Preferente
BPTA240378
SALUD PREFERENTE TITANIUM A 78/2403
Puntuación del plan 6,5
Plan no comercializable
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN NºPlan Lite
Salud Preferente Titanium A 78/2403. BPTA240378
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de los Andes
Clínica Meds
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Clínica Dávila - Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope
90%
9 UF
Sin Tope
3,8 UF
6,9 UF
14,8 UF
6,9 UF
10 V.A
1200 UF 72 UF
Sin Tope
44 UF 88 UF
34 UF 340 UF
30 UF 60 UF
1,08 UF Sin Tope3,4 UF
70% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes
Clínica Meds
80% Sin Tope
Clínica Santa María
Centros Médicos Santa María
90% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio,
Centros Médicos Red Dávila, Integramédica
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,9 UF 9 UF
10 V.A
Sin Tope
7,2 UF 4,8 UF
7,2 UF 4,8 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
11,5 UF 11,5 UF
Sin Tope 90% 34 UF 340 UF
Clínica Santa María
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,7 UF 2,9 UF
0,6 UF 2,3 UF
0,9 UF 3,4 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10)
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Quimioterapia (1.6)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor
Traslados (5.4)
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13)
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13)
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Atención Integral de Enfermería
Prótesis y Órtesis (1.5)
Quimioterapia (1.6)
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
Urgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
En Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Clínica Meds, Clínica Universidad de los Andes, mismos porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en
exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para medicamentos y materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia
preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes, Clínica Santa María,
Clínica Meds, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con bonos)
Sin Tope
25% de la
cobertura
genérica
Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 43 UF 43 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Integramédica
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
% Tope % Tope
2,2 UF 2,2 UF
600 UF
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN NºPlan Lite
Salud Preferente Titanium A 78/2403. BPTA240378
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de los Andes
Clínica Meds
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Clínica Dávila - Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope
90%
9 UF
Sin Tope
3,8 UF
6,9 UF
14,8 UF
6,9 UF
10 V.A
1200 UF 72 UF
Sin Tope
44 UF 88 UF
34 UF 340 UF
30 UF 60 UF
1,08 UF Sin Tope3,4 UF
70% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes
Clínica Meds
80% Sin Tope
Clínica Santa María
Centros Médicos Santa María
90% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio,
Centros Médicos Red Dávila, Integramédica
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,9 UF 9 UF
10 V.A
Sin Tope
7,2 UF 4,8 UF
7,2 UF 4,8 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
3,4 UF 2,9 UF
11,5 UF 11,5 UF
Sin Tope 90% 34 UF 340 UF
Clínica Santa María
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,7 UF 2,9 UF
0,6 UF 2,3 UF
0,9 UF 3,4 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10)
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Quimioterapia (1.6)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor
Traslados (5.4)
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13)
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13)
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Atención Integral de Enfermería
Prótesis y Órtesis (1.5)
Quimioterapia (1.6)
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
Urgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
En Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Clínica Meds, Clínica Universidad de los Andes, mismos porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en
exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para medicamentos y materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia
preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes, Clínica Santa María,
Clínica Meds, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con bonos)
Sin Tope
25% de la
cobertura
genérica
Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 43 UF 43 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Integramédica
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
% Tope % Tope
2,2 UF 2,2 UF
600 UF
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por BeneficiarioUF
B11. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el pres-
tador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos
máximos indicados en el plan complementario de salud.
Notas Explicativas del Plan de Salud:
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe-
rente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la
cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio
de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador pre-
ferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual ten-
drá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran
hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura
se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se boni-
ficarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud las cuales se
bonificarán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la bonificación de
medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiá tricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física ytécnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados
en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staffdel establecimiento,
en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonifi cará de acuerdo a los topes indicados en la
libre elección del plan de salud, para ese ítem.
11.400
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por BeneficiarioUF
B11. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el pres-
tador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos
máximos indicados en el plan complementario de salud.
Notas Explicativas del Plan de Salud:
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe-
rente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la
cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio
de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador pre-
ferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual ten-
drá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran
hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura
se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se boni-
ficarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud las cuales se
bonificarán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la bonificación de
medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiá tricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física ytécnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados
en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staffdel establecimiento,
en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonifi cará de acuerdo a los topes indicados en la
libre elección del plan de salud, para ese ítem.
11.400
1.5) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
1.6) La cobertura preferente respecto de la Quimioterapia incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmu-
noterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos
para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto
e intermedio el valor de los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Dicha cobertura se otorgará de
acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Salud complementario.
