Preferente
BPRPU204A3
SALUD PREFERENTE PRIME ULTRA A3/204
Puntuación del plan 7,4
Plan no comercializable
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud.
Tipo de Plan: Individual x Grupal
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonifi cación
% Tope % TopeBNE/20
Salud Preferente Prime Ultra A3/204
BPRPU204A3
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
80% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana
Clínica Universidad de los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
Clínica Santa María
Hospital Clínico UC
70% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica las Condes
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
80% Sin Tope
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
70% Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10)
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Quimioterapia (1.6)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor
Traslados (5.4)
AMBULATORIAS
Consulta Médica
60% Sin Tope
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Hospital Clínico UC, Centros Red UC, Integramédica
50% Sin Tope
Clínica las Condes
(Sólo con bonos)
Sin Tope
70%
1,1 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
12 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 8,7 UF 5,8 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 8,7 UF 5,8 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 4,2 UF 3,7 UF
Atención Integral de Nutricionista 4,2 UF 3,7 UF
Atención Integral de Enfermería 4,2 UF 3,7 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 13,5 UF 13,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 60 UF 600 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia 60%
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los
Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Santa María, Hospital Clínico UC
50%
Clínica las Condes
(Sólo con bonos)
Sin Tope Sin Tope 70%
1,1 UF
Sin Tope
Exámenes de laboratorio e imagenología
12 V.A.
Derecho Pabellón ambulatorio
Procedimientos de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos y Materiales de Urgencia 1,6 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría,
Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de
Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa
María, Hosp Clínico UC, Clínica las Condes
Sin Tope 25% de la Cobertura Genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 40% 1,1 UF 4 UF
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%
1,6 UF 1,6 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 60 UF 60 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Cl. San Carlos de Apoquindo, Cl. Santa María
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Cl. San Carlos de Apoquindo, Cl. Santa María
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato
por beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato
por beneficiario% Tope % Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud.
Tipo de Plan: Individual x Grupal
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonifi cación
% Tope % TopeBNE/20
Salud Preferente Prime Ultra A3/204
BPRPU204A3
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
80% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana
Clínica Universidad de los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
Clínica Santa María
Hospital Clínico UC
70% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica las Condes
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
80% Sin Tope
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
70% Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10)
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Quimioterapia (1.6)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor
Traslados (5.4)
AMBULATORIAS
Consulta Médica
60% Sin Tope
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Hospital Clínico UC, Centros Red UC, Integramédica
50% Sin Tope
Clínica las Condes
(Sólo con bonos)
Sin Tope
70%
1,1 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
12 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 8,7 UF 5,8 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 8,7 UF 5,8 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 4,2 UF 3,7 UF
Atención Integral de Nutricionista 4,2 UF 3,7 UF
Atención Integral de Enfermería 4,2 UF 3,7 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 13,5 UF 13,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 60 UF 600 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia 60%
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los
Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Santa María, Hospital Clínico UC
50%
Clínica las Condes
(Sólo con bonos)
Sin Tope Sin Tope 70%
1,1 UF
Sin Tope
Exámenes de laboratorio e imagenología
12 V.A.
Derecho Pabellón ambulatorio
Procedimientos de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos y Materiales de Urgencia 1,6 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría,
Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de
Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa
María, Hosp Clínico UC, Clínica las Condes
Sin Tope 25% de la Cobertura Genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 40% 1,1 UF 4 UF
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%
1,6 UF 1,6 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 60 UF 60 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Cl. San Carlos de Apoquindo, Cl. Santa María
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Cl. San Carlos de Apoquindo, Cl. Santa María
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato
por beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato
por beneficiario% Tope % Tope
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6 Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes
en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones
del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en
moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el
último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse
las remuneraciones del cotizante.
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Notas Explicativas del Plan de Salud:BNE/20
Identificación Única del Arancel B1
Tope General Anual por Beneficiario 8.000 UF1. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las
siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización
de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen-
tario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas
explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando
bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indica-
do en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso
a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica
el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para
solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la
oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6 Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes
en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones
del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en
moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el
último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse
las remuneraciones del cotizante.
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Notas Explicativas del Plan de Salud:BNE/20
Identificación Única del Arancel B1
Tope General Anual por Beneficiario 8.000 UF1. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las
siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización
de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen-
tario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas
explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando
bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indica-
do en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso
a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica
el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para
solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la
oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.