubierto, una vez que haya hecho uso de su sistema de salud, y haya consumido el deducible
pactado en la póliza.
Este seguro, reembolsa como complemento del sistema previsional de salud de cada asegurado hasta
el 100% de los gastos médicos provenientes de las prestaciones ambulatorias y hospitalarias realizadas
en Clínica Andes Salud, que se detallan en los cuadros de coberturas que constan a continuación. Si
se encuentra afiliado a un Sistema de Salud y no existe cobertura de ISAPRE o FONASA, la Compañía
considerará como gastos efectivamente incurridos el 100% de éstos, monto respecto del cual se
aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
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En caso de que el asegurado no se encuentre afiliado a un sistema de salud, (ISAPRE o FONASA), la
Compañía considerará como gastos efectivamente incurridos el 50% de éstos.
Las coberturas de salud contratadas en esta póliza son las que se detallan a continuación y la Compañía
sólo reembolsará los gastos incurridos en la red de prestadores de Andes Salud, según los porcentajes
indicados en el Cuadro de Coberturas siguiente:
A. Cuadros de Coberturas para Prestaciones Catastróficas:
I. Cobertura Hospitalaria
Cobertura
Tope de Porcentaje de Reembolso Hasta
Prestaciones con cobertura para pacientes
ISAPRE/FONASA (1)
Día Cama Medicina; UTI; UCI; Intermedio;
Recuperación 100%
Servicios Hospitalarios (2) 100%
Honorarios Médico Quirúrgicos 100%
Prótesis y Órtesis Hospitalaria 100%
Cirugía Dental por Accidente 100%
Cirugía Plástica por Accidente 100%
Servicio privado de enfermera 100%
Servicio de ambulancia (3) 100%
(1) Una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la Isapre o Fonasa, o el documento en el que se
indique "no cubierto".
(2) El servicio hospitalario corresponde a visitas o consultas médicas intrahospitalarias, salas de urgencia;
derecho de pabellón; exámenes de laboratorio e imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear,
procedimientos especiales; equipos, materiales, insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al
asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el médico tratante durante
la hospitalización como necesarios para el tratamiento de la incapacidad que la motivó.
(3) Para la prestación de Servicio de Ambulancia el tope de reembolso será de UF 10 por evento, sin límite de
kilómetros y sin tope de eventos, si el asegurado es hospitalizado.
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II. Cobertura Ambulatoria
Cobertura
Tope de Porcentaje de Reembolso Hasta
Prestaciones con cobertura para pacientes
ISAPRE/FONASA (*)
Cirugía Ambulatoria 100%
Consultas Médicas 100%
Exámenes de Laboratorio 100%
Exámenes Imagenología 100%
Procedimientos de Diagnósticos y Terapéuticos 100%
*Una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la Isapre o Fonasa, o el documento en el que se
indique "no cubierto".
III. Ampliación de Coberturas
Cobertura
Tope de Porcentaje de Reembolso Hasta
Prestaciones con cobertura para pacientes
ISAPRE/FONASA (*)
Medicamentos Ambulatorios (2) 50%
Complicaciones del Embarazo (3) 100%
Kinesiología Ambulatoria y Hospitalaria 100%
Medicina física y rehabilitación ambulatoria 100%
Prótesis Ambulatoria 100%
Órtesis Ambulatoria 100%
*Una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la Isapre o Fonasa, o el documento en el que se
indique "no cubierto".
(2) Sólo para fármacos directamente relacionados y necesarios para el tratamiento de la patología que activó el
pago de beneficios de este seguro, que se encuentre cubierta por esta póliza y haya sido diagnosticada por el
médico tratante, excepto el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual, se excluyen las
prestaciones ambulatorias.
(3) Definición de la prestación Complicaciones del Embarazo
Conforme a la letra n) del Artículo 4 de las Condiciones Generales de la póliza, los gastos médicos derivados de
la maternidad se encuentran excluidos, no obstante, aquellos derivados de las complicaciones del embarazo se
cubrirán cuando el embarazo se haya gestado después de la fecha de inicio de vigencia a la póliza.
Bajo el ítem "Complicaciones del Embarazo" quedarán amparadas todas aquellas enfermedades que estén
directamente relacionadas o sean consecuencia directa del embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte
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gravemente el desarrollo normal de éste.
Para efectos de esta definición, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes:
✓ Colestasia intrahepática del embarazo
✓ Placenta Previa
✓ Placenta Creta
✓ Preeclampsia
✓ Eclampsia
✓ Hipertensión del embarazo
✓ Diabetes gestacional
✓ Incompetencia cervical
✓ Distocia del embarazo
✓ Infección huevo ovular
✓ Rotura prematura de membranas
✓ Amenaza de Aborto y de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en aborto, parto normal o cesárea
No se considerarán los casos de amenaza de aborto y amenaza de parto prematuro, cuando no sea producto de
una patología individualizadas anteriormente.
En ningún caso se entenderán incluidos los costos asociados a abortos, cesáreas y parto natural, los cuales están
excluidos de la cobertura de esta póliza.
La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas del embarazo sólo es
aplicable respecto del Asegurado Titular o de su cónyuge, conviviente o pareja según corresponda, y no respecto
de las hijas de ambos o de cualquiera de ellos
IV. Obesidad Mórbida No Preexistente
Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa Corporal, que
es el cociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros). También se cubrirá
como obesidad mórbida, la obesidad severa No preexistente, IMC > 35 kg/m2, pero IMC < 40 kg/m2,
con al menos una de las siguientes co-morbilidades: cardiovascular, diabetes o enfermedad al aparato
locomotor.
V. Hospitalización Domiciliaria
Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a sus domicilios
por el médico tratante o especialista que lo atendió en las Clínicas mencionadas en el Artículo N°6 de
este Condicionado Particular.
VI. Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Aquellos eventos en que se presten servicios de radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma
ambulatoria, siempre y cuando se realicen en las Clínicas mencionadas en el Artículo N°2 de este
Condicionado Particular.
VII. Gastos médicos derivados de SIDA
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Los gastos médicos “HOSPITALARIOS” relativos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
serán cubiertos en un 100%, siempre y cuando el diagnóstico NO sea preexistente. Los gastos
ambulatorios por esta enfermedad se encuentran expresamente excluidos de toda cobertura.
