Preferente
BAU130
TOTAL ORO 130
Puntuación del plan 3,6
Plan no comercializable
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES DE URGENCIA
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PRESTACIONES
Isapre
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
% Tope
1,80 veces AB1
0,9 UF
1,80 veces AB1
1,8 UF
0,9 UF
12 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e) 18 UF 180 UF
FUNº
90 UF
72 UF
70%
70%
90%
Vidaintegra,
Integramédica,
MegaSalud Regiones (l)
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
90%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
9 UF
3,6 UF
7,5 UF
17 UF
10 UF
4,50 veces AB1
12,0 veces AB1
4,50 veces AB1
8,00 veces AB1
90 UF
45 UF
36 UF
0,6 UF
90% Sin Tope ( j )
Clínica Tabancura
Clínica Santa María
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
Clínica Indisa
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
45 UF
36 UF
90%
90% Sin Tope (k)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 9,5 UF
90%
8,90 veces AB1
90 UF
45 UF
36 UF
Clínica Tabancura
Clínica Santa María
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
0,5 UF
1,20 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,20 veces AB1
1,20 veces AB1
2,00 veces AB1
0,5 UF
70% Sin Tope
Integramédica, Vidaintegra, Megasalud Regiones (l)
(Sólo con presentación de bonos)
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Sin Tope
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Dávila
Clínica Indisa
60%
CLINICA DAVILA
CLÍNICA INDISA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope Sin Tope
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (q)
TOTAL ORO 130
BAU130-
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
(Sólo con presentación de bonos)
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PRESTACIONES
Isapre
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
% Tope
1,80 veces AB1
0,9 UF
1,80 veces AB1
1,8 UF
0,9 UF
12 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e) 18 UF 180 UF
FUNº
90 UF
72 UF
70%
70%
90%
Vidaintegra,
Integramédica,
MegaSalud Regiones (l)
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
90%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
9 UF
3,6 UF
7,5 UF
17 UF
10 UF
4,50 veces AB1
12,0 veces AB1
4,50 veces AB1
8,00 veces AB1
90 UF
45 UF
36 UF
0,6 UF
90% Sin Tope ( j )
Clínica Tabancura
Clínica Santa María
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
Clínica Indisa
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
45 UF
36 UF
90%
90% Sin Tope (k)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 9,5 UF
90%
8,90 veces AB1
90 UF
45 UF
36 UF
Clínica Tabancura
Clínica Santa María
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
0,5 UF
1,20 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,20 veces AB1
1,20 veces AB1
2,00 veces AB1
0,5 UF
70% Sin Tope
Integramédica, Vidaintegra, Megasalud Regiones (l)
(Sólo con presentación de bonos)
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Sin Tope
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Dávila
Clínica Indisa
60%
CLINICA DAVILA
CLÍNICA INDISA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope Sin Tope
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (q)
TOTAL ORO 130
BAU130-
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
(Sólo con presentación de bonos)