Libre Elección
BAUB
TOTAL ORO B
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL ORO B
PRESTACIONES
Isapre
COBERTURA HOSPITALARIA
LIBRE ELECCIÓN
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( i )
BAUB-
FUNº
90%
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Y CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
MEDICAMENTOS (b)
MATERIALES CLÍNICOS (b)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 9,00 veces AB1
50% Sin Tope
Clínica Las Condes, Clínica Alemana, Clínica Las Nieves,
Clínica Universidad Católica (Torre), Clínica Universidad Católica San Carlos y
cualquier otro prestador con valor Día Cama mayor a 10 UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad Católica,
Clínica Tabancura, Clínica Indisa
90% Sin Tope
Otros prestadores no incluidos en coberturas anteriores
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional ( j )
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA E INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
Sin Tope
COBERTURA AMBULATORIA
0,6 UF
1,4 veces AB1
1,7 veces AB1
2,1 veces AB1
5,3 veces AB1
1,4 veces AB1
2,4 veces AB1
0,6 UF
70%
2 UF
4 UF
2,4 UF
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRÓTESIS Y ORTESIS
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (c)
OTRAS PRESTACIONES
90%
70%
1,8 veces AB1
1,3 UF
4 UF
1,8 UF
1,3 UF
12 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) 75 UF90% 7,5 UF
ATENCIÓN DENTAL (h) Con Prestadores en Convenio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
TRASLADOS (d)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (e)
PRÓTESIS Y ORTESIS (f)
Sin Tope0,72 UF
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS
Sin Tope
Sin Tope25% de la Cobertura Genérica
18 UF 36 UF
% de Bonificación Tope de Bonificación
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL ORO B
PRESTACIONES
Isapre
COBERTURA HOSPITALARIA
LIBRE ELECCIÓN
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( i )
BAUB-
FUNº
90%
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Y CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
MEDICAMENTOS (b)
MATERIALES CLÍNICOS (b)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 9,00 veces AB1
50% Sin Tope
Clínica Las Condes, Clínica Alemana, Clínica Las Nieves,
Clínica Universidad Católica (Torre), Clínica Universidad Católica San Carlos y
cualquier otro prestador con valor Día Cama mayor a 10 UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad Católica,
Clínica Tabancura, Clínica Indisa
90% Sin Tope
Otros prestadores no incluidos en coberturas anteriores
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional ( j )
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA E INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
Sin Tope
COBERTURA AMBULATORIA
0,6 UF
1,4 veces AB1
1,7 veces AB1
2,1 veces AB1
5,3 veces AB1
1,4 veces AB1
2,4 veces AB1
0,6 UF
70%
2 UF
4 UF
2,4 UF
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRÓTESIS Y ORTESIS
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (c)
OTRAS PRESTACIONES
90%
70%
1,8 veces AB1
1,3 UF
4 UF
1,8 UF
1,3 UF
12 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) 75 UF90% 7,5 UF
ATENCIÓN DENTAL (h) Con Prestadores en Convenio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
TRASLADOS (d)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (e)
PRÓTESIS Y ORTESIS (f)
Sin Tope0,72 UF
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS
Sin Tope
Sin Tope25% de la Cobertura Genérica
18 UF 36 UF
% de Bonificación Tope de Bonificación
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de
6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de
una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica, la cual se bonificará de acuerdo a la letra c) de las presentes
notas explicativas.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Se excluyen
estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán
en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica los cuales se bonificarán de
acuerdo a la letra c) de las presentes notas explicativas.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura mínima legal que corresponda en todas las
prestaciones cubiertas en el evento.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no requieren de receta
médica para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio
de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que estable la ley, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán
un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá
atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio
oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las
prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre
no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán
mientras la referida renuncia esté vigente.
I s a p r e B a n m é d i c a
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la
Isapre.
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 1149)
Edad
(Años)
Cotizante
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Carga
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se
pagaron o debieron
pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el
último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de
una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica, la cual se bonificará de acuerdo a la letra c) de las presentes
notas explicativas.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Se excluyen
estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán
en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica los cuales se bonificarán de
acuerdo a la letra c) de las presentes notas explicativas.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura mínima legal que corresponda en todas las
prestaciones cubiertas en el evento.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no requieren de receta
médica para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio
de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que estable la ley, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán
un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá
atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio
oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las
prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre
no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán
mientras la referida renuncia esté vigente.
I s a p r e B a n m é d i c a
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la
Isapre.
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 1149)
Edad
(Años)
Cotizante
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Carga
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se
pagaron o debieron
pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el
último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días