VIII. Beneficio en el Extranjero
Respecto de los gastos médicos incurridos en el extranjero, originados por emergencias o accidentes
ocurridos fuera del territorio nacional, se considerará como gasto médico efectivamente incurrido el 50%
del costo directo del asegurado (copago), siempre que dichos gastos médicos tengan cobertura de
ISAPRE o FONASA. Si los gastos médicos incurridos en el extranjero no tuvieran cobertura de ISAPRE
o FONASA, la Compañía considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos,
monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Respecto de los gastos médicos programados en el extranjero, el reembolso será de un 50% del costo
directo del asegurado (copago), siempre y cuando el tratamiento respectivo se encuentre debidamente
aprobado de cobertura por la Contraloría Médica de la ISAPRE o FONASA antes o después de efectuado
el gasto médico respectivo. Si los gastos médicos programados en el extranjero no tuvieran cobertura
de ISAPRE o FONASA, la Compañía considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25%
de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
IX. Límites de Coberturas.
El monto de cada prestación no podrá ser superior al monto máximo de reembolso para cada asegurado.
En ningún caso la suma de todos y cada uno de los pagos de los beneficios, podrá superar el monto
máximo de reembolso por evento señalado en estas Condiciones Particulares.
X. Beneficio ambulatorio
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables en exámenes e imágenes
acostumbrados y efectivamente incurridos por el asegurado. Siempre y cuando posea Sistema de Salud
ISAPRE o FONASA según la siguiente tabla:
Prestaciones Reembolso (%) Tope por
prestación
Tope Máximo
Anual
Exámenes Imagenología
50% - UF 3 por AseguradoExámenes Laboratorio
Exámenes Imagen. Alto Costo
No aplica copago mínimo
No aplica deducible
Renovación de cobertura complementaria será según vigencia colectiva de la póliza.
Los gastos correspondientes a las coberturas para prestaciones ambulatorias se liquidarán vía I-Med.
La Compañía Aseguradora no realizará contraloría médica para las prestaciones ambulatorias
realizadas a través del sistema de identificación por huella digital (I-Med).
En caso de no encontrarse habilitado el reembolso vía I-Med, el asegurado podrá solicitar en la
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Compañía Aseguradora el reembolso manual de los gastos en un plazo máximo entre la fecha de
emisión de los documentos contables y la fecha de presentación a la Compañía Aseguradora de sesenta
(60) días.
El reembolso manual estará sujeto a contraloría médica y la compañía está facultada para solicitar, a su
voluntad, los documentos adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la
ocurrencia de siniestro y determinar la liquidación.
Se deja constancia que la cobertura contemplada en este seguro opera exclusivamente para las
prestaciones o atenciones médicas realizadas en Clínica Andes Salud. Por lo tanto, si existe un gasto
asociado a prestaciones o atenciones médicas recibida por el asegurado en un Centro Médico u
Hospitalario distinto a Clínica Andes Salud, no operará la cobertura
Condiciones de la Cobertura para Prestaciones Médicas de Alto Costo.
Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquiera
enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que
afecte al asegurado y/o su grupo familiar y que haya sido conocido o diagnosticado, con anterioridad o
que se encuentre en estudio a la fecha de la suscripción de la propuesta o solicitud de incorporación a
la póliza, las cuales conforme a la Declaración de Salud del Asegurado la Compañía haya excluido de
la cobertura y hayan sido aceptadas por el asegurado mediante una Declaración Especial.
La cobertura Catastrófica, NO contempla cobertura para Maternidad.
Se deja establecido que tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados al Sistema de
Salud Previsional ISAPRE o FONASA se considerará como gasto efectivamente incurrido el 50% de
estos, independiente del gasto real incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles,
porcentajes y topes asociados al plan contratado.
Se deja constancia que la cobertura contemplada en este seguro opera exclusivamente para las
prestaciones o atenciones médicas realizadas en la Clínica Andes Salud. Por lo tanto, si existe un gasto
asociado a prestaciones o atenciones médicas recibida por el asegurado en un Centro Médico u
Hospitalario distinto a Clínica Andes Salud, no operará la cobertura, excepto en los siguientes casos:
1.1. En caso de riesgo vital o accidentes dentro de Chile, el Asegurado podrá atenderse en otros
establecimientos médicos u hospitalarios en Chile bajo este mismo plan, sin embargo, se rembolsarán
los gastos según el arancel de la Clínica Andes Salud Concepción. Para los efectos recién indicados, se
deberá adjuntar la epicrisis y la ficha de atención de urgencia el que deberá ser presentado a la
Compañía Aseguradora junto con la solicitud de reembolso.
Para todos los efectos, se entiende que los casos de riesgo vital son aquellos casos, de emergencia o
urgencia, en los que existe una condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital o secuela
funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable. La condición
de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia debe ser determinada por el diagnóstico efectuado,
por un médico cirujano, en la unidad de urgencia del centro asistencial en que la persona fue atendida,
lo que deberá ser certificado por aquél.
Los casos de emergencia o urgencia deben provenir de fuera de la clínica u hospital y hacer su ingreso
a través de la Unidad de Emergencia. Tampoco podrán ser considerados pacientes de urgencia o
emergencia aquellos cuya condición de urgencia o emergencia fue diagnosticada previamente. Es decir,
se requiere que la condición clínica se haya producido recientemente y no que se trate de un caso
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crónico.
1.2. En caso de que el asegurado se atienda en Clínicas Andes Salud, pero esta no cuente con
alguna prestación para el tratamiento de un diagnóstico cubierto por esta póliza, el Asegurado podrá
atenderse en otros establecimientos médicos u hospitalarios bajo el mismo plan de Clínica Andes Salud
Concepción cuando un paciente sea derivado por alguno de los prestadores de la red Andes Salud a
otra clínica u hospital dentro de Chile. La derivación de un paciente sólo será válida a través de
documento o certificado oficial emitido por un prestador de la red Andes Salud el que deberá ser
presentado a la compañía junto con la solicitud de reembolso, sin embargo, se reembolsarán los gastos
según el arancel de Clínica Andes Salud Concepción.
EVENTO:
El plazo o duración máxima de un evento será de 3 (tres) años, entendiéndose por evento las
prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por enfermedad o accidente y sus
consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal reembolsado por este
seguro. En el caso que un evento se prolongue más allá de 3 (tres) años, éste será considerado como
un nuevo evento, reinstalándose el deducible y el Monto Máximo de Reembolso por una vez más.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté
asociado a un diagnóstico distinto.
