Preferente
BNSLU2213A1
Salud Superior Regional Norte Ultra A1/2213
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % TopePRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope % Tope
Salud Superior Regional Norte Ultra A1/2213
BNSLU2213A1
Tipo de Plan: Individual x Grupal
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica San José de Arica
Clínica Portada
Clínica Tarapacá
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica RedSalud Elqui
Clínica RCR Atacama
60% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Antofagasta
100% Sin Tope
Habitación Doble en:
Clínica RedSalud Elqui
Clínica RCR Atacama
(Sólo con bonos)
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
60% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Hospital Clínico UC
Clínica UC
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope 100%
4 UF
Sin Tope
Sala Cuna 1,8 UF
Incubadora 4,3 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 10,6 UF
Día Cama Transitorio u Observación 4,3 UF
Exámenes de Laboratorio
5,5 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Medicamentos (1.4) (1.10) 32 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10) 24 UF 48 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 10 UF 20 UF
Quimioterapia (1.6)
100%
14 UF 14 UF 140 UF
Procedimientos 15 V.A. 5,5 V.A. Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,6 UF 0,6 UF
Traslados (5.4) 1,4 UF 5,2 UF 80% 1,4 UF 5,1 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 60% Sin Tope Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica
Portada, Clínica Antofagasta (Sólo con bonos)
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa, Centros Red UC (Sólo con bonos)
Sin Tope
80%
0,5 UF
Sin Tope
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio 60% Sin Tope Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui,
Clínica RCR Atacama, Clínica Portada, Integramédica (Sólo con bonos)
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica
Antofagasta, Centros Red UC (Sólo con bonos)
6 V.A.
Imagenología 60% Sin Tope Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica RCR Atacama, Clínica
Portada, Integramédica (Sólo con bonos)
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica Antofagasta,
Centros Red UC (Sólo con bonos)
Derecho Pabellón Ambulatorio
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa,
Centros Red UC (Sólo con bonos)
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 4,2 UF 2,8 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 4,2 UF 2,8 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
1,8 UF 1,3 UF
Atención Integral de Enfermería 1,8 UF 1,3 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 7,5 UF 7,5 UF
Quimioterapia (1.6) Igual a la cobertura preferente hospitalaria y en los mismos prestadores. 100% 14 UF 140 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia 60% Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica
Portada, Clínica Antofagasta (Sólo con bonos)
Sin Tope Sin Tope 80% Sin Tope
Exámenes de Laboratorio de Urgencia 60% Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud
Elqui, Clínica RCR Atacama, Clínica Portada(Sólo con bonos)
50% Clínica Antofagasta (Sólo con bonos) 6 V.A.
Imagenología de Urgencia 60% Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica
RCR Atacama, Clínica Portada (Sólo con bonos)
50% Clínica Antofagasta (Sólo con bonos)Medicamentos y Materiales de Urgencia 1,1 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) 40% Sin Tope Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui,
Clínica RCR Atacama, Clínica Portada, Clínica Antofagasta, Clínica Santa María,
Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Dávila, Clínica Vespucio
Sin Tope 25% de la
Cobertura Genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 40% 0,5 UF 3 UF
Consulta de Telemedicina de Psiquiatría (1.7)**
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8) Sólo Cobertura Libre Elección 80% 1,2 UF 1,2 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) La cobertura Internacional opera por reembolso de acuerdo a las coberturas de libre elección de este plan, con un tope único y total en
medicamento y materiales clínicos hospitalarios, de 300 UF anuales. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope
de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María.
