PreferenteCódigo BDAVI1
CLINICA DAVILA 1
- Puntuación del plan
- 2,1
Plan no comercializable.
Desde
$83.987/mes
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PRESTACIONES
Isapre
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (l)
% Tope
FUNº
36 UF
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
% Bonificación Tope Bonificación
Hospital Clínico
Universidad de Chile
CLINCA DÁVILAPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (i)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (l)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope60%
CLÍNICA DÁVILA 1
BDAVI1
-
(Sólo con Médicos Staff y
En Convenio)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
MÁXIMO COPAGO
POR EVENTO ( j ) (k)
45 UF
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Modalidad Institucional
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
0,90 veces AB1
0,45 UF
0,90 veces AB1
0,9 UF
0,45 UF
12 UF
70%
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e) 4,5 UF 45 UF90%
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
5 UF
1,8 UF
4 UF
8,6 UF
4 UF
2,3 veces AB1
5,4 veces AB1
2,3 veces AB1
3,7 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
0,55 UF Sin Tope
36 UF
(Sólo con Médicos Staff y
En Convenio)
60% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
70%
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0,45 UF
1,20 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,20 veces AB1
1,20 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m)
Atención Dental (n) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (o)
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (p)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sin Tope
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PRESTACIONES
Isapre
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (l)
% Tope
FUNº
36 UF
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
% Bonificación Tope Bonificación
Hospital Clínico
Universidad de Chile
CLINCA DÁVILAPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (i)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (l)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope60%
CLÍNICA DÁVILA 1
BDAVI1
-
(Sólo con Médicos Staff y
En Convenio)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
MÁXIMO COPAGO
POR EVENTO ( j ) (k)
45 UF
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Modalidad Institucional
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
0,90 veces AB1
0,45 UF
0,90 veces AB1
0,9 UF
0,45 UF
12 UF
70%
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e) 4,5 UF 45 UF90%
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
5 UF
1,8 UF
4 UF
8,6 UF
4 UF
2,3 veces AB1
5,4 veces AB1
2,3 veces AB1
3,7 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
0,55 UF Sin Tope
36 UF
(Sólo con Médicos Staff y
En Convenio)
60% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
70%
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0,45 UF
1,20 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,20 veces AB1
1,20 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m)
Atención Dental (n) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (o)
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (p)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sin Tope
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Precio Total Plan
Pesos
UF
AB1
UF
Precio Base
Unidad Arancel
Nombre Arancel
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o
tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como
cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento
hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica.
Atención de Urgencia con riesgo vital o Secuela funcional grave:
Para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los
prestadores indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u
otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud así lo permite,
a fin de que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a
Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer,
las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización
psiquiátrica.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura mínima legal que corresponda.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el
procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por un evento médico e incluye solamente al paciente. Deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos
de urgencia, y su pago autorizado por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Atención de Urgencia Ambulatoria en Prestador Preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimientos y derecho
de pabellón que requiera y se le administren al beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de
la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán la cobertura del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el
prestador preferente indicado en el plan de salud, o en el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado
de otorgar alguna de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para
prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente regirá en el prestador indicado en el plan de salud. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope sólo con médicos
staff de Clínica Dávila, en convenio con la Isapre y mediante el uso de bonos. Si los profesionales médicos no reúnen los requisitos antes indicados, los Honorarios
Médicos Quirúrgicos tendrán la bonificación y tope de la Libre Elección del plan, para este ítem. La información sobre estos profesionales en convenio con la Isapre
está disponible en agencias y call center. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Máximo Copago por Evento: la Isapre cubrirá los copagos de prestaciones cubiertas por el plan una vez acumulado un deducible de 45 UF por un mismo
evento/beneficiario, luego de aplicada a la cobertura hospitalaria la oferta preferente ( j ) del plan, para ese evento. Se entiende por evento/beneficiario, una misma
hospitalización.