Transcurrido el periodo máximo de reembolso de seis (6) años por el mismo evento, cesará la obligación
de la Compañía en relación con la cobertura a este evento, según lo establecido en estas condiciones
particulares. También cesa la responsabilidad de la compañía en caso de que la vigencia de la cobertura
termine respecto de un asegurado en particular.
Modificación del supuesto de cobertura
Conforme a lo que establece el artículo N° 3 de las Condiciones Generales, las Compañía Aseguradora
podrá aplicar las condiciones especiales de cobertura y prima pagadas en caso de que exista una
modificación significativa del Sistema Previsional al que se en encuentre adherido el o afiliado el grupo
asegurado.
Para efectos de la presente póliza, y conforme al numeral ii. de las Condiciones Generales, se entenderá
que existe una modificación significativa cuando el aporte del Sistema Previsional de Salud del grupo de
asegurado o asegurados en la póliza disminuya en 5 puntos porcentuales respecto del informado al
momento de la evaluación del riesgo o bien disminuya el aporte del sistema previsional de salud del
grupo asegurado en la póliza en 5% o más de los asegurados respecto del aporte considerado al
momento de la renovación, circunstancia que deberá ser informada por el Contratante a requerimiento
de la Compañía Aseguradora en un plazo de 15 días corridos contados desde el requerimiento de
información. Ocurrido lo anterior, regirán las siguientes condiciones especiales de cobertura, previa
notificación al Contratante, con 30 días de anticipación a la fecha de aplicación efectiva mediante correo
electrónico o carta certificada:
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Si el aporte del Sistema de Salud Previsional es menor al 50%, el reembolso de la Compañía se aplicará
sobre el 50% del costo directo de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes, topes
y deducibles del plan contratado.
De los gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional, el reembolso de la Compañía se
aplicará sobre el 50% del costo directo de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes,
topes y deducibles del plan contratado. Para estos se exigirá timbre de No Bonificable del Sistema
Previsional.
ARTÍCULO N°7 MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO Y DEDUCIBLE
A. Cobertura Prestaciones Alto Costo
El monto máximo de reembolso y deducible es por evento y, serán los que se indican a continuación:
Edad Hasta Monto Máximo de
Reembolso UF
Deducible UF
69 años y 364 días 10.000 30
Al cumplir los 70 años de edad el monto máximo de reembolso disminuirá a UF 3.500, y el deducible
contratado irá incrementando conforme a los tramos de edad que se indican a continuación en la
siguiente tabla:
Edad Hasta Monto Máximo de
Reembolso UF Deducible UF
70 años hasta los 80 años y 364 días 3.500 150
81 años hasta los 89 años y 364 días 3.500 250
90 años en adelante 3.500 350
(*) La cobertura del Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo no tiene edad límite de permanencia,
según las condiciones especificadas en este documento, siempre que la póliza colectiva haya sido
renovada, la cobertura individual se encuentre vigente y la prima haya sido pagada.
El deducible se aplicará sobre los gastos médicos efectivamente incurridos, y luego de que se hayan
sido bonificados por el Sistema de Salud Previsional del Asegurado, multiplicados por el porcentaje
indicado en los Cuadros de Beneficios detallados en el Artículo N°6.
BENEFICIO DEDUCIBLE DIFERENCIADO POR ENFERMEDAD
Hasta los 69 años y 364 días, se aplicará deducible cero (UF0) para el primer evento por enfermedad,
según se detalla a continuación:
Prestaciones en Clínica Andes Salud
Tipo de Evento Deducible UF
Cáncer 0
Condiciones Particulares
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Accidente Vascular Cerebral 0
Infarto al Miocardio 0
Enfermedad de Alzheimer 0
Insuficiencia Renal Crónica 0
Angioplastía por balón 0
Injerto Aórtico 0
Cirugía de Válvulas Cardiacas 0
Apendicitis 0
1. Cáncer: La enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por
su crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos incluyendo
la extensión directa o metástasis, o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos
o circulatorios, incluyendo la enfermedad de Hodgkins y Leucemia. El diagnóstico debe ser hecho
por un médico Oncólogo.
2. Accidente vascular cerebral: Cualquier incidente cerebrovascular que dé lugar a secuelas que dure
más de veinticuatro (24) horas y que incluyan infarto del tejido cerebral, hemorragia y embolismo de
una fuente extracraneana. La evidencia del daño neurológico permanente deberá ser confirmada por
un neurólogo, como mínimo seis (6) semanas después del suceso. No se aceptarán reclamaciones
antes de transcurrido ese tiempo. No se considerarán para estos efectos los síntomas cerebrales de
migraña, lesión cerebral causada por un traumatismo o hipoxia y enfermedad vascular que afecte al
ojo o al nervio óptico, y las alteraciones isquémicas del sistema vestibular.
3. Infarto al miocardio: La muerte de una porción del músculo cardiaco, causada por irrigación
inadecuada de la parte afectada y puesta de manifiesto por el típico dolor del pecho, la aparición de
modificaciones electrocardiográficas que no existían (nuevas) y elevación de las enzimas cardiacas.
4. Enfermedad de Alzheimer: Deterioro de la capacidad intelectual o comportamiento anormal, puesto
de manifiesto por el estado clínico y los cuestionarios estandarizados acerca de la enfermedad de
Alzheimer, o de alteraciones orgánicas irreversibles, excluyendo neurosis y enfermedades
psiquiátricas, que dan por resultado disminución importante del funcionamiento social y que requiere
supervisión continua del asegurado. El diagnóstico deberá ser confirmado clínicamente por un médico
especialista.
5. Apendicitis: Enfermedad caracterizada por la inflamación del apéndice. Cuadro que produce dolor,
fiebre e infección, que sin tratamiento puede llevar a una infección dentro del abdomen (peritonitis).
Por lo tanto, se considerará que debe existir una cirugía de por medio llamada "Apendicectomía", la
cual será cubierta por la póliza. Insuficiencia renal crónica: La etapa final de la insuficiencia renal,
por fallo funcional, crónico e irreversible de ambos riñones, que hace necesaria la diálisis renal
sistemática o el trasplante renal.
