Preferente
BPAG2
TOTAL PLATA PLUS 2
Puntuación del plan 2,9
Plan no comercializable
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE DE URGENCIA
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL PLATA PLUS 2
PRESTACIONES
Isapre
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
OTRAS PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
% Tope
0,45 UF
1,25 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,25 veces AB1
1,25 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
1,3 veces AB1
0,7 UF
1,3 veces AB1
7,5 UF
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
75 UF
BPAG2-
FUNº
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Modalidad Institucional
(Hab. individual)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Presbiteriana
Clínica Central
Hospital Parroquial
San Bernardo
Sin Tope
70%
70%
90%
70% Sin Tope
Integramédica, Vidaintegra, MegaSalud Regiones ( l )
(Sólo con presentación de bonos)
Integramédica,
Vidaintegra,
MegaSalud Regiones ( l )
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
90% Sin Tope (k)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 5 UF
90%
% Bonificación Tope Bonificación
70%
CLINICA DÁVILAPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
5 UF
1,8 UF
4 UF
8,6 UF
4 UF
2,3 veces AB1
5,4 veces AB1
2,3 veces AB1
3,7 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
0,55 UF
18 UF
18 UF
90%
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
5,10 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
36 UF
36 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES LABORATORIO DE URGENCIA
IMAGENOLOGÍA DE URGENCIA
PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (q)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL PLATA PLUS 2
PRESTACIONES
Isapre
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
OTRAS PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
% Tope
0,45 UF
1,25 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,25 veces AB1
1,25 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
1,3 veces AB1
0,7 UF
1,3 veces AB1
7,5 UF
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
75 UF
BPAG2-
FUNº
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Modalidad Institucional
(Hab. individual)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Presbiteriana
Clínica Central
Hospital Parroquial
San Bernardo
Sin Tope
70%
70%
90%
70% Sin Tope
Integramédica, Vidaintegra, MegaSalud Regiones ( l )
(Sólo con presentación de bonos)
Integramédica,
Vidaintegra,
MegaSalud Regiones ( l )
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
90% Sin Tope (k)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 5 UF
90%
% Bonificación Tope Bonificación
70%
CLINICA DÁVILAPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
5 UF
1,8 UF
4 UF
8,6 UF
4 UF
2,3 veces AB1
5,4 veces AB1
2,3 veces AB1
3,7 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
0,55 UF
18 UF
18 UF
90%
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
5,10 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
36 UF
36 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES LABORATORIO DE URGENCIA
IMAGENOLOGÍA DE URGENCIA
PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (q)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS