BCRA4
CORDILLERA AUSTRAL 4/07
Puntuación del plan 6,1
Plan no comercializable
Cobertura Internacional (m)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (n)
BCRA4/07
calle número comuna ciudad
Clínica Santa María
Clínica Indisa
BANINFORMA
600 600 3600
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)
Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio,
Imagenología y Procedimientos de
Urgencia
PRESTADORES
DERIVADOS (j)
Montos
Máximos
Usuarios /Año
(k)
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
90% Sin Tope (i)
Clínica Santa María
(Sólo con médicos staff)
y con Convenio
I s a p r e B a n m é d i c a
www.banmedica.cl
FUNº
CONTRATO DE SALUD
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre
Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando
Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y
por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
Con Prestadores en Convenio
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGIAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiátrica (d)
OTRAS PRESTACIONES:
Traslados (f)
Marcos y Cristales Ópticos (g)
Prótesis y Ortesis
Atención Dental (h)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Y URGENCIAS (b)
Drogas Antineoplásicas para el
tratamiento del Cáncer (e)
Montos
Máximos
Usuarios /Año
(k)
20 UF
SIN TOPE
6,5 UF
6,5 UF
11 UF
3,5 UF
2 UF
4,40 veces AB1
3,50 veces AB1
4,80 veces AB1
8,00 veces AB1
4,40 veces AB1
4,40 veces AB1
4,40 veces AB1
2 UF
19,0 veces AB1
SIN TOPE
SIN TOPE
45 UF
2,4 UF
SIN TOPE
1,8 veces AB1
1,8 UF
1,8 veces AB1
2 UF
2,7 UF
12 UF
90 UF
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
% Tope
Bonificación
% Tope
Bonificación PRESTADORES
DERIVADOS (j)
90%
70%
70%
90%
Clínica Indisa90% Sin Tope
% Tope
CORDILLERA AUSTRAL 4
PRESTACIONES
GRUPAL
Tipo de Plan:
INDIVIDUAL X
70%
% Bonificación Tope Bonificación
CLINICA SANTA MARIA
Sin Tope Clínica Indisa
Isapre
BCRA4 -
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
90% Sin Tope (i)
Clínica Alemana
Santiago
(HMQ sólo con médicos
AMCA Clínica Alemana)
y con Convenio
Clínica Alemana Stgo.
(Sólo médicos AMCA)
23 %
Clínica Santa María
El Portal Centro Clínico
70% Sin Tope (i)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (n)
BCRA4/07
calle número comuna ciudad
Clínica Santa María
Clínica Indisa
BANINFORMA
600 600 3600
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)
Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio,
Imagenología y Procedimientos de
Urgencia
PRESTADORES
DERIVADOS (j)
Montos
Máximos
Usuarios /Año
(k)
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
90% Sin Tope (i)
Clínica Santa María
(Sólo con médicos staff)
y con Convenio
I s a p r e B a n m é d i c a
www.banmedica.cl
FUNº
CONTRATO DE SALUD
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre
Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando
Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y
por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
Con Prestadores en Convenio
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGIAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiátrica (d)
OTRAS PRESTACIONES:
Traslados (f)
Marcos y Cristales Ópticos (g)
Prótesis y Ortesis
Atención Dental (h)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Y URGENCIAS (b)
Drogas Antineoplásicas para el
tratamiento del Cáncer (e)
Montos
Máximos
Usuarios /Año
(k)
20 UF
SIN TOPE
6,5 UF
6,5 UF
11 UF
3,5 UF
2 UF
4,40 veces AB1
3,50 veces AB1
4,80 veces AB1
8,00 veces AB1
4,40 veces AB1
4,40 veces AB1
4,40 veces AB1
2 UF
19,0 veces AB1
SIN TOPE
SIN TOPE
45 UF
2,4 UF
SIN TOPE
1,8 veces AB1
1,8 UF
1,8 veces AB1
2 UF
2,7 UF
12 UF
90 UF
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
% Tope
Bonificación
% Tope
Bonificación PRESTADORES
DERIVADOS (j)
90%
70%
70%
90%
Clínica Indisa90% Sin Tope
% Tope
CORDILLERA AUSTRAL 4
PRESTACIONES
GRUPAL
Tipo de Plan:
INDIVIDUAL X
70%
% Bonificación Tope Bonificación
CLINICA SANTA MARIA
Sin Tope Clínica Indisa
Isapre
BCRA4 -
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
90% Sin Tope (i)
Clínica Alemana
Santiago
(HMQ sólo con médicos
AMCA Clínica Alemana)
y con Convenio
Clínica Alemana Stgo.
(Sólo médicos AMCA)
23 %
Clínica Santa María
El Portal Centro Clínico
70% Sin Tope (i)
I s a p r e B a n m é d i c a
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
BCRA4/07
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que la persona no
pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas prestaciones se bonificarán como
Cirugías Ambulatorias. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, en el caso
de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna oferta preferente,
en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo Vital o Secuela Funcional Grave
y se haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente, corresponderá al médico tratante, determinar
el momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta
preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador, desde el momento del traslado, si por el contrario, optan por la
mantención en el establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente, no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías Ambulatorias (Código de
Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Excluye las Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica,
los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre que las
prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con
la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Alemana de Santiago, serán sin tope, sólo con
médicos AMCA (Asociación Médica Clínica Alemana de Santiago), en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre
elección del plan de salud, para ese ítem. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Santa María y El Portal Centro Clínico, serán sin tope,
cuando corresponda, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre
elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta
preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por
la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en el plan de salud, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimiento y derecho de pabellón
que requiera y se le administre al beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia
ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sòlo en el prestador preferente indicado
en el plan de salud, o en el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones
contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un
tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse
a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente
de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones
médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará
obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán mientras
la referida renuncia esté vigente.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
n)
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la UF
el último día del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Notas Explicativas al Plan de Salud
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
BCRA4/07
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que la persona no
pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas prestaciones se bonificarán como
Cirugías Ambulatorias. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, en el caso
de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna oferta preferente,
en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo Vital o Secuela Funcional Grave
y se haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente, corresponderá al médico tratante, determinar
el momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta
preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador, desde el momento del traslado, si por el contrario, optan por la
mantención en el establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente, no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías Ambulatorias (Código de
Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Excluye las Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica,
los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre que las
prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con
la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Alemana de Santiago, serán sin tope, sólo con
médicos AMCA (Asociación Médica Clínica Alemana de Santiago), en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre
elección del plan de salud, para ese ítem. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Santa María y El Portal Centro Clínico, serán sin tope,
cuando corresponda, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre
elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta
preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por
la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en el plan de salud, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimiento y derecho de pabellón
que requiera y se le administre al beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia
ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sòlo en el prestador preferente indicado
en el plan de salud, o en el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones
contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un
tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse
a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente
de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones
médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará
obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán mientras
la referida renuncia esté vigente.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
n)
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la UF
el último día del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Notas Explicativas al Plan de Salud
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)