6. Angioplastía por balón: La angioplastia realizada por las técnicas de balón, láser o cualquier otra,
para corregir estenosis importantes, cuando menos setenta por ciento (70%) de dos o más arterias
coronarias, siempre que haya sido considerada como tratamiento necesario por un médico cardiólogo.
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7. Injerto aórtico: El realizado por enfermedad de la aorta que requiera la escisión de la misma y su
reemplazo quirúrgico por un injerto. Para los propósitos de esta definición, aorta significa la porción
torácica y la abdominal, pero no sus ramas.
8. Insuficiencia renal crónica: La etapa final de la insuficiencia renal, por fallo funcional, crónico e
irreversible de ambos riñones, que hace necesaria la diálisis renal sistemática o el trasplante renal.
9. Cirugía de válvulas Cardiacas: La realizada por cirugía a corazón abierto para reemplazar o dilatar
válvulas cardiacas por defectos valvulares.
B. Beneficio Complementario
Edad Hasta Monto Máximo de
Reembolso UF
69 años y 364 días 3
ARTÍCULO N°8 CONDICIONES GENERALES DE ASEGURABILIDAD
1. Todos los asegurables deberán completar el formulario “Propuesta de Seguro o Solicitud de
Incorporación al Seguro” y una “DPS o Declaración Personal de Salud”. La Compañía Aseguradora
establecerá restricciones y limitaciones de cobertura respecto de situaciones o enfermedades
preexistentes declaradas, las que se entienden por aceptadas a la firma de la Declaración Personal
de Salud.
2. Los hijos del asegurado titular estarán cubiertos por el seguro hasta los 18 años o hasta los 23 años
y 364 días, siempre y cuando sean solteros y cursen estudios regulares en instituciones
educacionales reconocidas por el Estado, acreditado mediante el correspondiente Certificado de
Alumno regular.
3. La Póliza no cubre situaciones y enfermedades preexistentes que, conforme a la Declaración de
Salud del Asegurado, la Compañía haya excluido de la cobertura.
4. La compañía se reserva el derecho de solicitar mayores antecedentes para la evaluación del riesgo
en aquellos casos que estime necesario y conveniente.
Cualquier requerimiento de antecedentes efectuado por la Compañía Aseguradora a un asegurable
deberá ser presentado dentro de un plazo de 60 (sesenta) días contados desde la fecha del
requerimiento. Si transcurrido este plazo no se ha presentado a la compañía los antecedentes
solicitados, se entenderá como desistida la solicitud de incorporación al seguro.
5. Los asegurables tendrán la calidad de asegurados de la póliza, sólo cuando la Compañía
Aseguradora apruebe la Propuesta de Seguro o Solicitud de Incorporación y la póliza entre en
vigencia.
TABLA DE EDADES DE INGRESO
A. Cobertura Prestaciones Alto Costo
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Para las nuevas incorporaciones, las condiciones o requisitos de asegurabilidad serán las siguientes:
Asegurados Edad Mínima de
Incorporación
Edad Máxima de
Incorporación
Edad Máxima de
Permanencia
Titular, Cónyuge
Conviviente civil o Pareja 18 años 74 años y 364 días Permanencia
Vitalicia(*)
Hijos y nietos 14 días (**) 22 años y 364 días 23 años y 364 días
(*) Siempre que la póliza colectiva haya sido renovada y la cobertura individual se encuentre vigente.
(**) Los recién nacidos podrán ingresar al Seguro Catastrófico, bajo las siguientes condiciones:
Inscripción del hijo Suscripción y
Evaluación
Periodo de Vigencia de la
madre en la póliza Desde Hasta DPS
Mayor o igual 12 meses
Desde 7 meses de
gestación Nacimiento No
Después de 14 días de
nacido En adelante Si
Menor a 12 meses Día 14 de nacido En adelante Si
B. Beneficio Ambulatorio
Asegurados Edad Mínima de
Incorporación
Edad Máxima de
Incorporación
Edad Máxima de
Permanencia
Titular, Cónyuge
Conviviente civil o Pareja 18 años 59 años y 364 días 64 años y 364 días
Hijos y nietos 14 días(*) 22 años y 364 días 23 años y 364 días
(*) Los recién nacidos podrán ingresar al Beneficio Ambulatorio de Salud bajo las siguientes condiciones:
Inscripción del hijo Suscripción y
Evaluación
Periodo de Vigencia de la
madre en la póliza Desde Hasta DPS
Mayor o igual 12 meses
Desde 7 meses de
gestación Nacimiento No
Después de 14 días de
nacido En adelante Si
Menor a 12 meses Día 14 de nacido En adelante Si
Condiciones Particulares
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Beneficios especiales
a) Los menores de 18 años podrán ser Asegurados Titulares siempre y cuando la compañía
aseguradora apruebe la Solicitud de Incorporación y Declaración Personal de Salud (DPS) y acepte
la incorporación al Seguro Catastrófico. Esto, siempre y cuando el pagador de la póliza tenga un
vínculo de parentesco o relación según lo que indica el Artículo N° 14 de las Condiciones Particulares
de la póliza.
b) Los Asegurados del grupo familiar, que cumplan 18 años y que no cursen estudios regulares en
instituciones educacionales reconocidas por el Estado; o que cumplan 24 años de edad, podrán
contratar una cobertura como asegurado titular en la póliza colectiva, manteniendo sus condiciones
de suscripción y con continuidad de cobertura, siempre que ello ocurra en el plazo de 90 días
contados desde la fecha en que perdió su calidad de asegurado dependiente del asegurado titular.
En caso que la solicitud indicada en el párrafo anterior no fuera efectuada en el plazo indicado, o
bien decidiera optar por una cobertura con mayores beneficios, deberá suscribir una nueva solicitud
de incorporación, siendo evaluada como un nuevo asegurado y sin continuidad de cobertura.
c) En caso que el asegurado titular de la póliza falleciera durante la vigencia de ésta, su cónyuge
asegurado podrá asumir la calidad de titular manteniendo las condiciones de suscripción, con
continuidad de cobertura y con la prima mensual según su tramo de edad.
Este beneficio deberá ser solicitado por escrito por las cargas sobrevivientes, a la Compañía
aseguradora, dentro de un plazo de 60 días contados desde la fecha de fallecimiento del asegurado
titular.
En caso que no exista cónyuge asegurado, podrá acceder a este beneficio el asegurado dependiente
de mayor edad.