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica Portada, Clínica RedSalud Elqui, Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica UC
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica Portada, Clínica RedSalud Elqui, Clínica Antofagasta
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
BNE2/22
5 UF
1 UF 5 UF
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % TopePRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope % Tope
Salud Superior Regional Norte Ultra A1/2213
BNSLU2213A1
Tipo de Plan: Individual x Grupal
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica San José de Arica
Clínica Portada
Clínica Tarapacá
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica RedSalud Elqui
Clínica RCR Atacama
60% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Antofagasta
100% Sin Tope
Habitación Doble en:
Clínica RedSalud Elqui
Clínica RCR Atacama
(Sólo con bonos)
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
60% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Hospital Clínico UC
Clínica UC
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope 100%
4 UF
Sin Tope
Sala Cuna 1,8 UF
Incubadora 4,3 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 10,6 UF
Día Cama Transitorio u Observación 4,3 UF
Exámenes de Laboratorio
5,5 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Medicamentos (1.4) (1.10) 32 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10) 24 UF 48 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 10 UF 20 UF
Quimioterapia (1.6)
100%
14 UF 14 UF 140 UF
Procedimientos 15 V.A. 5,5 V.A. Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,6 UF 0,6 UF
Traslados (5.4) 1,4 UF 5,2 UF 80% 1,4 UF 5,1 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 60% Sin Tope Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica
Portada, Clínica Antofagasta (Sólo con bonos)
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa, Centros Red UC (Sólo con bonos)
Sin Tope
80%
0,5 UF
Sin Tope
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio 60% Sin Tope Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui,
Clínica RCR Atacama, Clínica Portada, Integramédica (Sólo con bonos)
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica
Antofagasta, Centros Red UC (Sólo con bonos)
6 V.A.
Imagenología 60% Sin Tope Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica RCR Atacama, Clínica
Portada, Integramédica (Sólo con bonos)
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa, Clínica Antofagasta,
Centros Red UC (Sólo con bonos)
Derecho Pabellón Ambulatorio
50% Sin Tope Clínica Santa María, Clínica Indisa,
Centros Red UC (Sólo con bonos)
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 4,2 UF 2,8 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 4,2 UF 2,8 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF
1,8 UF 1,3 UF
Atención Integral de Enfermería 1,8 UF 1,3 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 7,5 UF 7,5 UF
Quimioterapia (1.6) Igual a la cobertura preferente hospitalaria y en los mismos prestadores. 100% 14 UF 140 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia 60% Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica
Portada, Clínica Antofagasta (Sólo con bonos)
Sin Tope Sin Tope 80% Sin Tope
Exámenes de Laboratorio de Urgencia 60% Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud
Elqui, Clínica RCR Atacama, Clínica Portada(Sólo con bonos)
50% Clínica Antofagasta (Sólo con bonos) 6 V.A.
Imagenología de Urgencia 60% Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui, Clínica
RCR Atacama, Clínica Portada (Sólo con bonos)
50% Clínica Antofagasta (Sólo con bonos)Medicamentos y Materiales de Urgencia 1,1 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) 40% Sin Tope Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica RedSalud Elqui,
Clínica RCR Atacama, Clínica Portada, Clínica Antofagasta, Clínica Santa María,
Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Dávila, Clínica Vespucio
Sin Tope 25% de la
Cobertura Genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 40% 0,5 UF 3 UF
Consulta de Telemedicina de Psiquiatría (1.7)**
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8) Sólo Cobertura Libre Elección 80% 1,2 UF 1,2 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) La cobertura Internacional opera por reembolso de acuerdo a las coberturas de libre elección de este plan, con un tope único y total en
medicamento y materiales clínicos hospitalarios, de 300 UF anuales. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope
de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María.
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica Portada, Clínica RedSalud Elqui, Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica UC
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica San José de Arica, Clínica Tarapacá, Clínica Portada, Clínica RedSalud Elqui, Clínica Antofagasta
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
BNE2/22
5 UF
1 UF 5 UF
Precio Base UF Cotización Legal %
Modalidad del Arancel $
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6 Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes
en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones
del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en
moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el
último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse
las remuneraciones del cotizante.
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:Identificación Única del Arancel B1
Tope General Anual por Beneficiario UF
BNE2/22
Notas Explicativas del Plan de Salud:
1. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las
siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización
de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen-
tario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiátricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas
explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando
bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indica-
do en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso
a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
oo festivo se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica
el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para
solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la
oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
70007
Modalidad del Arancel $
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6 Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes
en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones
del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en
moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el
último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse
las remuneraciones del cotizante.
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:Identificación Única del Arancel B1
Tope General Anual por Beneficiario UF
BNE2/22
Notas Explicativas del Plan de Salud:
1. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las
siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización
de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen-
tario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiátricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas
explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando
bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indica-
do en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso
a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
oo festivo se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica
el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para
solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la
oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
70007