Cuando se configura una insuficiencia física o técnica de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que no tiene disponibilidad o se
encuentra imposibilitado de otorgar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación
a otro prestador. La Isapre efectuará la derivación al prestador derivado indicado en el plan de salud u otro según corresponda. La solicitud de derivación podrá
realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación en el prestador derivado por la Isapre será la expresada en la oferta preferente para
la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre
Elección y por la oferta preferente. El monto máximo rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre
el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima
que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre, siempre que las
prestaciones estén contempladas en el arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales
en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación o las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada se rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados para la Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems del plan
que no registren tope de bonificación tendrán para este efecto un tope de bonificación de un 90% del Arancel de la Clínica Dávila. Para los medicamentos, materiales
y drogas antineoplásicas, el tope será de 300 UF. Para requerir esta cobertura el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones
Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago,
el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos
originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio
alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia de Excedentes de cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y
regirán mientras la referida renuncia esté vigente.
Normas de Bonificación
Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces arancel Banmédica AB1. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos
Usuario/Año se calcularán, de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este plan de salud se firma en dos ejemplares quedando uno en poder del afiliado.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
I s a p r e B a n m é d i c a
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
Notas Explicativas al Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valorque tenga la UF
el último día del mes
en que se pagaron o
debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
Cargas
Hombre Mujer
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Nº DIASPRESTACION
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Precio Total Plan
Pesos
UF
AB1
UF
Precio Base
Unidad Arancel
Nombre Arancel
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o
tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como
cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento
hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica.
Atención de Urgencia con riesgo vital o Secuela funcional grave:
Para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los
prestadores indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u
otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud así lo permite,
a fin de que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a
Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer,
las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización
psiquiátrica.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura mínima legal que corresponda.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el
procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por un evento médico e incluye solamente al paciente. Deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos
de urgencia, y su pago autorizado por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Atención de Urgencia Ambulatoria en Prestador Preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimientos y derecho
de pabellón que requiera y se le administren al beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de
la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán la cobertura del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el
prestador preferente indicado en el plan de salud, o en el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado
de otorgar alguna de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para
prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente regirá en el prestador indicado en el plan de salud. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope sólo con médicos
staff de Clínica Dávila, en convenio con la Isapre y mediante el uso de bonos. Si los profesionales médicos no reúnen los requisitos antes indicados, los Honorarios
Médicos Quirúrgicos tendrán la bonificación y tope de la Libre Elección del plan, para este ítem. La información sobre estos profesionales en convenio con la Isapre
está disponible en agencias y call center. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Máximo Copago por Evento: la Isapre cubrirá los copagos de prestaciones cubiertas por el plan una vez acumulado un deducible de 45 UF por un mismo
evento/beneficiario, luego de aplicada a la cobertura hospitalaria la oferta preferente ( j ) del plan, para ese evento. Se entiende por evento/beneficiario, una misma
hospitalización.
Cuando se configura una insuficiencia física o técnica de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que no tiene disponibilidad o se
encuentra imposibilitado de otorgar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación
a otro prestador. La Isapre efectuará la derivación al prestador derivado indicado en el plan de salud u otro según corresponda. La solicitud de derivación podrá
realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación en el prestador derivado por la Isapre será la expresada en la oferta preferente para
la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre
Elección y por la oferta preferente. El monto máximo rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre
el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima
que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre, siempre que las
prestaciones estén contempladas en el arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales
en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación o las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada se rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados para la Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems del plan
que no registren tope de bonificación tendrán para este efecto un tope de bonificación de un 90% del Arancel de la Clínica Dávila. Para los medicamentos, materiales
y drogas antineoplásicas, el tope será de 300 UF. Para requerir esta cobertura el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones
Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago,
el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos
originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio
alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia de Excedentes de cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y
regirán mientras la referida renuncia esté vigente.
Normas de Bonificación
Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces arancel Banmédica AB1. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos
Usuario/Año se calcularán, de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este plan de salud se firma en dos ejemplares quedando uno en poder del afiliado.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
I s a p r e B a n m é d i c a
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
Notas Explicativas al Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valorque tenga la UF
el último día del mes
en que se pagaron o
debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
Cargas
Hombre Mujer
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Nº DIASPRESTACION