ARTÍCULO N°9 EXCLUSIONES
1.- Para el Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, regirán las exclusiones establecidas en
el artículo N°4 de las Condiciones Generales registradas en el Depósito de Pólizas de la Comisión para
el Mercado Financiero bajo el código POL 3 2022 0183, a excepción de la exclusión h) (cualquier
tipo de órtesis) y la exclusión k) (atención particular de enfermería fuera del hospital e
intrahospitalaria) las que se considerarán cubiertas por esta cobertura.
2.- En lo relativo a las exclusiones reguladas en la letra q) número vii. del Artículo 4º del POL 3 2022
0183, cabe señalar que, sin perjuicio de lo indicado en ellas, se otorgará cobertura a los gastos que
provengan de la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas,
ventiladores mecánicos, entre otros, siempre que estos servicios o equipos sean prescritos
expresamente por el médico tratante en virtud del tratamiento que activó la patología cubierta por esta
póliza.
3.- En lo relativo a la exclusión establecida en la letra e) del Artículo 4º del POL 3 2022 0183, en virtud
de la cual se excluye de cobertura el tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
se hace presente que esta póliza otorgará cobertura a los gastos médicos hospitalarios derivados del
tratamiento de dicha enfermedad, siempre y cuando el diagnóstico no sea preexistente. Los gastos
ambulatorios por esta enfermedad se encuentran expresamente excluidos de toda cobertura.
4.- En lo relativo a la exclusión establecida en la letra i) del Artículo 4º del POL 3 2022 0183, en virtud
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de la cual se excluye de cobertura medicamentos, remedios, drogas e insumos, se hace presente que
esta póliza otorgará cobertura a los gastos médicos del tratamiento, siempre y cuando el diagnóstico no
sea preexistente.
Para el Seguro Complementario de Salud, regirán las exclusiones establecidas en el artículo N°6 de las
Condiciones Generales registradas en el Depósito de Pólizas de la Comisión para el Mercado Financiero
bajo el código POL 3 2022 0204.
ARTÍCULO N°10 RESTRICCIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA
En virtud de la Declaración Personal de Salud efectuada por el asegurado titular al momento de solicitar
su incorporación a la póliza, la Compañía Aseguradora podrá establecer restricciones y limitaciones
especiales de cobertura respecto de situaciones o enfermedades preexistentes.
ARTÍCULO N°11 DECLARACIONES DEL ASEGURADO TITULAR.
Corresponde al asegurado titular declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador
a efectos de apreciar la extensión de los riesgos en los formularios de contratación que disponga la
Compañía para estos fines.
ARTÍCULO N°12 PRIMAS MENSUALES BRUTAS EN UF
La prima mensual de este seguro se encuentra expresada en UF, y en el caso de grupos familiares será
calculada en base al asegurado de mayor edad dentro del grupo familiar asegurado.
Cada vez que el asegurado de mayor edad dentro del grupo familiar cambie de tramo de edad, el monto
de la prima se ajustará según plan contratado en los términos que se establecen en la siguiente tabla.
Igual ajuste se efectuará cada vez que se modifique el número de asegurados dependientes cubiertos
por esta póliza:
Titular sin Asegurados Dependientes UF
Tramos de Edad Tarifa Neta IVA Tarifa Bruta
14 días – 24 años y 364 días UF 0,2009 UF 0,0382 UF 0,2391
25 años – 34 años y 364 días UF 0,3233 UF 0,0614 UF 0,3847
35 años – 39 años y 364 días UF 0,3437 UF 0,0653 UF 0,4090
40 años – 44 años y 364 días UF 0,5173 UF 0,0983 UF 0,6156
45 años – 49 años y 364 días UF 0,6661 UF 0,1266 UF 0,7927
50 años – 54 años y 364 días UF 0,9913 UF 0,1883 UF 1,1796
55 años – 59 años y 364 días UF 1,4561 UF 0,2767 UF 1,7328
60 años – 69 años y 364 días UF 1,7617 UF 0,3347 UF 2,0964
70 años - 80 años y 364 días UF 2,9942 UF 0,5689 UF 3,5631
81 años - 89 años y 364 días UF 4,0024 UF 0,7605 UF 4,7629
90 años en adelante (*) UF 6.0190 UF 1,1436 UF 7,1626
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Titular + 1 Asegurado Dependiente UF
Tramos de Edad Tarifa Neta IVA Tarifa Bruta
14 días – 24 años y 364 días UF 0,3265 UF 0,0620 UF 0,3885
25 años – 34 años y 364 días UF 0,5346 UF 0,1016 UF 0,6362
35 años – 39 años y 364 días UF 0,5694 UF 0,1082 UF 0,6776
40 años – 44 años y 364 días UF 0,9212 UF 0,1750 UF 1,0962
45 años – 49 años y 364 días UF 1,1173 UF 0,2123 UF 1,3296
50 años – 54 años y 364 días UF 1,6703 UF 0,3174 UF 1,9877
55 años – 59 años y 364 días UF 2,4605 UF 0,4675 UF 2,9280
60 años – 69 años y 364 días UF 2,9799 UF 0,5662 UF 3,5461
70 años - 80 años y 364 días UF 5,9884 UF 1,1378 UF 7,1262
81 años - 89 años y 364 días UF 8,0047 UF 1,5209 UF 9,5256
90 años en adelante (*) UF 12,0373 UF 2,2871 UF 14,3244
Titular + 2 Asegurado Dependiente UF
Tramos de Edad Tarifa Neta IVA Tarifa Bruta
14 días – 24 años y 364 días UF 0,3769 UF 0,0716 UF 0,4485
25 años – 34 años y 364 días UF 0,6340 UF 0,1205 UF 0,7545
35 años – 39 años y 364 días UF 0,6769 UF 0,1286 UF 0,8055
40 años – 44 años y 364 días UF 1,0981 UF 0,2086 UF 1,3067
45 años – 49 años y 364 días UF 1,3466 UF 0,2559 UF 1,6025
50 años – 54 años y 364 días UF 1,9015 UF 0,3613 UF 2,2628
55 años – 59 años y 364 días UF 2,6966 UF 0,5124 UF 3,2090
60 años – 69 años y 364 días UF 3,1835 UF 0,6049 UF 3,7884
