PreferenteCódigo BNSCU04DF
SALUD CLASICO ULTRA 04/DF
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$100.922/mes
www.banmedica.cl
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % TopeSALUD CLÁSICO ULTRA 04 /DF
BNSCU04DF -
s Tope General Anual por Beneficiario UF 4.500 (m)
s Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
s Cobertura Internacional (q)
s Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189 inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
s El arancel B1 incluye cobertura en radiocirugía y Gamma Knife (t)
Línea Salud ClásicoLínea Salud Clásico
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Vespucio
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Bicentenario
(Hab. Individual
Simple)
Sin Tope 80% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Bicentenario
DÍA CAMA 5,5 UF
SALA CUNA 2,5 UF
INCUBADORA 5 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO,
INTERMEDIO O CORONARIO 10 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO
5,5 veces B1
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (d) (r) 24 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 18 UF 36 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 18 UF 36 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,6 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope 70%
Vidaintegra, Integramédica, Clínica Dávila
Clínica Vespucio, Clínica Bicentenario
Sin Tope Clínica Dávila,
Clínica Vespucio,
Vidaintegra
CONSULTA MÉDICA 0,5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO
4,5 veces B1
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS (r)
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA 4,5 UF 6,8 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 4 UF 6 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 11 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA
Y ENFERMERÍA (f) 1,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 10 UF 100 UF 80% Clínica Dávila, Clínica
Vespucio, Clínica Bicentenario Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
DE CIRUGÍA REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA 70% 0,5 UF 2,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
4,5 veces B1 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 0,8 UF 0,8 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE (k) (r) 18 UF 210 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA (l) Bonificación MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Prestador (es) Preferente (s) Tope
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
70% Clínica Dávila - Clínica Vespucio - Clínica Bicentenario Sin Tope Sin Tope Clínica Dávila, Clínica
Vespucio, Clínica
Bicentenario
EXÁMENES DE LABORATORIO,
IMAGENOLOGÍA, DERECHO PABELLÓN,
PROCEDIMIENTOS URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 0,8 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
BNSCU/04
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % TopeSALUD CLÁSICO ULTRA 04 /DF
BNSCU04DF -
s Tope General Anual por Beneficiario UF 4.500 (m)
s Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
s Cobertura Internacional (q)
s Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189 inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
s El arancel B1 incluye cobertura en radiocirugía y Gamma Knife (t)
Línea Salud ClásicoLínea Salud Clásico
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Vespucio
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Bicentenario
(Hab. Individual
Simple)
Sin Tope 80% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Bicentenario
DÍA CAMA 5,5 UF
SALA CUNA 2,5 UF
INCUBADORA 5 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO,
INTERMEDIO O CORONARIO 10 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO
5,5 veces B1
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (d) (r) 24 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 18 UF 36 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 18 UF 36 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,6 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope 70%
Vidaintegra, Integramédica, Clínica Dávila
Clínica Vespucio, Clínica Bicentenario
Sin Tope Clínica Dávila,
Clínica Vespucio,
Vidaintegra
CONSULTA MÉDICA 0,5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO
4,5 veces B1
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS (r)
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA 4,5 UF 6,8 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 4 UF 6 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 11 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA
Y ENFERMERÍA (f) 1,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 10 UF 100 UF 80% Clínica Dávila, Clínica
Vespucio, Clínica Bicentenario Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
DE CIRUGÍA REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA 70% 0,5 UF 2,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
4,5 veces B1 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 0,8 UF 0,8 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE (k) (r) 18 UF 210 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA (l) Bonificación MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Prestador (es) Preferente (s) Tope
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
70% Clínica Dávila - Clínica Vespucio - Clínica Bicentenario Sin Tope Sin Tope Clínica Dávila, Clínica
Vespucio, Clínica
Bicentenario
EXÁMENES DE LABORATORIO,
IMAGENOLOGÍA, DERECHO PABELLÓN,
PROCEDIMIENTOS URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 0,8 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
BNSCU/04
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)