SaludClásicoRegional CentroFlex87/2605 BCCF260587 Tipo de Plan: Plan de salud complementario modalidad prestador preferente Sin TopeSin Tope Sólo Cobertura Libre Elección Cobertura Internacional (1.12) PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (*) %Tope%Tope 25% de la Cobertura Genérica 80% Tope máx año contrato por beneficiarioTope% LIBRE ELECCIÓN Tope máx año contrato por beneficiario Bonificación Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Radioterapia Fonoaudiología Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) Tratamiento de fertilización asistida (PAD) (1.13) Consulta y Atención Integral de Nutricionista Atención Integral de Enfermería Prótesis y Órtesis (1.5) Igual a la cobertura preferente hospitalaria y en los mismos prestadores. (Solo con bonos) Quimioterapia (1.6) ATENCIONES DE URGENCIA (1.11) Consulta de Urgencia Exámenes de Laboratorio de Urgencia Imagenología de Urgencia Medicamentos y Materiales de Urgencia Derecho de Pabellón Ambulatorio de Urgencia Procedimientos de Urgencia Honorarios Médicos Quirúrgicos PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) OTRAS PRESTACIONES 70% Sin Tope 90%Sin Tope Clínica Los Carrera Interclínica Clínica RedSalud Valparaíso 80%Sin Tope Clínica Ciudad del Mar Hospital Clínico Viña del Mar Hospital Clínico FUSAT Clínica Isamédica 60% Sin Tope Clínica Bupa Reñaca (Habitación Individual Simple) (Solo con Médicos Staff) (Solo con bonos) (Solo con bonos) 5 UF Sin Tope60% 60% HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Sala Cuna Incubadora Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario Día Cama Transitorio u Observación Exámenes de Laboratorio Imagenología Derecho Pabellón Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional Medicamentos (1.4) (1.10) Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10) Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis Quimioterapia (1.6) Procedimientos Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor Traslados (5.4) AMBULATORIAS Consulta Médica ConsultaMédicadeTelemedicina enEspecialidades(1.14)** Exámenes de Laboratorio Imagenología Derecho Pabellón Ambulatorio Procedimientos 90% Sin TopeIntegramédica 80% Sin TopeHospital Clínico Viña del Mar, Clínica Los Carrera Interclínica, Clínica RedSalud Valparaíso, Clínica Isamédica 70% Sin TopeClínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico FUSAT, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Centros Médicos Red Dávila, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia 60% Sin TopeClínica Bupa Reñaca, Clínica Indisa 40% Sin TopeClínica Santa María, Centros Médicos Santa María, Hospital Cl. UC 80%Hospital Clínico Viña del Mar, Cl. Los Carrera Interclínica, Cl. RedSalud Valparaíso, Cl. Isamédica70%Cl. Ciudad del Mar, Hospital Clínico FUSAT, Cl. Dávila, Cl. Dávila Vespucio, Clínica RedSalud Santiago, Cl. RedSalud Providencia60%Cl. Bupa Reñaca, Cl. Indisa40%Cl. Santa María, Hospital Cl. UC 70%Cl. Dávila, Cl. Dávila Vespucio, Cl. RedSalud Santiago, Cl. RedSalud Providencia60%Cl. Indisa40%Cl. Santa María, Hospital Cl. UC (Solo con bonos) Clínica Dávila Clínica Dávila Vespucio 60%Sin Tope Clínica RedSalud Santiago Clínica RedSalud Providencia 50%Sin Tope Clínica Indisa 40%Sin Tope Clínica Santa María Hospital Clínico UC (Habitación Individual Simple) (Solo con Médicos Staff)(Solo con bonos) 1,4 UF5,1 UF 0,6 UF Sin