70 años - 80 años y 364 días UF 8,9826 UF 1,7067 UF 10,6893
81 años - 89 años y 364 días UF 12,0071 UF 2,2813 UF 14,2884
90 años en adelante (*) UF 18,0560 UF 3,4306 UF 21,4866
Titular + 3 Asegurado Dependiente UF
Tramos de Edad Tarifa Neta IVA Tarifa Bruta
14 días – 24 años y 364 días UF 0,4021 UF 0,0764 UF 0,4785
25 años – 34 años y 364 días UF 0,6959 UF 0,1322 UF 0,8281
35 años – 39 años y 364 días UF 0,7450 UF 0,1416 UF 0,8866
40 años – 44 años y 364 días UF 1,2183 UF 0,2315 UF 1,4498
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45 años – 49 años y 364 días UF 1,5186 UF 0,2885 UF 1,8071
50 años – 54 años y 364 días UF 2,0910 UF 0,3973 UF 2,4883
55 años – 59 años y 364 días UF 2,9027 UF 0,5515 UF 3,4542
60 años – 69 años y 364 días UF 3,3690 UF 0,6401 UF 4,0091
70 años - 80 años y 364 días UF 11,9768 UF 2,2756 UF 14,2524
81 años - 89 años y 364 días UF 16,0094 UF 3,0418 UF 19,0512
90 años en adelante (*) UF 24,0760 UF 4,5744 UF 28,6504
Carga Adicional
Tramos de Edad Tarifa Neta IVA Tarifa Bruta
14 días – 24 años y 364 días UF 0,0254 UF 0,0048 UF 0,0302
25 años – 34 años y 364 días UF 0,0621 UF 0,0118 UF 0,0739
35 años – 39 años y 364 días UF 0,0682 UF 0,0129 UF 0,0811
40 años – 44 años y 364 días UF 0,1203 UF 0,0228 UF 0,1431
45 años – 49 años y 364 días UF 0,1721 UF 0,0327 UF 0,2048
50 años – 54 años y 364 días UF 0,1896 UF 0,0360 UF 0,2256
55 años – 59 años y 364 días UF 0,2061 UF 0,0391 UF 0,2452
60 años – 69 años y 364 días UF 0,1856 UF 0,0352 UF 0,2208
70 años - 80 años y 364 días UF 2,9941 UF 0,5689 UF 3,5630
81 años - 89 años y 364 días UF 4,0023 UF 0,7606 UF 4,7629
90 años en adelante (*) UF 6,0190 UF 1.1436 UF 7,1626
(*) La cobertura será sin límite de edad, según las condiciones especificadas en este documento, siempre y
cuando la póliza colectiva haya sido renovada y la cobertura individual se encuentre vigente.
2. Beneficio Complementario
Tarifa Neta IVA Tarifa Bruta
Titular UF 0,0500 UF 0,0095 UF 0,0595
Titular + 1 UF 0,1000 UF 0,0190 UF 0,1190
Titular + 2 UF 0,1500 UF 0,0285 UF 0,1785
Titular + 3 UF 0,2000 UF 0,0380 UF 0,2380
Carga Adicional UF 0,0499 UF 0,0095 UF 0,0594
Sin perjuicio de lo señalado precedentemente, el Contratante y la Compañía Aseguradora podrán
aumentar las primas para un nuevo periodo de vigencia de la póliza colectiva, lo que aplicará a los
asegurados individuales a partir de la renovación de su vigencia individual correspondiente.
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ARTÍCULO N°13 PAGO DE PRIMAS
El pago de las primas de este seguro podrá ser realizado a través de Pago Automático de Cuenta
Corriente (PAC) o Pago Automático desde Tarjeta de Crédito (PAT). La prima será cargada a la
cuenta corriente o tarjeta de crédito individualizada en el mandato o cualquiera otra que la
sustituya o reemplace en el mismo banco emisor.
La periodicidad del pago de las primas será mensual, efectuándose el cobro al principio del mes, y
entendiéndose que se paga el mes vencido de cobertura.
Para el pago de la prima del mes se concede un plazo de gracia de 60 días, el cual será contado a partir
del primer día del mes de cobertura no pagado. Durante este plazo, la póliza permanecerá vigente. En caso
de ocurrir un siniestro durante dicho plazo de gracia, se deducirá del monto a pagar la prima vencida y no
pagada. La falta de pago de la prima una vez transcurrido el periodo de gracia, producirá la terminación de
la cobertura de un asegurado a la expiración del plazo de 15 días contado desde el envío de la carta o
correo electrónico, según corresponda, que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado.
En ningún caso el pago y recepción de la prima por parte de la Compañía después de haber terminado la
cobertura correspondiente a esta póliza dará derecho al pago del beneficio asociado a la cobertura. En tal
caso la prima será devuelta al Asegurado Titular o al Contratante en moneda corriente y sin intereses al
valor que tenga la moneda de esta póliza al día de la devolución efectiva, en un plazo máximo de 30 (treinta)
días.
La modalidad de pago de esta prima es no contributoria, esto es, que será financiada sólo por el
asegurado titular o por aquellas personas que, no siendo Asegurados del presente seguro, tengan
algunos de los siguientes vínculos de parentesco o relación respecto de los asegurables:
• Padre respecto de los hijos.
• Madre respecto de los hijos.
• Marido respecto de la mujer.
• Mujer respecto del marido.
• Abuelos respecto de los nietos.
• Hijos mayores de 18 años respecto de los padres.
• Hermanos mayores de 18 años respecto a otros hermanos.
ARTÍCULO N°14 PAGO DE BENEFICIOS
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza y para los efectos de la
liquidación del reembolso de gastos médicos solicitados, el plazo máximo que debe transcurrir entre la
fecha de la emisión del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso
se requiera y la fecha de presentación de la solicitud correspondiente a la compañía, no podrá ser
superior a sesenta (60) días corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que da
cuenta del gasto.
El cumplimiento extemporáneo de esta obligación hará perder los derechos del asegurado, salvo caso
fortuito o fuerza mayor acreditada a la compañía, liberando a la compañía aseguradora del pago del
beneficio que habría correspondido.
