PreferenteCódigo 1117
1117
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$575.941/mes
NOMBRE 1117
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N 2
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,00
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,00
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,50
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 2,00
2.1 EXAMENES LABORATORIO 85% 3,00 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 85% 3,00 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.3 SCANNER 85% 3,10 85% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 85% 3,10
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 85% 3,00 22,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.5) 85% 3,00 22,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 85% 3,00
2.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 5,00
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 12,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 8,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA ó
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 8,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SANTA MARIA
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 3,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA ó
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 25,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SANTA MARIA
3.8 PABELLON 100% 8,50 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 65,00
3.10 INSUMOS 100% 20,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 20,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100% 100% SIN TOPE
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 8,50 100% SIN TOPE
5.2 MATRONA 100% 8,50
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 85% 30,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 85% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 85% 2,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 1,00 85% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados. En Clínica Antofagasta, procede lo indicado en el ítem 4.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta y Clínica Santa María.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Cruz Blanca Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
12. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
HOSP. REG. ANTOFAGASTA
CLINICA SANTA MARÍA
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 9.4)
CLINICA ANTOFAGASTA
PRECIO DEL PLAN PESOS
HOSP. REG. ANTOFAGASTA
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA, MEJILLONES Y MARIA ELENA (NOTA 9.5)
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.2) HOSP. REG. ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG. ANTOFAG.
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MÉDICO NORTE
C. ANTOFAG., C. BAQUED.
ó CTO. MEDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ANTA - PACAY PLUS VARON (3) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N 2
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,00
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,00
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,50
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 2,00
2.1 EXAMENES LABORATORIO 85% 3,00 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 85% 3,00 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.3 SCANNER 85% 3,10 85% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 85% 3,10
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 85% 3,00 22,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.5) 85% 3,00 22,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 85% 3,00
2.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 5,00
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 12,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 8,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA ó
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 8,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SANTA MARIA
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 3,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA ó
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 25,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SANTA MARIA
3.8 PABELLON 100% 8,50 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 65,00
3.10 INSUMOS 100% 20,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 20,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100% 100% SIN TOPE
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 8,50 100% SIN TOPE
5.2 MATRONA 100% 8,50
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 85% 30,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 85% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 85% 2,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 1,00 85% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados. En Clínica Antofagasta, procede lo indicado en el ítem 4.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta y Clínica Santa María.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Cruz Blanca Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
12. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
HOSP. REG. ANTOFAGASTA
CLINICA SANTA MARÍA
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 9.4)
CLINICA ANTOFAGASTA
PRECIO DEL PLAN PESOS
HOSP. REG. ANTOFAGASTA
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA, MEJILLONES Y MARIA ELENA (NOTA 9.5)
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.2) HOSP. REG. ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG. ANTOFAG.
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MÉDICO NORTE
C. ANTOFAG., C. BAQUED.
ó CTO. MEDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ANTA - PACAY PLUS VARON (3) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________