Tope 140 UF 5,5 V.A. 20 UF 48 UF 600 UF 5,5 V.A. Sin Tope 1200 UF 5,2 UF 80% Sin Tope Sin Tope 14 UF 10 UF 24 UF 32 UF 4,3 UF 10,6 UF 4,3 UF 1,8 UF 4 UF 14 UF 15 V.A. 0,6 UF 1,4 UF 90% Sin TopeIntegramédica 70% Sin TopeClínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Centros Médicos Red Dávila, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia 60% Sin TopeClínica Indisa 40% Sin TopeClínica Santa María, Centros Médicos Santa María, Hospital Cl. UC 80%14 UF 5 UF0,5 UF 60% Sin Tope Sin Tope 140 UF 2,8 UF 2,8 UF 1,3 UF 1,3 UF 1,3 UF 1,3 UF 1,3 UF 1,3 UF 7,5 UF 4,2 UF 1,8 UF 1,8 UF 1,8 UF 1,8 UF 1,8 UF 1,8 UF 4,2 UF 7,5 UF 1 UF 210 UF 1 UF 18 UF 40% Sin TopeCl. Los Carrera Interclínica, Cl. RedSalud Valparaíso, Cl. Ciudad del Mar, Hospital Cl.ViñadelMar,HospitalCl.FUSAT,Cl.Isamédica,Cl.BupaReñaca,Cl.Dávila,Cl. DávilaVespucio,Cl.RedSaludSantiago,Cl.RedSaludProvidencia, Cl.Indisa,Cl.Santa María, Hospital Cl. UC (Solo con bonos) (Solo con bonos) 5 V.A. Sin Tope 1,1 UF Sin Tope 0,5 UF 5 V.A. 0,3 UF 5 V.A. Sin Tope Integramédica, Hospital Cl. Viña del Mar, Cl. Los Carrera Interclínica, Cl. RedSalud Valparaíso, Hospital Cl. FUSAT, Cl. Isamédica, Cl. Ciudad del Mar, Cl. Bupa Reñaca, Cl. Dávila, Cl. Dávila Vespucio, Centros Médicos Red Dávila, Cl. RedSalud Santiago, Cl. RedSalud Providencia, Cl. Indisa, Cl. Santa María, Centros Médicos Santa María, Hospital Cl. UC La cobertura Internacional opera por reembolso de acuerdo a las coberturas de libre elección de este plan, con un tope único y total en medicamentos y materiales clínicos hospitalarios de 100 UF anuales. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila. Cl. Los Carrera Interclínica, Cl. RedSalud Valparaíso, Cl. Ciudad del Mar, Hospital Cl. Viña del Mar, Hospital Cl. FUSAT, Cl. Isamédica, Cl. Bupa Reñaca, Cl. Dávila, Cl. Dávila Vespucio, Cl. RedSalud Santiago, Cl. RedSalud Providencia, Cl. Indisa, Cl. Santa María, Hospital Cl. UC
Precio BaseUF Modalidad del Arancel$ Cotización Legal% PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Nombre: Rut: Fecha: Firma representante IsapreFirmadeAfiliado Huella dactilar Afiliado Nombre: Rut: Fecha: Notas Explicativas del Plan de Salud: Tabla de Factores de Precio (Código 1156) Tipo de Beneficiario Tramos de EdadCotizantesCargas 0,60,6Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. 0,90,7 10,7 1,30,9 1,41 21,4 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 35 años 35 a menos de 45 años 45 a menos de 55 años 55 a menos de 65 años 65 y más2,42,2Identificación Única del ArancelB1 Tope General Anual por Beneficiario5.000UFLasprestaciones hospitalariasson aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias: La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre. Lascirugíasambulatoriasasociadasauncódigodepabellón5osuperiortendránbonificacióncomocoberturahospitalaria. La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud. 1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. 1.COBERTURAS 1.3) La oferta preferente hospitalariacomprende sólo las prestaciones que indica el arancelB1. Laconsultamédica:consideralaconsultamédicageneral,deespecialidadesylasconsultaspsiquiátricasypsicológicas La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. En caso deurgencia hospitalariacon o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado. 1.1)
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