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Antecedentes necesarios para la liquidación de reembolsos de gastos médicos:
Para solicitar el reembolso de gastos de salud, el Asegurado deberá enviar a la Compañía Aseguradora
a través del Servicio al Cliente, al menos los siguientes antecedentes:
a) Formulario de Reembolso proporcionado por la Compañía Aseguradora, debidamente
completado.
b) El Asegurado debe declarar por escrito si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por
otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el
asegurado.
c) La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del asegurado, de
los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de
atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su
pago; como, asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de una parte de
ellos por la entidad aseguradora, institución o entidad referidos en la letra anterior.
d) Informe de médico tratante con diagnóstico y fecha de diagnóstico; Copia de exámenes de
diagnóstico; Registro de atenciones de salud últimos 5 años.
Con todo, la compañía aseguradora queda facultada para solicitar los documentos adicionales que
estime necesarios a efectos de aclarar la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, la
compañía aseguradora podrá practicar a su costa exámenes médicos al Asegurado respecto del cual
se refiera la solicitud de reembolso.
Sin el cumplimiento de los requisitos señalados precedentemente, la Compañía aseguradora no estará
obligada a efectuar reembolso alguno.
En caso que los gastos médicos cuya devolución se esté solicitando se hubieran efectuado en moneda
extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio
observado determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente a la fecha en que se
efectúe el reembolso de gastos, de conformidad a esta póliza.
Queda expresamente establecido que los beneficios de esta póliza no se duplicarán con los beneficios
o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta póliza no cubrirá los gastos médicos que deben pagar o
reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la
Ley Nº 18.490, instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
Durante el período de evaluación y hasta que proceda al pago definitivo de los beneficios correspondientes
por parte de la compañía, el Contratante o el Asegurado deberá continuar con el pago regular de la prima
para mantener vigente la póliza o cobertura individual, según corresponda.
Queda expresamente establecido que el asegurado deberá prestar los consentimientos y autorizaciones
que el asegurador estime convenientes para efectos de permitir la evaluación y liquidación del siniestro
conforme a la normativa aplicable.
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IMPORTANTE: Los documentos mencionados son de carácter imprescindible para la evaluación del
siniestro presentado, por lo que, de faltar alguno, la evaluación queda pendiente a la espera de la
información faltante. No obstante, lo anterior, la Compañía se reserva el derecho de solicitar otros
antecedentes adicionales, si así lo estimara conveniente, y que sean fundamentales en la evaluación
del siniestro.
Será de responsabilidad del o los beneficiarios hacer llegar todos los antecedentes solicitados en
original.
Nota: Se incluye Anexo relativo a Procedimiento de Liquidación de Siniestros.
ARTÍCULO N°15 INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y MODIFICACIÓN DE ASEGURADOS
En el caso de inclusión al seguro, el asegurado deberá enviar a la Compañía la Solicitud de
Incorporación, que incluye la Declaración Personal de Salud (DPS), debidamente llenada y firmada por
el Titular, con el nombre, Cédula de Identidad y grado de parentesco de los asegurables dependientes,
según corresponda.
El Asegurado Titular deberá informar a la Compañía de Seguros, mediante un aviso escrito, acerca de
cualquier modificación y/o alteración respecto de las personas aseguradas en calidad de dependiente
por esta póliza.
ARTÍCULO N°16 VIGENCIA DE LA PÓLIZA
La presente póliza colectiva tendrá una vigencia de 12 meses (1 año), comenzando a las 00:00 horas
del día 01 de enero del 2023 y terminando a las 24:00 horas del día 31 de diciembre del 2023
Se entenderá renovada automáticamente la póliza por un nuevo período de igual duración, si ninguna
de las partes avisase a la otra de su decisión de no renovar con una anticipación de a lo menos 60 días,
a la fecha de término de cada período mediante una carta certificada a la dirección de la otra parte
involucrada.
En cumplimiento con lo dispuesto en la circular N° 1.935 de la CMF, se informa que este seguro no
cuenta con renovación garantizada, es decir, la póliza podrá terminar su vigencia en la fecha indicada
en el primer párrafo de este artículo.
ARTÍCULO N°17 VIGENCIA DE LAS COBERTURAS INDIVIDUALES
La vigencia de las coberturas individuales regirá a partir del primer (1er) día del mes siguiente a la fecha
de suscripción de la propuesta o solicitud de incorporación a la póliza y será especificada en el respectivo
certificado de cobertura para cada uno de los Asegurados en particular, siempre que la Compañía
Aseguradora haya aceptado el riesgo propuesto.
Terminación Automática del Seguro:
El seguro se terminará anticipadamente cuando:
1. Cuando el Asegurado Titular no pague la prima respectiva. La falta de pago de la prima
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producirá la terminación del contrato, una vez transcurrido el plazo de gracia, a la
expiración del plazo de quince (15) días contado desde la fecha de envío de la carta o correo
electrónico, según corresponda, que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado y dará
derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de terminación y
los gastos de formalización del contrato.
2. Asimismo, el Asegurador pondrá término a la póliza en caso que el interés asegurable no llegare
a existir o cesare durante la vigencia del seguro. En este caso, el asegurado tendrá derecho a la
devolución de la prima pagada no ganada por el asegurador correspondiente al tiempo no
transcurrido.
3. En caso de no renovación de la póliza colectiva.
Asimismo, los Asegurados Dependientes dejarán de pertenecer al seguro cuando:
1. Los hijos o nietos cumplan los 24 años de edad.
El Asegurado Titular podrá poner término anticipado a sus coberturas, previa notificación por escrito a
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. de Seguros. El Asegurado también podrá concurrir personalmente,
con su Cédula Nacional de Identidad a cualquiera de las oficinas de MetLife Chile Seguros de Vida S.A,
dejando una constancia por escrito de su decisión de poner término a la cobertura individual.
ARTÍCULO N°18 CONDICIONES GENERALES
Las Condiciones Generales y Cláusulas Adicionales de la póliza se encuentran incorporadas al depósito
de pólizas de la Comisión para el Mercado Financiero bajo los siguientes códigos:
POL 3 2022 0183 Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo
POL 3 2022 0204 Seguro Colectivo Complementario De Salud
Una copia de las Condiciones Generales depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero se
encuentra a su disposición en el sitio Web www.cmfchile.cl
ARTÍCULO N°19 CÓDIGO DE AUTORREGULACIÓN Y COMPENDIO DE BUENAS PRÁCTICAS
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. se encuentra adherida voluntariamente al Código de Autorregulación
y al Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, cuyo propósito es propender al
desarrollo del mercado de los seguros, en consonancia con los principios de libre competencia y buena
fe que debe existir entre las empresas, y entre éstas y sus clientes.