1.7) La Isapre otorgará cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva, Cirugía de Pres-
bicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean realizadas al paciente en los prestadores
preferentes señalados en el plan de salud, atención “solo con bonos”. En caso de insuficiencia física o técnica del presta-
dor para alguna de estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgará cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre
elección respecto de las prestaciones hospitalarias señaladas en el párrafo anterior, la cual corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mí-
nima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
1.8) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
1.9) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de
libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación
de programa médico.
1.10) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para
el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto
de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de
investigación y experimentación).
1.11) En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clínica Santa María, se otorgará cobertura de acuerdo al
copago fijo establecido en el plan de salud, según se trate de una Urgencia Adulto, Pediátrica o de Maternidad, y en cada
uno de esos casos se distinguirá según corresponda a una atención de urgencia simple o compleja. La Urgencia se ca-
talogará como simple o compleja de acuerdo a las prestaciones que sean realizadas al beneficiario. El copago fijo no se
extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga
relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según corresponda. Si el afiliado acude a un
prestador distinto de Clínica Santa María, la cobertura será la indicada para lasprestaciones ambulatorias, de acuerdo
al plan de salud. Se deja constancia que si el beneficiario, producto de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado
por indicación médica en el prestador preferente, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitali-
zación respectiva, de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas
en el punto 1.1 precedente. Notas Explicativas del Plan de Salud: Se considerará como compleja la atención de urgencia
ambulatoria, si al paciente se le realiza una resonancia, tac o alguna de las prestaciones incluidas en el siguiente listado:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1202004 Absceso, vaciamiento y/o drenaje de saco y/o glándula, lagrimal
1202029 Absceso orbitario, trat. Quir.
1201029 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en adultos
1201030 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en niños
1301003 Nasofaringolaringofibroscopía
1302025 Drenaje de absceso o flegmon periamigdaliano
1302002 Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo externo
1502001 Heridas de la cara complicadas: 1 o varias de más de 5 cms., y/o ubicadas en bordes de parpados, labios o
ala nasal y/o ,que comprometen músculos, conductos, vasos o nervios
1502002 Heridas de la cara simples: 1 o varias de hasta 5 cms. Que solo comprometen piel
1502021 Colgajo simple único
1602203 Resto del cuerpo hasta 3 lesiones: extirpación, reparación o biopsia, total o parcial, de lesiones benignas
cutáneas ,por excisión
1602221 Herida cortante o contusa complicada, reparación y sutura (más de 5 cm)
1602222 Herida cortante o contusa no complicada, reparación y sutura (una o múltiple hasta 5 cms. De largo total
que comprometa solo la piel)
1602225 Vaciamiento y curetaje quirúrgico de lesiones quísticas o abscesos
1602241 Curación por medico, quemadura o similar 5 a 10% superficie corporal en pabellón
1602224 Resto del cuerpo: extirpación de lesión benigna subepidérmica, incluye tumor solido, quiste epidérmico y
lipoma por lesión
1701045 Ecocardiograma bidimensional doppler color
1707034 Cuerpo extraño de bronquio, extracción por vía endoscópica (incluye la endoscopia)
1707037 Intubación traqueal (proc. Aut.)
1801001 Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopía)
1801024 Instalación endoscópica de sonda enteral
1801028 Cuerpo extraño, extracción endoscópica
1801042 Vaciamiento manual de fecaloma
1801035 Ligadura hemorroides
1803019 Hemorroides, trombectomía (proc. Aut.)
1803002 Absceso anorrectal simple, trat. Quir.
1803003 Absceso sacrocoxigeo, drenaje
1870025 Instalación sonda nasoenteral
1901021 Vac. Vesical p/punción hipogástrica o cistostomía p/punción
1902031 Cistostomía c/s extracción de cuerpo extraño c/s instalación de catéter suprapúbico
1902022 Ureterectomía, ureteroplastía, ureterorrafia, ureterolisis, transureteroanastomosis, cualquier vía o técnica.
1901022 Vac. Vesical por sonda uretral, (proc. Aut.)
2107005 Fracturas medianas (diafisis humeral, radial, cubital, diafisis femoral, tibial, peroneal, clavicular, platillos,
tibiales)
2107001 Luxaciones de articulaciones medianas (hombro, codo, rodilla, tobillo, muñeca, tarso y esternoclavicular)
2107003 Luxaciones de articulaciones menores (el resto)
2107002 Luxaciones de articulaciones mayores (columna, cadera, pelvis)
2107006 Fracturas menores (el resto)
1.6) La cobertura preferente respecto de la Quimioterapia incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmu-
noterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos
para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto
e intermedio el valor de los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Dicha cobertura se otorgará de
acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Salud complementario.