Una copia del Compendio de Buenas Prácticas Corporativas de las Compañías de Seguros se encuentra
a disposición de los interesados en cualquiera de las oficinas de MetLife Chile Seguros de Vida S.A. y
en www.aach.cl.
Asimismo, MetLife Chile Seguros de Vida S.A. ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado
cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes
pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en
las oficinas de MetLife Chile Seguros de Vida S.A o a través de la página web www.ddachile.cl.
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ARTÍCULO N°20 RESUMEN DE CONDICIONES DEL SEGURO
En cumplimiento con lo dispuesto en la circular N° 1.935 de la CMF, a continuación, se indican
antecedentes importantes de este seguro:
Este seguro:
NO contempla renovación garantizada.
SI podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza.
NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación.
NO cubre preexistencias.
ARTÍCULO N°21 SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE Y SELLO SERNAC
Para cualquier duda o consulta en relación a este seguro, los asegurados o sus beneficiarios podrán
contactarse con el Servicio de Atención al Cliente de del Seguro, según se detalla en anexo del presente
documento.
Este contrato no cuenta con sello SERNAC, conforme al artículo 55 de la Ley N° 19.496.
ARTÍCULO N°22 DOMICILIO
Para todos los efectos legales de la presente Póliza, las partes fijan su domicilio en la ciudad de Santiago.
Natacha Merediz
Directora de Productos y Underwriting
MetLife Chile Seguros de Vida
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ANEXO I
INFORMACIÓN SOBRE ATENCIÓN DE CLIENTES Y
PRESENTACIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
En virtud de la Circular N°2131 de la Comisión para el Mercado Financiero de 28 de noviembre de 2013,
las compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar
y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el
contratante, asegurado o beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda
público, presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades,
en el horario normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve
posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción.
El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora
injustificada en la respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el Mercado Financiero, Área de Protección
al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo
O’Higgins 1449, piso 1, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl.
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ANEXO II
(Circular N ° 2106 Comisión para el Mercado Financiero)
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS
1) OBJETO DE LA LIQUIDACIÓN:
La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está
cubierto en la póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto
de la pérdida y de la indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental,
de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACIÓN:
La liquidación puede efectuarla directamente la C o m p a ñ í a o encomendarla a un Liquidador de
Seguros. La decisión d e b e c o m u n i c a r s e al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles
contados desde la fecha de la denuncia del siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACIÓN DIRECTA:
En caso de liquidación directa por parte de la compañía, el asegurado o beneficiario puede oponerse a
ella, solicitándole por escrito por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco
días hábiles contados desde la notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá
designar el liquidador dentro del plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición.
4) INFORMACIÓN AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICIÓN DE
ANTECEDENTES:
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna,
el correo electrónico (informado en la denuncia de siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado
en la denuncia del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez,
cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACIÓN:
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios s o b r e sus causas,
evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición
del Asegurado, emitir un pre- informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los
daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El asegurado o la
Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles
desde su conocimiento.
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6) PLAZO D E LIQUIDACIÓN:
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos d e s d e fecha denuncio, a
excepción de;
a) siniestros que correspondan a seguros individuales sobre r i e s g o s del Primer Grupo cuya prima
anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) siniestros m a r í t i m o s que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa:
180 días corridos d e s d e fecha denuncio;
7) PRÓRROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACIÓN:
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten,
prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que la fundamente e
indicando las gestiones concretas y específicas que se realizaran, lo que deberá comunicarse al
asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación en los casos
calificados, y fijar un plazo para entrega del informa de liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la
solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad salvo que se
indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, no podrán prorrogarse los siniestros en
que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACIÓN:
El informe final de liquidación deberá remitirse al asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando
corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 al 27 del
Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N° 1055, de 2012, Diario Oficial
de 29 de diciembre de 2012).
9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACIÓN:
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días
hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá
el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para
responder la impugnación.
Condiciones Particulares
Póliza 340023304
Seguro Catastrófico
Andes Salud
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ANEXO III
SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
Seguro Catastrófico Andes Salud ha dispuesto para sus clientes un Servicio de Atención al Cliente, cuyo
objetivo principal es responder las consultas y reclamos de los mismos. Los clientes podrán acceder a
este Servicio de Atención al Cliente de forma telefónica de lunes a jueves 09:00 a 18:00 hrs. Viernes
09:00 a 15:00 hrs. Desde teléfonos fijos llamando al 600 6740 740.
Condiciones Particulares
Póliza 340023304
Seguro Catastrófico
Andes Salud
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ANEXO IV
BENEFICIOS ADICIONALES ENTREGADOS POR ANDES SALUD
Los Asegurados de la póliza podrán acceder a los siguientes servicios adicionales no constitutivos de
cobertura:
a) Descuentos en Servicio de Urgencias de Clínicas Andes Salud dependiendo del sistema de salud
previsional con el que cuente el asegurado, según la siguiente tabla:
Prestación ISAPRE FONASA
Consulta de Urgencia Copago Cero Copago Cero
Medicamentos e Insumos 20% descuento 20% descuento
Exámenes de Laboratorio e
Imágenes
20% descuento en el copago 15% descuento en el copago
Este descuento no es acumulable a cualquier otro beneficio, descuento o programa al que pueda
acceder el paciente.
Los presentes beneficios se hacen efectivos siempre y cuando la clínica mantenga un
convenio con el sistema previsional correspondiente.
b) 10% de descuento en el copago en Exámenes de Laboratorio e Imágenes realizados en la red de
prestadores Andes Salud. Este descuento aplica en aquella parte no cubierta por el sistema de salud
(ISAPRE o FONASA), compañía de seguros u otro sistema de salud. Este descuento no es
acumulable a cualquier otro beneficio, descuento o programa al que pueda acceder el paciente.
c) 10% de descuento en medicamentos ambulatorios adquiridos en farmacias Andes Salud.
Los Beneficios Adicionales no constituyen cobertura del seguro contratado, sino que corresponden a
servicios otorgados y de sola responsabilidad de la red de prestadores Andes Salud, no cabiéndole a
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. responsabilidad alguna en estos.
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