1.7) La Isapre otorgará cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva, Cirugía de Pres-
bicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean realizadas al paciente en los prestadores
preferentes señalados en el plan de salud, atención “solo con bonos”. En caso de insuficiencia física o técnica del presta-
dor para alguna de estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgará cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre
elección respecto de las prestaciones hospitalarias señaladas en el párrafo anterior, la cual corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mí-
nima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
1.8) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
1.9) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de
libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación
de programa médico.
1.10) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para
el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto
de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de
investigación y experimentación).
1.11) En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clínica Santa María, se otorgará cobertura de acuerdo al
copago fijo establecido en el plan de salud, según se trate de una Urgencia Adulto, Pediátrica o de Maternidad, y en cada
uno de esos casos se distinguirá según corresponda a una atención de urgencia simple o compleja. La Urgencia se ca-
talogará como simple o compleja de acuerdo a las prestaciones que sean realizadas al beneficiario. El copago fijo no se
extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga
relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según corresponda. Si el afiliado acude a un
prestador distinto de Clínica Santa María, la cobertura será la indicada para lasprestaciones ambulatorias, de acuerdo
al plan de salud. Se deja constancia que si el beneficiario, producto de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado
por indicación médica en el prestador preferente, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitali-
zación respectiva, de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas
en el punto 1.1 precedente. Notas Explicativas del Plan de Salud: Se considerará como compleja la atención de urgencia
ambulatoria, si al paciente se le realiza una resonancia, tac o alguna de las prestaciones incluidas en el siguiente listado:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1202004 Absceso, vaciamiento y/o drenaje de saco y/o glándula, lagrimal
1202029 Absceso orbitario, trat. Quir.
1201029 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en adultos
1201030 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en niños
1301003 Nasofaringolaringofibroscopía
1302025 Drenaje de absceso o flegmon periamigdaliano
1302002 Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo externo
1502001 Heridas de la cara complicadas: 1 o varias de más de 5 cms., y/o ubicadas en bordes de parpados, labios o
ala nasal y/o ,que comprometen músculos, conductos, vasos o nervios
1502002 Heridas de la cara simples: 1 o varias de hasta 5 cms. Que solo comprometen piel
1502021 Colgajo simple único
1602203 Resto del cuerpo hasta 3 lesiones: extirpación, reparación o biopsia, total o parcial, de lesiones benignas
cutáneas ,por excisión
1602221 Herida cortante o contusa complicada, reparación y sutura (más de 5 cm)
1602222 Herida cortante o contusa no complicada, reparación y sutura (una o múltiple hasta 5 cms. De largo total
que comprometa solo la piel)
1602225 Vaciamiento y curetaje quirúrgico de lesiones quísticas o abscesos
1602241 Curación por medico, quemadura o similar 5 a 10% superficie corporal en pabellón
1602224 Resto del cuerpo: extirpación de lesión benigna subepidérmica, incluye tumor solido, quiste epidérmico y
lipoma por lesión
1701045 Ecocardiograma bidimensional doppler color
1707034 Cuerpo extraño de bronquio, extracción por vía endoscópica (incluye la endoscopia)
1707037 Intubación traqueal (proc. Aut.)
1801001 Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopía)
1801024 Instalación endoscópica de sonda enteral
1801028 Cuerpo extraño, extracción endoscópica
1801042 Vaciamiento manual de fecaloma
1801035 Ligadura hemorroides
1803019 Hemorroides, trombectomía (proc. Aut.)
1803002 Absceso anorrectal simple, trat. Quir.
1803003 Absceso sacrocoxigeo, drenaje
1870025 Instalación sonda nasoenteral
1901021 Vac. Vesical p/punción hipogástrica o cistostomía p/punción
1902031 Cistostomía c/s extracción de cuerpo extraño c/s instalación de catéter suprapúbico
1902022 Ureterectomía, ureteroplastía, ureterorrafia, ureterolisis, transureteroanastomosis, cualquier vía o técnica.
1901022 Vac. Vesical por sonda uretral, (proc. Aut.)
2107005 Fracturas medianas (diafisis humeral, radial, cubital, diafisis femoral, tibial, peroneal, clavicular, platillos,
tibiales)
2107001 Luxaciones de articulaciones medianas (hombro, codo, rodilla, tobillo, muñeca, tarso y esternoclavicular)
2107003 Luxaciones de articulaciones menores (el resto)
2107002 Luxaciones de articulaciones mayores (columna, cadera, pelvis)
2107006 Fracturas menores (el resto)